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冠心病规范化治疗中示两种支架策略的手术成功率都很高并且无显著差异,但是单支架策略的操作时间和曝光时间更少、对比剂用量更小;此外两种策略6个月、14个月和36个月的MACE发生率都很低并且没有明显差异;术后8个月的QCA和IVUS结果亦没有明显差异。 CACTUS试验比较了Crush技术和必要时T支架技术。主要终点为术后6个月支架内再狭窄发生率,在Crush组(主支4.6%、边支13.2%)和必要时T支架组(主支6.7%、边支14.7%)无明显差异(P=NS),两组MACE发生率相似(Crush组15.8%、必要时T支架组15%,P=...

冠心病规范化治疗中
示两种支架策略的手术成功率都很高并且无显著差异,但是单支架策略的操作时间和曝光时间更少、对比剂用量更小;此外两种策略6个月、14个月和36个月的MACE发生率都很低并且没有明显差异;术后8个月的QCA和IVUS结果亦没有明显差异。 CACTUS试验比较了Crush技术和必要时T支架技术。主要终点为术后6个月支架内再狭窄发生率,在Crush组(主支4.6%、边支13.2%)和必要时T支架组(主支6.7%、边支14.7%)无明显差异(P=NS),两组MACE发生率相似(Crush组15.8%、必要时T支架组15%,P=NS)。 总结以上试验,对于大多数分叉病变应采用必要时边支支架技术。其优点在于:(1)可以将治疗方案标准化;(2)较少在手术过程中遇到意外情况;(3)超过80%的病例可以使用一个支架;(4)容易进行最终对吻扩张;(5)有效性和安全性良好。因此,相比于其他复杂的介入治疗策略,采用必要性支架术处理冠状动脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点,因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变,目前主张首选必要性支架术治疗,但是对于边支血管直径较粗的真性分叉病变,往往还需要选用两枚支架的复杂治疗策略(如CNsh技术、SKS技术、Cullote技术、改良T技术等)来处理病变。 单支架术最具有代表性的术式是ProvsionalT技术,该术式简单,在金属棵支架时代就得到了广泛应用。药物洗脱支架时代的研究显示,此术式仍有较低TLR事件(3.8%)、主支和边支的再狭窄率。此术式应用的一个要点为球囊扩张边支后,一定要行最终球囊对吻扩张操作。 进入药物洗脱支架时代后,既往的术式有一些被淘汰,一些又焕发新生,同时也涌现出一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老的术式”,由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点,因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好地弥补丁T技术的缺陷,边支开口覆盖完全,适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重,且操作较为繁琐,金属裸支架时代6个月TLR事件发生率高达24%,因此该术式应用较少。应用药物洗脱支架后,Culotte术式的结果得到极大改善,MACE事件发生率为5.3%、TLR发生率为15.4%。不仅如此,Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较起来也毫不逊色。Nordic bifurcation H研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠状动脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术相比,研究显示在术后8个月造影显示的节段内狭窄方面Culotte技术占优,支架再狭窄方面此优势仍然存在,且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术(9.8%v5.3.8%,P=0.04)。SKS双支架术式目前也得到广泛应用,其操作简便,手术成功率高,疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属崎是支架血栓形成的隐患,对此还需要进一步长期研究。 Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明的,该术式通过边支支架突入主支内3—5mm以达到充分覆盖边支开口的目的。该术式及其衍生术式,如Balloon Crush、DK Crush、m加Crush技术正被越来越多地应用于临床,疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖,因此导丝或球囊通过困难,存在最终对吻球囊扩张失败的可能,导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大地提高了最终对吻球囊扩张的成功率。Mini Crush技术功支支架口需突入主支内1—2mm,这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠,降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。 除此以外TAP技术(T stenting and small protrusiontechnique)作为——种改良的T支架术,其操作方法类似于Reverse Crush支架术,这两种术式的关键区别在于边文支架的定位不同,其中TAP技术要求边支支架刚好覆盖边支开口的近侧缘,而ReVerse CNsh技术则要求边支支架突人主支内3—5mm;另外,TAP技术操作相对简单,在边文支架释放后,只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张,因此相比于Crush技术省去了再次送入边支导丝的操作,而且能够明显地提高球囊对吻扩张的成功率。