腹痛1

nullnull腹 痛 null一、概说 （一）定义： （二）历代医家对疾病的认识： （三）与现代医学的关系： null二、病因病机 　　1．外感时邪 　　2．饮食不节 　　3．情志失调 　　4．阳气素虚 　　　　null 病因：外感寒热，内伤饮食、情志，以及虫积、跌仆等原因 病机：“不通则痛”， 实痛——脏腑气机不利，运行不畅，经脉阻滞； 虚痛——气血不足，阳气虚弱，经脉失于温养，气血运行无力。 病性：寒、热、虚、实为辩证纲领 　　 　null三、诊断 1.病史：起病多缓慢，其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。 　 2.症状和体征：凡是以胃烷以下，耻毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 3.理化检查：腹部Ⅹ光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。 4.其他：排除外科、妇科腹痛，及其他内科病证中出现的腹痛症状。null四、鉴别诊断 1．与胃痛鉴别 2．与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别 3．与外科、妇科疾病中腹痛症状鉴别 null五、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治 null　六、转归预后 　体质好，病程短，正气尚足者预后良好； 　体质较差，病程较长，正气不足者预后较差； 　身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。 　著腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危重。 null　七、预防及护理措施 　寒胜者——要注意保温， 　虚痛者——宜进食易消化食物， 　热痛者——忌食肥甘厚味、醇酒辛辣， 　食积者——注意节制饮食， 　气滞者——要保持心情舒畅。 null　八、结 语 　多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病。 　病机：脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养， 以不通则痛为本。 辨证纲领：寒 热 虚 实　 病位：腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分， 　 涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等， 　辨证时应全面考虑病位、病机、脏腑、病因、经络等。 　治则：总以“通”立法，并应根据寒热之轻重，虚实之多少，气血之浅深而辨证论治。null 病例： 邓某，男性，53岁。 因左少腹剧烈疼痛，曾到西医院就诊，诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，逐来中医院就诊。患者面色苍白，表情痛苦，畏寒，纳呆，大便溏泻，小便清长。扪之腹软，无包块及索条物，苔白薄，舌质淡嫩，脉沉弱。 要求：病名、证型、辩证分析、治疗原则、代表方剂、相关检查。nullnullnull（一）定义： 　　腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。 　　 本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内， 　　 痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。 null（二）历代医家对疾病的认识： 　1.病因病机 《内经》中已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛， “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。并提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胱等脏腑有关。 《诸病源候论·腹痛病诸侯》对腹痛病机论述较详，认为腹痛是由于“正气与邪气变争相击故痛”。 　张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，并在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。 2.辩证治疗 《金匮要略》对腹痛的辨证治疗有了进一步的认识，并根据不同病因拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗。 null　（三）与现代医学的关系： 　　急慢性胰腺炎、 胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、 结核化腹膜炎、过敏性紫癜（腹型）、 肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、 输尿管结石等 以腹痛为主要表现，并排除外科、妇科疾病者，可参考本节辨证论治。nullnull　1.外感时邪　 伤于风寒 伤于暑热／寒邪不解／湿热壅滞 寒凝气滞 经脉受阻 传导失职，腑气不通 不通则痛 腹痛null2.饮食不节 暴饮暴食， 恣食肥甘、厚腻辛辣， 饮食不洁，或过食生冷， 误食馊腐， 伤及脾胃， 酿生湿热， 寒湿内停 饮食内停； 蕴蓄肠胃； 损伤脾胃，阻遏脾阳， 脾失健运，气机失调， 腑气通降不利 腹痛null3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 气滞日久 腹部手术 或肝郁克脾 跌仆损伤 肝失条达 肝脾不和 血络受损 气机不利， 气机不畅，气滞 气滞血瘀 腑气通降不顺 腹中瘀血 腹痛 null4.阳气素虚 素体脾阳不振　　 久病肾阳不足 过服寒凉之品 损伤脾阳 肾失温煦 寒湿内停 脏腑虚寒 脾阳衰惫，气血不足 腹痛日久 不能温养脏腑 迁延不愈 腹痛 nullnull1.胃病 相关性：腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，需鉴别。　　如两症同时出现时，须辨明主症与兼次症。 不同点：胃痛部位在心下胃脘之处， 伴有恶心、暖气等胃病见症， 　　　　腹痛部位在胃脘以下， 伴有便秘、泄泻等肠病症状， null2.与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别 　　$$许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状， 如：痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血； 　　　　　　 霍乱之腹痛，伴有吐泻交作； 　　　　　　　积聚之腹痛，以腹中包块为特征； 　　　　　　　鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点； 　　$$腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。 　　$$当然有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。 null3.与外科、妇科腹痛相鉴别 nullnull（一）辨证要点 1.