从术后效果来讲,TAP技术也具有一定的优势:我们知道T支架术的主要缺陷在于不能完全避免边支开口部的“区域丢失”现象;而Crush、Culotte等技术虽然能够确保边支开口部的完全覆盖,但无法避免分叉病变局部多层支架重叠的问题,而这一因素无疑会增加术后发生支架再狭窄和支架内血栓的发生风险,而TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基础上能够避免多层支架局部重叠的问题,因此理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果。目前一些小样本研究结果也初步证实了其疗效。 在处理分叉病变时,必须选择正确的指引导管型号,在需要行双支架术时,导管的口径应足够大以满足双球囊和双支架的置人。目前尚无证据表明分叉病变中置入2个DES可提供更多的益处,DES时代分叉病变的介入治疗技术仍可能是“越简单越好”。然而当必须置人2个DES时,则要确保完全覆盖分支血管开口处的病变,并进行最终球囊对吻技术。 第四节 多支血管病变的治疗策略 自经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)问世以来,多支血管病变的血管重建策略就一直存在争议。裸金属支架(BMS)时代的多数研究显示,PCI的再狭窄率和再次血管重建率较高,而CABG的完全血管重建率较高,再次血管重建率较低,对部分患者CABG还可改善远期预后,因此CABG一直是多支血管病变较为理想的治疗策略。 近年来,随着新型抗血小板药物与药物洗脱支架(DES)的广泛应用,PCI术后心肌梗死、再狭窄和再次血管重建率等已明显降低,显著改善了P飘治疗多支血管病变的临床效果,目前在多支血管病变患者中,PCI的应用日渐增多。然而,由于多支血管病变患者往往合并高龄、心肾功能不全以及糖尿病等高危因素,其冠状动脉常表现为钙化、迂曲、弥漫和分叉等复杂病变,因而其血管重建方式的选择应综合考虑临床与病变等多种因素。 一、多支血管病变DI阳与cJLBG的比较 ARTS H试验将置人雷帕霉素洗脱支架(SES)的多支病变患者与ARTS I试验中置人BMS或接受CABG的患者进行非随机对比,旨在比较多文血管病变患者应用SES介入与CABG的效果。结果发现,SES组1年主要不良心脑血管事件发生率与CABG相当,而SES组1年死亡、脑血管意外与心肌梗死的发生率低于CABG组,仅再次血管重建的发生率增高(图2—7)。需要指出的是,由于SES组的患者未经外科医生会诊决定是否适合行CABG,ARTS H研究人选标准与ARTS I试验在人选标准方面还是有所不同的。此外,与ARTS I试验相比,ARTS H研究中SES组人选了更多的高危患者,如糖尿病、高血压、弥漫病变和ACC/AHA C型病变。因而,最终结果可能更有利于cabG组。 图2—7AR仍及研究12个月的临床结果SES组12个月时死亡、脑卒中、心肌梗死和主要心脑血管事件的发生率低于CJLE汇组,仅再次血管重建的发生率增高。知S:雷帕霉素洗脱支架;CAI瞄:冠状动脉旁路移植术;飘/A:脑卒中;M:心肌梗死;MACCE:主要不良心脑血管事件。 ERACI Ⅲ研究入选了225例多支血管病变而置入DEs的患者,1年结果显示,DEs组死亡和MACCE发生率明显低于CABG组,而再次血管重建和脑卒中的发生率两组间没有明显差异。3年结果显示,两组MACCE发生率没有明显差异(22.7%u5.22.7%,尸=1.0),死亡和MI复合终点事件的发生率也没有明显差异(10.7%v5.15.1%,尸=o.07)。尽管ARTS H和ERACI皿均为非随机研究,但还是为临床提供了有益的资料,至少说明DES可安全有效地用于多支血管病变的血管重建。 最近,又有多项注册研究比较了DES与CAl3G的效果,由于均为回顾性研究,在人选病例和研究 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 上均存在一定缺陷,因而其结果也不尽一致。Yang等比较了2003—2005年在Samsung医疗中心接受DES治疗(22=441)和C朋G治疗(72=390)的多文血管病变患者的临床疗效。12个月时的结果显示,DES组与CABG组之间的死亡率无显著性差异(2.1%05.3.2%,尸=0.17)。包括死亡、脑血管事件和MI的复合终点事件发生率在DES组与CABG组之间也没有明显差异(2.8%u5. 3.9%,尸=O.18);但是DES组MACCE发生率显著高于CABG组(13.0%g5.4.2%,尸<O.o01),主要是由于DES组MI和再次血管重建发生率明显增高。结果表明,对于多文血管病变,DES与CABG间在死亡和脑巾管事件方面无显著性差异,但在MACCE发生率方面C朋G优于DES。 Park等比较了接受DES治疗(92=1547)和CABG治疗(72=1495)的3042名多支血管病变患者的长期死亡率。结果显示,CABG组3年时未校正死亡率显著高于DES组(7.o%05.4.4%,P=O.01);但是在校正基线危险因素后,C朋G组与D辽S组死亡风险没有显著差异(HR 0.85,95%CI O.56—1.30,尸=0.45);亚组分析发现CABG与DES在糖尿病、非糖尿病和心功能不全患者中的效果也没有明显差异,而DES在二支血管病变的亚组中较CABG明显降低了患者死亡风险(HR O.23,95%CI O.01一O.78,尸=0.016)。DES组的再次血管重建率高于CAl3G组(HR 2.81,95%C12.11—3.75,P<0.001。 在5YNTAx试验中,研究者开发了一套新的病变评分系统,即SYNTAX评分。该系统采用冠状动脉树16分段法,结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征,对直径)1.5mm的血管进行评分,总分即为SYNTAx积分。结果显示,病变风险积分与PCI的结果关系密切,而C朋G的结果则不受积分影响。在积分较低(<22)的三支血管病变患者中,紫杉醇支架与C朋G的12个月的主要不良事件发生率相当(17.3%v5.15.2%,尸=O.66);而在中度积分(23—32)与较高积分(>32)的患者中,PCI组的12个月心脑血管事件发生率均显著高于CABG组(积分中度组:18.6%v‘.10.O%,尸=o.02;积分较高组:21.5%w5.8.8%,尸=0.002)。 Hannan等发表在N Engl J Med上的注册研究最受关注,是目前比较DES或CABG治疗多文血管病变的最大规模注册研究。该研究共人选了17400例患者,分别接受CABG治疗(22=7437)和DES治疗(22=9963)。18个月结果显示,与DES相比,CABG可明显降低三支血管病变患者死亡风险(HR O.80,95%CI O.65一o.97)以及死亡和心肌梗死复合终点的风险(HR O.75,95%CI O.63—0.89);对于二支血管病变患者,行CABG患者的死亡风险(HR O.71,95%CI O.57—0.89)明显降低,而校正后的生存率(96.O%v‘. 94.6%,尸=0.O03)和校正后的无MI生存率(94.5%u5. 92.5%,尸<o.o01)也明显降低;此外,C朋G组再次血管重建率明显降低。从以上结果可以看出,校正基线特征后,与DES相比,CABG可以明显降低全因死亡和MI的发生率,并且可以明显降低再次血管重建的发生率。但是该研究也有缺陷:首先,与患者预后有关的变量没有被纳入到分析中来,包括血管重建方式的选择(患者的意愿还是医生的决定)、功能状态、预期寿命、痴呆和潜在肿瘤的可能性。因而校正后的Kaplan—Meier生存曲线显示,CABG与DES在60天时死亡率均为2%,尽管CABG的60天死亡率与预期相差不大,但是DES在60天时的死亡率明显超过其预期的近期死亡率。此外,该研究显示,DES组未校正基线特征的死亡率明显低于C朋G组,再次证实根据医生建议选择置人DES是安全的。二、糖尿病多支血管病变 糖尿病患者动脉粥样硬化病变特殊,表现为范围广、程度重并伴有多系统功能异常,糖尿病患者的斑块负荷更重,有大量富含脂质核心的斑块,易于破裂。糖尿病合并冠心病患者药物治疗效果不佳,往往需要血管重建治疗。血管重建不仅可改善糖尿病患者生活质量,还可改善患者预后。 既往研究证实,与BMS相比,糖尿病患者置人DES能预防再狭窄,减少再次血管重建。但是糖尿病仍然是预测TLR的独立危险因素。部分临床注册研究显示,CA既可以改善糖尿病合并多支血管病变患者的临床预后,但目前尚无直接比较CABG与DES疗效的随机研究。ARTS H研究的糖尿病亚组分析结果发现,SES与CABG组1年的MACCE发生率相当(15.7%v5.14.6%),死亡(2.5%v5.2.1%)、脑血管事件(o%v5.5.2%)和MI(O.6%g5.2.1%)发生率也没有明显差别,但是SES组再次血管重建率却明显高于CABG组(12.6%2/‘.4.2%)。一项有关多支血管病变的大规模注册研究的糖尿病亚组分析结果显示,DES组与CABG组死亡率、死亡和MI的复合终点事件发生率均无明显差异。Briguori等和Lee等的研究结果相似,12个月时CABG组与DES组相比死亡和MI的发生率没有明显差异,但是DES组的MACCE发生率明显增加,主要是因为再次血管重建增加。综合分析上述资料可见,DES可安全有效地用于糖尿病的血管重建,但仍缺少随机临床研究结果。 Javaid等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了1680例多支病变患者行CABG与使用DES行PCI的结果(二支病变患者分别有196例行CABG和884例行PCI,三支病变患者分别有505例行CABG和95例行PCI)。结果显示,无论是二支还是三支病变患者,CABG组未校正的主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率均低于PCI组。校正后进行分组分析发现,在非糖尿病亚组,CABG与PCI的MACCE发生率相当(二支病变HRl.77,95%CI o.96—3.25,尸=0.07;三支病变HRl。70,95%CI o.77—3.61,尸=0.U)。而在糖尿病患者PCI组的MACCE发生率高于CABG组(二支病变HR3.52,95%C11.48—8.43,尸<O.o01;三支病变HR4.82,95%C12.39—9.72,尸<o.001)。该研究结果显示,即使在DES时代,糖尿病患者多文病变血管重建时仍应首选CABG。 在2008年ESC年会上公布的CARDia研究是迄今为止规模最大的一项在糖尿病及多支血管病变患者中对比CABG与PCI的随机对照临床试验。试验共人选510名患者,随机分为CABG组和PCI组。一年的初期结果显示,CAllG与PCI两组间的复合终点(死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中)没有显著差异(10.5%vj.13.O%,尸=o.39)。并且,两组间每个单项终点也无显著性差异:死亡(3.3%g5.3.2%,尸=O.83);非致死性心肌梗死(5.7%05.9.8%,尸=0.25);非致死性卒中(2.8%95.o.4%,尸=o.09)。但PCI组再次血管重建率仍高于CABG组。将179名接受药物洗脱支架(Cypher)的患者与CABG组患者相比,其复合终点(死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中)的发生率仍然没有显著差异(10.2%v5.10.1%,尸=O.98)。 CARDia试验的结果令人欣喜。在此之前,BARI试验和ARTs H试验的结果都显示,在糖尿病人群中CAl3G与PCI相比具有明显的生存优势,而经过10余年的发展,在现代抗栓治疗和DES的协同作用下,PCI终于可以和CABG在糖尿病人群中并驾齐驱。三、多支血管病变合并心功能不全 多支血管病变患者往往合并心功能不全,且病变程度更重,合并更多的高危因素和其他疾病,是血管重建的高危人群。但是研究显示,存在大面积心肌缺血的心力衰竭患者,单纯药物治疗的5年死亡率高达60%。对此类患者在积极药物治疗的同时,血管重建治疗有助于改善患者症状和心室功能,降低死亡率。