辨腹痛性质 一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。 null2.辨腹痛部位 大腹疼痛——脾胃； 大小肠受病脐腹疼痛——虫积； 胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病； 腹疼痛——膀胱病变。 null　（二）治疗原则 　　以通为顺，以降为和。 　　治疗腹痛以“通”为法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒 热 虚 实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。 　　用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛应以温中补虚，益气养血为主。 　　另外，“久病入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血制剂，尤为必要。　null（三）分证论治 　　　1．寒邪内阻 　　　2．湿热壅滞 　　　3．中脏虚寒 　　　4．饮食停滞 　　　5．气机郁滞 　　　6．淤血中阻nullnull1.寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温病减，避寒尤甚。 兼次症：恶寒身蜷，手足不温，日淡不渴，小便清长， 大便尚调。 舌象：苔白腻。 脉象：沉紧。null治法：温里散寒，理气止痛。 方药：良附丸合正气天香散。 　高良姜、干姜、紫苏——温中散寒， 　乌药、香附、陈皮——理气止庸。 加减：若腹中雷鸣切病，胸胁逆满，呕吐，寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆； 　　　若腹中冷瘸，身体疼痛，内外皆寒音，用乌头桂枝汤温里散寒；　　　 若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒； 　　　若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。另外还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。 　　　若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。null2.湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。 舌象：苔黄燥或黄腻。 脉象：滑数。null治法：通腑泄热。 方药：大承气汤。 　大黄——苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝——咸寒润燥，软坚破结； 厚朴、枳实——破气导滞，消痞除满。 加减：若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏； 　　　若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤； 　　　若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。 　　　另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。null3.中脏虚寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻， 神疲乏力，　气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳， 面色无华，大便溏薄。 舌象：舌质淡，苔薄白。 脉象：沉细。 null治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤。 　　　桂枝、饴糖、生姜、大枣——温中补虚， 　　　芍药、甘草——缓急止痛。 加减：可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力， 　　　加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。 　　　若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒； 　　　若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤； 　　　若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤； 　　　若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。 　　　还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。null4.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，暖腐吞酸。 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。 舌象：苔厚腻。 脉象：滑。null治法：消食导滞。 方药：枳实导滞丸。 　大黄、枳实、神曲——消食导滞， 　黄芩、黄连、泽泻——清热化湿， 　白术、茯苓——健脾和胃。 加减：可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。 　　　若食滞较轻，脘腹满闷者，可用保和丸消食导滞。 null5.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁。 兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。 舌象：苔薄白。 脉象：弦。null治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 　　　柴胡、枳壳、香附、陈皮——疏肝理气， 　　　芍药、甘草——缓急止痛，川芎——行气活血。 加减：若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金； 　　　若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子； 　　　若腹痛肠呜，气滞腹泻者，可用痛泻要方； 　　　若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台鸟药散。null6.瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。 兼次症∶甚则腹有包块，经久不愈。 舌象：舌质紫暗。 脉象：细涩。 null治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤。 当归、川芎、赤芍——养血活血， 蒲黄、五灵脂、没药、延胡索——化瘀止痛， 小茴香、肉桂、干姜——温经止痛。 加减：若腹部术后作痛，可加泽兰、红花 　　　若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行， 或吞服三七粉、云南白药； 　　　若下焦蓄血·大便色黑，可用桃核承气汤 若胁下积块，若疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。 null