尽管心功能不全患者进行血管重建时,发生围术期不良事件的风险较心功能正常的患者高,但其血管重建的绝对收益也较大。目前对于合并心功能不全如何选择血管重建策略还存在争议。 BMS时代的研究显示,C朋G与PCI相比并不存在生存方面的优势,对于患者心功能的改善也相近。对于缺血性心脏病左室功能严重受损的患者,与BMS相比,DES可降低死亡率和MACE发生率。Gioia等在19l例有严重左室功能不全(LVEF<35%)的缺血性心脏病患者中,对比了瓜S和BMS的效果。其中128例患者置人DES,63例患者置入BMS。平均随访420i271天,两组在年龄、心力衰竭病史时间、病变血管数目以及射血分数等方面无显著差异,但是DES组有更多的糖尿病患者。结果显示,DES组与BMS组相比心脏性死亡发生率(6%05.24%,尸=0.05)和MACE发生率(10%vs.41%,尸=o.003)明显降低。与BMS相比,DES可以改善严重左心功能不全患者的远期临床结果,降低死亡和MACE发生率。最近的一项临床研究比较了DES与CAl5G对心功能不全患者临床结果的影响,该研究共人选了220例严重心功能不全患者,分别行CABG治疗(”=92)和DES治疗(72=128),平均随访15土9个月。两组患者的年龄、I,VEF、糖尿病和MI病史均无明显差别,仅CAllG组患者的病变血管支数明显高于DES组。30天时的CABG的死亡率明显高于DES(5.4%u50 0.8%,尸=O.04),2年时两组的生存率没有明显差异(83%v5.83%),分析晚期死亡率增加的原因可能与再狭窄和支架内血栓有关,尤其是严重的左室功能不全是发生支架内血栓重要的危险因素。2年时两组的无MACCE生存率也没有明显差异(76%p5.79%)。由此可见,置人DES可获得与CABG相当的远期生存益处和无MACCE生存率。 就目前研究而言,与DES相比,CABG改善心功能不全患者生存的优势不明显,因而对于左室功能不全的患者,CABG与PCI均是可以选择的血管重建策略。另外,是否完全血管重建与患者临床预后密切相关,因而在选择血管重建策略时,必须充分考虑到这方面的因素。 四、多支血管病变DES与CABG的联合——Hybr5d技术 HybrN技术是指分期微创冠状动脉旁路移植术与PCI相结合治疗冠心病。通过微创冠状动脉旁路移植术(m比mallyinvasive direct CABG,MIDCAB)、胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术(video—assisted coronary artery bypass grafting,VACAB)或全内镜下机器人辅助的冠状动脉旁路移植术(robotic totally endoscopic coronary artery bypass,TECAB)完成乳内动脉(1eft internal mammary artery,UMA)与左前降支吻合,而应用PCI处理其他血管病变。1996年英国学者Angel比最早提出Hybrid技术,对6例多支血管病变的冠心病患者置入支架后,采用微创切口对左前降支病变实施非体外循环下旁路移植术(off—pump CABG,OPCAB)。HybrN可弥补MIDCAB手术范围有限和PCI远期通畅率不高的缺陷。LAD的通畅与否是影响冠心病患者预后的一个重要因素,UMA可以保持极高的远期通畅率,从而对患者有远期生存益处,因此用UMA—LAD的旁路移植血管为最佳的选择,并将其与PCI相结合在微创下完成多文血管病变的血管重建。目前已有多项研究证实其可安全有效地用于多支血管病变的血管重建。 随着医学影像学设备和介入治疗器械的发展,提出了“一站式Hybr计’手术的概念。与上述传统的“Hybr艘’式手术不同,医院应具备同时进行介入治疗和心脏外科手术的Hybrid手术室,所以无需在导管室和手术室之间多次转移患者,而在同一手术室即可完成全部操作,从而避免患者多次麻醉和转运可能带来的风险。更为重要的是,在“一站式”手术室可以即时对手术疗效进行评价,从而指导实施手术。一项多中心研究共入选了13例多支血管病变患者行一站式HybrN技术(联合MIDCAB行lIMA—LAD吻合与其他的病变血管置人DES),并与26例行OPCAB患者相比较。结果显示,两组患者在住院期间均末发生死亡;Hybrid组患者与OPCAB组相比住院时间(3.6dil.5d w5. 6.3d土2.3d,尸<O.o001)和气管插管时间明显缩短(o.5h土1.3h v5. 11.7h土9.6h,尸<o.02);尽管应用了强化的抗凝和抗血小板治疗,Hybrid组患者的失血量(581m1土402ml vs1242ml土941m1,尸<0.05)和输血量(0.33U土0.49U vs. 1.47U土l.53U,尸<o.01)也明显低于OPCAB组;6个月造影的血管通畅率也没有明显差异(80%D5.77.8%,尸=O.79)。另一项比较HybrN与OPCAB的研究与上述结果类似,并且显示HybrN与OPCAB相比明显降低了跨心脏的凝血标志物阶差,减轻了炎症反应和心脏损伤,12个月时靶血管通畅率也有明显改善(97%w5.85%)。“一站式Hybridp,手术临床效果较好,并且不增加出血的风险,是多支血管病变患者的一项可行的治疗方式。“一站式Hybr胜’手术目前仍处于起步阶段,还存在很多不完善的地方。但正如非体外循环技术一样,一开始许多人对其持怀疑态度,而随着手术技术和固定器械的成熟,目前非体外循环下旁路移植术已被广泛认可,并成为一种常规的心脏外科术式。作为多学科融合的产物,“一站式Hybr5d,,技术治疗多支血管病变方面还需要更多经验的积累和临床实践的检验。 Hybrid技术中LIMA—LAD旁路移植血管可明显提高患者的远期生存率,从而对改善患者远期预后具有重要意义。此外,与CABG相比也具有明显的优势:手术切口更小,外观上更受欢迎;不必插管和升主动脉阻断,无需体外循环设备,避免体外循环损伤,同时减少了输血及其并发症;住院时间大为缩短,并发症减少,恢复迅速,病人较易接受手术。因而,Hybrid技术对于不适合行传统CABG的高危患者,是更合适的选择。当然,Hybrid技术也存在一定的缺陷,例如术前的强化抗凝可导致出血增加,会影响到手术视野,从而影D向UMA—LAD旁路移植血管的吻合效果;PCI围术期的抗凝不足会增加支架血栓的风险;‘仅少数心脏中心没有“一站式Hybrid”手术室,影响到该技术的推广。总而言之,Hybrid技术可安全有效地用于多支血管病变的血管重建,尤其是“一站式Hy—brid”,有望成为多支血管病变血管重建的未来发展方向之一。 五、小结 总之,DES与CABG相比是否会增加多支血管病变患者的死亡率,还存在争议,但是DES的再次血管重建率有所增高。就目前的研究结果而言,根据医生的建议置人DES是安全的,同时由于其成功率较高、并发症的发生率较低、创伤小而易于被患者接受,有希望成为替代C朋G的首选治疗方案。首先要对多支血管病变患者的临床特点和冠状动脉病变的造影特点进行详细分析,同时根据术者的技术和经验综合评估血管重建的近期风险和远期获益,为患者制订更合理的血管重建策略。此外,随着Hybrid技术的不断进步,特别是微创外科技术的发展,Hybrid会成为针对多文血管病变的极有前景的发展方向。相信随着正在进行的临床试验结果的公布,多支血管病变患者血管重建策略的选择会得到更充分的证据支持。第五节桥血管病变的治疗策略 冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠状动脉粥样硬化性心脏病主要的治疗手段之一,应用于临床长达四十余年。虽然动脉桥的远期通畅率较高,但是人体可用于CABG的动脉自体血管十分有限,且受到解剖学限制。因此,很多病变仍需使用静脉桥。 许多患者CAl3G术后出现心肌缺血复发,其主要原因包括不完全血管重建、末行搭桥的自身血管出现新发病变、吻合口远端自体血管病变加重以及桥血管本身病变(SVG狭窄或闭塞)等。研究显示,在CABG术后10年内,每年有5%的患者冠状动脉出现新的病变;大隐静脉桥在术后1年内可有15%一20%出现狭窄,术后1—6年,每年增加1%一2%,6年后每年增加4%。这使得越来越多的CABG术后患者需要再次血管重建。CABG术后10年内约有15%的病人需要再次血管重建,而术后12—15年这一比例则升至30%。一、桥血管病变再次血管重建策略 即使在经验丰富的医学中心,再次CABG的风险也比较高,院内死亡和非Q波心肌梗死的发生率约为初次手术的2—4倍。另外再次CABG的疗效较差,再次CABG后内乳动脉(1MA)与静脉桥的5年通畅率分别降低至88%和65%。由于部分患者靶血管较小、心功能较差、合并有其他严重疾病或没有合适的桥血管等而不适合再次行CABG。因此,桥血管病变复发后往往只能选择PCI或保守治疗。 表2—12为2005年AHA/ACC/SCAI PCI指南中有关CABG后血管重建的建议。表2—12 2005年MIA/朋C/SCAIPCI指南中有关CJLBG后血瞥置建的建议 适应证 类别 证据等级 CABG后早期(通常在30d以内)心肌缺血,只要技术上可行,应选择PCI I BCAICABG后1—3年出现心肌缺血,若左心室功能尚可且桥血管病变较局限, 选择PCI较为合理 H a B CAl3G后因自身冠状动脉病变导致的严重心绞痛(若症状不典型,应有缺血客观 n a B 证据),选择PCI较为合理CAI粥术后3年以上出现的静脉桥病变,选择PCI较为合理 H a B CABG后IMA桥通畅,而其他血管严重狭窄,若技术上可行,选择PCI较为合理 H a CABG后SVG慢性完全闭塞(CTO),不建议选择PCI m B 多处靶病变CABG后,若存在多支病变、多支SVG狭窄和左心室功能不全,除非 m B 再次CABG因严重合并症风险高过.否则不建议洗择PcI 注:PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CAI爆:冠状动脉旁路移植术;IMA:内乳动脉;SVG:大隐静二、静脉桥血管病变的介入治疗 在考虑对CABG术后患者进行介入治疗时,不仅应根据病变部位考虑介人治疗的方法,还要综合考虑病变的特征。CAl3G术后时间、病变部位和形态均可影响即刻和长期效果。CABG术后时间越长,介人治疗失败和出现并发症的危险性越大。CABG术后时间超过3年者介入治疗成功率低,并发症和迟发心脏事件增加。 (一)静脉桥血管病变的分类 静脉桥血管病变分为近端吻合口病变、体部病变及远端吻合口病变。 发生在近段和主动脉开口部的病变单纯球囊扩张成功率较低,再狭窄率较高,部分报道高达79%,旋切和旋磨治疗应用于近端和主动脉开口部病变成功率较高。研究显示,定向旋切术(DCA)和支架处理主动脉开口部病变的成功率为95%,但1年后20%一30%靶血管病变需要再次血管重建,无事件生存率仅为58%一74%。 若发生体部局限性病变,可选用PTCA或支架,成功率在90%以上,并发症发生率低于5%。而对于远端吻合口病变,PCI可以安全有效地治疗远端吻合口病变。 (二)静脉桥血管的介入治疗方法 1.PTCA 静脉桥PTCA成功率为78%一97%,院内并发症发生率为o%一12%。再狭窄是静脉桥PTCA的主要问题,术后6个月的再狭窄率高达28%一55%。预测再狭窄的因素包括近段、开口部或弥漫性病变、CABG时间超过3年、小血管和CTO等。此外,糖尿病也明显影响静脉桥PTCA患者的长期预后。 2.裸金属支架 对于静脉桥血管病变,与PTCA相比,支架置人的管腔增加更大,成功率更高,需要行急诊CAl3G者明显减少,但1个月的心脏复发事件两组间无明显差异。对于大隐静脉桥开口部病变,支架置人较比A即刻造影效果更好,靶病变需后期血管重建者减少;而且,DCA治疗者1年无心脏事件生存率为42%,支架置人者为53%。但是静脉桥BMS置入的远期效果仍不理想。 3.药物洗脱支架 DES的应用是冠心病介入治疗领域的突破性进展,它对减少自身血管的支架内再狭窄(1SR)有明显效果,但将其应用于桥血管病变的研究尚少。关于桥血管病变使用邢S的早期研究多为注册登记研究,虽然结果令人欣喜,但是研究例数少、缺乏安全性评估而且并未与BMS进行对比。近年来公布了一些关于DES与BMS治疗桥血管病变的对照研究结果。 RRISC试验为前瞻性、随机、对照、双盲研究,比较了大隐静脉桥PCI时使用雷帕霉素洗脱支架(SES)与剧LIS的效果。该研究入选75例大隐静脉桥原发病变患者,共涉及80支桥血管的96处病变,其中80%的患者使用了远端保护装置。6个月随访结果表明,SES组的晚期管腔丢失(LLL) (o.46mm v5.O.93mm,尸<O.OO05)和再狭窄率(5%v5.37%,尸<0.O005)均明显低于BMS组,MACE发生率也有降低的趋势(16%95.27%)。DELAYEDRRISC研究进一步随访至术后3年时发现,SES组38例患者中11例死亡,其中7例死于心脏疾病,1例为晚期血栓形成所致,两组间心肌梗死和TVR发生率则无显著差异。另外几项病例对照研究也支持在静脉桥病变中应用SES,其再狭窄率与不良事件发生率均较BMS低,中长期预后更好。然而,与DES用于自身冠状动脉病变相比,DES用于静脉桥病变的预后与结果仍然较差,术后1年MACE的独立预测因素包括术前桥血管内存在血栓和支架长度等。 上述研究提示,DzS亦可有效应用于静脉桥病变,但即使在邢S时代,桥血管病变仍属于介入治疗的高危人群。而且作为DES的off—label应用,远期安全性(尤其是晚期血栓形成)尚有待于进一步观察。 4.带膜支架 聚四氟乙烯(PTFE)带膜支架应用于桥血管病变的原因是其理论上可减少术中斑块碎片造成的栓塞,并可机械阻隔内膜增生,从而减少再狭窄的发生。几项较大样本的多中心随机试验对PTFE带膜支架和BMS进行了比较,结果发现,其疗效并不优于BMS,而再狭窄和靶病变血管重建(TLR)反而更多见。因此,目前并不推荐采用PTFE带膜支架处理桥血管病变。 5.其他器械和技术 冠状动脉血栓抽吸术(TEC)可在切割斑块的过程中抽吸血栓和碎片,理论上可用于富含血栓的病变以减少远端栓塞。一项多中心注册研究显示,7.4%的病变出现远端栓塞,此类病人的院内死亡率、心肌梗死发生率均明显增加。目前,TEC多用于难以使用其他器械的复杂桥血管病变。 定向旋切术(DCA)适合于管腔较大、血管较直和无钙化的静脉桥。该技术对于大隐静脉桥局限性复合病变操作成功率为85%一97%,主要并发症的发生率为o一7%。但开口部和弥漫性病变的成功率较低。再狭窄率为31%一63%。CAVEAT H研究比较了PTCA和DCA的效果,结果发现,1)(2A的成功率较高,获得的管腔较大,但其并发症的发生率也较高,大多与非Q波心肌梗死有关。6个月造影随访发现,两组再狭窄率无差异,但DCA后靶血管重建率有降低的趋势。 对于退化的大隐静脉桥体部病变和富含血栓的病变,旋磨术属于禁忌,因其易发生远端栓塞和无复流等情况,增加急性闭塞和心肌梗死的风险。有将旋磨术成功用于大隐静脉桥近端和远端吻合口病变的报道。 准分子激光血管成形术(PELCA)可成功应用于退化的大隐静脉桥,但有关其即刻效果和长期预后的报道较少。一项较大样本的注册研究包括492例患者共545处病变,其中91%辅以PTCA。结果显示,其成功率为92%,死亡率为1%,心肌梗死率为4.6%,急诊CABG率为0.6%,急性闭塞率为4%,远端栓塞率为3.3%,冠状动脉穿孔发生率为1.3%。病变长度>10mm是预测操作失败、主要并发症和再狭窄的独立因素,而病变位于开口部和直径小于3mm的患者较少发生主要并发症。PELCA的晚期心脏事件发生率较高,其中52%的患者发生再狭窄(24%为晚期血管闭塞),仅有48%的患者1年内无心脏事件发生。 对静脉桥CTO病变,有学者提出可先在桥血管内持续应用低剂量尿激酶溶栓,然后再行PCI。部分研究发现,血管内溶栓有可能提高即刻成功率,但也可能增加早期并发症(包括心肌梗死、出血和血肿等),其再狭窄率也较高。ROBUST研究人选107例患者,先给予桥血管内尿激酶溶栓(用量100 OOo一360000U/h,平均持续25.4h),然后再采用PTCA处理CTO。结果发现,其成功率为69%,死亡率为6.5%,心肌梗死率为17%,急诊CABG率为4%,再狭窄率为60%。三、内乳动脉桥的介入治疗 内乳动脉是理想的旁路移植血管。尽管长期通畅率高,但内乳动脉发生狭窄或内乳动脉吻合口以远的自身冠状动脉狭窄也会引起缺血症状。 个别研究显示,行内乳动脉PCI时使用瓜S安全有效,并有可能减少复发。Buch等的一项回顾性研究共人选30例在内乳动脉置入邢S(SES或PES)的患者,并与39例置人BMS的患者进行对比。结果显示,两组均末见迟发性血栓。两组住院率、6个月结果均相当,但DES组靶病变血管重建率有低于BMS组的趋势(3.3%v5.10.o%,尸=O.38)。四、桥血管病变介入治疗的并发症 1.远端栓塞 对CABG术后3年以上的静脉桥行介入治疗的过程中,2%一15%的患者会出现远端栓塞,即出现血流突然中断。远端栓塞的独立预测因素包括弥漫性退行性变和狭窄程度较重,但不包括血栓或溃疡。20%的患者还会出现CK—MB的升高,这与术中发生远端栓塞、一过性急性闭塞和最终TIMI血流末达到3级等因素相关。CK—MB可以作为评价是否发生远端栓塞的指标。同时CK—顺是晚期死亡率最强的独立预测因子。 2.无复流现象 无复流现象可能与斑块碎片栓塞、血栓形成和血管痉挛等多种因素有关。为预防无复流现象,建议术前3—5天除应用阿司匹林、氯毗格雷等抗血小板药物外,还需应用低分子肝素;术中选择适宜的器械(如超软导引钢丝、选用较小的球囊预扩张),操作时手法轻柔以尽量减少创伤;选择合适的支架,且支架长度应覆盖病变全程。无复流现象一般对溶栓剂、反复球囊扩张无反应,钙通道阻滞剂可能有效。大隐静脉桥病变介入治疗时5%一15%的患者会发生无复流现象,以CABG术后时间较长(>3年)和桥血管存在退行性变者多见。 3.急性闭塞 急性闭塞一般由严重的夹层引起,可以采用同一球囊长时间低压力加压扩张、置人支架或冠状动脉内旋切术的方法来解决,也可行急诊CABG术,但死亡率可高达15%。 五、远端保护装置在桥血管PCI中的应用 如上所述,大隐静脉桥退化性病变软而易碎,介入治疗时易发生远端栓塞和无复流现亨字凶险的并发症。使用远端保护装置可降低这些并发症的风险。目前最常使用的远端保护装置有远端球囊培闭系统和滤网系统两种。 1.远端球囊堵闭系统 FDA已批准的远端球囊堵闭系统包括PercuSurge Guardwire和‘rrnActiV等。Guardwire系统的早期研究着眼于抽吸物的成分,并证实静脉桥PCI过程丰产生大量碎片,富含胆固醇结晶、纤维蛋白和含脂量大的巨噬细胞等,可经该系统抽出。SAFER研究是评估远端保护装置在大隐静脉桥PCI中作用的第一项大规模、多中心、随机试验,该研究显示,Guardwire系统可使术后30天内MACE发生率降低42%。另一项研究提示,TriActiV系统用于大隐静脉桥PCI不逊于Guardwire系统和滤网系统。 远端球囊堵闭系统的优点在于无论碎片大小如何或是否可溶,均可成功阻挡并抽吸,缺点在于行PCI前将球囊通过靶病变送至远端的过程中可能导致斑块损伤产生碎片,而这空申无法提供远端保护。另外,必须使用该系统导丝作为PCI的导丝,远端球囊扩张要求堑甲李远端桥血管相对健全,球囊扩张时可能损伤该处的桥血管,而且完全堵闭桥血管还RJ造成所供应的心肌区域短暂缺血。 2.滤网系统 滤网系统包括Angioguard和风1terwire等,两者原理相同。滤网可不影响前向血流并过滤掉相当部分的血栓和碎片。FIRE研究为比较Filterwire Ex系统和Guardwire系统的一项大规模随机试验,结果发现,两者主要终点30天内MACE发生率无显著差异(9.9%g5.11.6%,尸=O.53),随访6个月后MACE发生率亦无显著差异29·3%V5.21.9%,尸=0.44)。对nlterwire系统的回收物进行分析发现,滤网不仅能捕获较大颗粒的血栓和碎片,也能捕获比其微孔小很多的碎片。 滤网系统的优点是不影响前向血流,PCI过程中也可使用造影剂。然而,与Guard—又王系统一样,也要求靶病变远端桥血管相对健全以放置滤网,而且需要在PCI之前无远罗保护时将器械通过靶病变,而此时可能产生血栓和碎片。另外,滤网系统无法捕获较小的颗粒以及可溶性物质。,, 远端保护装置能明显减少大隐静脉桥PCI的栓塞并发症,只要技术上可行,应尽可能使用。2005年acc/aha/scai pci指南建议,远端保护装置为大隐静脉桥PCI的Ⅰ类适应证(证据等级B),2005年欧洲PCI指南也将其列为I类适应证(证据等级A)。然而,由于靶病变和靶血管结构上的限制,并不是所有大隐静脉桥病变都能使用远端保护装置。 六、血小板GP卫b/皿a受体拮抗剂在桥血管PCI中的应用 研究发现,血小板GP H b/m a受体拮抗剂用于静脉桥PcI时却并没有显示出明显的益处。对EPIC、EPILOG、EPISTENT、IMPACT H和PURSUT 5项随机试验的汇‘臣分析显示,大隐静脉桥P口时应用血小板GP H b/m a受体拮抗剂的患者术后30天(16.5%D5.12.6%,尸=O.18)和术后6个月(39.4%w5.32.7%,尸=o.07)的MACE发生率均略高于安慰剂组,但无统计学意义。血小板GP H b/m a受体拮抗剂末在静脉桥PcI中显示出明显优势,可能与静脉桥病变中血栓成分负荷过大,超过了该药物抑制血栓的能力有关,必须使用机械性的手段如远端保护装置来防范。 使用远端保护装置时血小板GP H b/m a受体拮抗剂的应用也存在争议。贝RE研究的事后分析显示,使用nlterwire系统时同时应用GP n b/m a受体拮抗剂似可提高即刻成功率(尸=0.058),但不影响30天MACE发生率。但是,选择Guardwire系统的患者使用GP H b/m a受体拮抗剂有降低即刻成功率的趋势,且能显著增加30天MAcE发生率。其原因可能为使用Filterwire系统出现心脏事件的机制多为通过滤网的血栓和碎片负荷过重,GP H b/m a受体拮抗剂可减轻这一效应,而使用Guardwire系统后出现心脏事件多由于球囊贴壁不全或抽吸不完全,GP H b/m a受体拮抗剂并不能改变这些因素。因此,GP H b/m a受体拮抗剂似可用于Filterwi代系统,尤其是高危患者,但可能不宜用于Guardwire系统。 七、小结 CABG术后患者仍可能复发心肌缺血,介人检查可提供冠状动脉和桥血管病变的准确信息,为患者的进一步治疗提供帮助,而介入治疗的不断进步已使不少患者获益。对于CABG术后患者,药物治疗对于维持桥血管通畅、减少复发至关重要。应指导CABG术后患者改变不良生活习惯,积极控制冠心病危险因素,坚持抗血小板治疗,强化血脂、血压和血糖控制。第六节 慢性肾功能不全患者的血管重建治疗策略 慢性肾功能不全,又称慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD),是一种影响人类健康的重要世界性疾病。在冠心病患者中,慢性肾功能不全也是一种比较常见的合并疾病,且预后险恶。对冠心病伴慢性肾功能不全的患者进行血管重建治疗是当前心血管领域的一项重大挑战。 一、慢性肾功能不全的评价和分期 慢性肾功能不全如果早期发现,并及时给予治疗,可以明显改善预后,因此,现并准确评价慢性肾功能不全非常重要。肾小球率过滤(glomerular filtration rate,GRF是评价慢性肾功能不全最及时和准确的指标。通常在G阳降低至正常l/2的时候,血清肌酐才会高出正常上限。老年人随着年龄的增长,肌酐生成减少,因此,血清肌酐水平无法反映GFR随着年龄增长而降低的趋势。单独应用肌酐水平评价肾功能状态既不准确也不及时,更不能用于指导慢性肾功能不全患者药物的应用。 1976年,Cockcroft和Gault共同发明了Cockcroft—Gault公式,公式根据血清肌酐水平以及患者的年龄、体重估测肌酐清除率(creat加ne clearance,CrCl)。CrCl(ml/min)=[(140一年龄)×体重(kg)]/[72×血清肌酐水平(mg/d1)×O.85(女性)]。Cock—croft—Gault是目前最常用的估测GFR的公式之一,可用来估测患者的肾功能状态,并根据计算的GFR调整药物用量。1999年,肾脏病饮食调整(Modification ofDiet in RenalDisease,MDRD)研究根据对1628例患者以112‘标记的碘酞酸盐肾脏清除率为GFR参考值,得出MD50公式:eGFR[刮/(ndn·1.73m2)]=186×[血清肌酐水平(叫dK)]“.15‘×[年龄(岁)]—o.20’×0.742(女性)。与Cockcroft—Gault公式相比,MD5zD公式准确性更高,并且只要根据患者的年龄和性别就可得出GFR,而不必知道患者的身高和体重,因此更加方便。人种是影响M1D5①方程准确性的重要因素。MD肋原始方程中没有包括黄种人。然而,一项将hn)RD方程应用于我国cKD患者的研究发现,MD四公式是针对西方人群的,应用在中国人身上会存在一定的误差,当真实值较高时方程估测值低于真实值;真实值较低时方程估测值高于真实值。因此需按照我国CKD人群特点将方程中的系数进行适当修改。2006年全国估计肾小球滤过率(eGFR)课题协助组应用684例中国CKD患者的相关资料,改良了简化MDRD公式。在原MDRD公式的基础上,加入了一个种族系数,得出了更适合国人的改进的M皿D公式:eGFR[m1/(min.1.73m2)]=186×L血清肌酐水平(mg/dL)]“.15‘×[年龄(岁)]—o.20’×o.742(女性)×1.227。经过验证显示,改良的MDRD公式在中国人群中能够很好地纠正由原MDRD公式产生的偏倚,在中国人群的肾功能判断中更加精确,敏感性和可靠性均明显提高。Cockcroft—Gault公式和MDRD公式己成为目前评价肾功能的重要工具,美国国家肾脏病协会(NationalKidney Foundation,NKF)的肾脏病预后和生活质量倡议(Kidney Disease OutcomesQualityln比办ve,K/DOQl)即建议医生可以用此两个公式来估算患者的肾功能状态。 根据GFR的水平,K/DOQI指南将肾功能状态分为五期:1期(肾功能正常):eGFR>90m1/(min.1.73m’);2期(轻度慢性肾功能不全):eGFR为60一89m1/(min.1.73m’);3期(中度慢性肾功能不全):eGFR为30一59ml/(min.1.73m2);4期(重度慢性肾功能不全):eGFR为15—29ml/(min.1.73m2);5期(肾衰竭):eGFR<15m1/(min.1.73m’)。虽然GFR随着年龄的增长而逐渐下降,但老年人GFR的下降同样是不良预后,包括死亡和心血管疾病的独立危险因素,并且,老年人GFR的下降同样也要根据GFR的水平调整用药剂量,因此,肾功能分期标准适用于所有年龄的人群。由于GFR虽着年龄的增长而降低,因此慢性肾功能不全在老年人中的发病率增加。勘resh等进行的流行病学调查结果表明,在总人群中C10[G1rR<60刮/(ndn·1.73m2)]的患病率为11%,而在超过60岁的老年人中患病率为17%。 二、慢性肾功能不全冠心病患者的预后 1.冠心病伴CKD患者的预后 在终末期肾病,也即CKD 5期的患者预后极差,数据表明其每年的死亡率为20%。而心血管性死亡占终末期肾病患者死亡原因的一半以上。在CKD中,因终末期肾病接受透析的患者心源性死亡的风险最高,发生率是肾功能正常患者的10一100倍。但是,即使是在轻度肾功能不全的患者,心源性死亡的风险已经增高。在美国一项包括l00万社区人群的大型研究中,发现eGFR是死亡、心血管事件和住院的独立预测因素。Herzog等发现CKD心肌梗死患者1年和2年的死亡率分别高达61%和74%。 2.经皮冠状动脉介入术后的预后 大量研究结果表明,慢性肾功能不全患者是接受PCI治疗的一个高危人群。在所有关于血管重建治疗的研究中,已发现慢性肾功能不全患者接受PCI后具有更高的死亡率和心肌梗死发生率,更容易发生对比剂诱导的急性肾损伤导致肾衰竭,再狭窄和靶病变重建(targetlesion revascularization,TLR)的风险也更高。多个研究均表明,中重度慢性肾功能不全是P口以后不良预后的独立危险因素。研究表明,eGFR每升高10m1/(min.1.73m’),接受PCI的患者死亡率升高15%。Blackman等对2000—2004年接受PCI的6840例患者进行了调查,显示轻度慢性肾功能不全(CrCl 61—80ml/min)的发生率为21.5%,中度慢性肾功能不全(CrCl41—60ml/min)的发生率为16.2%,重度慢性肾功能不全(CrCl<40ml/min)的发生率为8.6%。随着肾功能的逐渐加重,患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)(包括全因死亡、心肌梗死或再次血运重建)以及死亡发生率均逐渐增加。多因素Logistic回归表明,中重度慢性肾功能不全是死亡和MACE的独立危险因素。轻度慢性肾功能不全患者虽然住院死亡的风险增加,但与肾功能正常患者相比并没有达到显著性差异。Best等等对1994—1999年接受PCI的5327例冠心病患者进行随访观察,发现轻度慢性肾功能不全(CrCl<70刮/血n)的患者1年死亡率为1.5%,中度慢性肾功能不全(CrCl50一69创/加n)患者1年死亡率为3.6%,重度慢性肾功能不全(CrCl 30一49ml/min)患者1年死亡率为7.8%,当CrCl<30ml/min时,1年死亡率增至18.3%。尽管慢性肾功能不全患者年龄更大,女性更多见,且更多地合并糖尿病、高血压病等其他心血管危险因素,但在校正这些危险因素后,慢性肾功能不全依然是死亡和MACE的独立预测因素。 慢性肾功能不全也是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者PCI预后不良的一个独立危险因素。Sadeghi等对2082例急性ST段抬高型心肌梗死12h内行急诊PCI的患者进行了分析,应用Cockroft—Gault公式计算患者的CrCl,发现慢性肾功能不全(CrCl<60ml/min)的患者占18%。与肾功能正常的患者相比,慢性肾功能不全的患者更多为老年、女性,并且更常合并高血压病、外周血管疾病、脑血管病以及心力衰竭。临床随访结果表明,慢性肾功能不全患者的再狭窄发生率、梗死相关血管再闭塞率、30天及1年死亡率均明显高于‘肾功能正常人群。并且,慢性肾功能不全患者出血及输血的发生率是肾功能正常患者的2倍。多因素分析也表明,CrCl每降低10m1/min即可导致死亡率的显著增加,CrCl降低是30天和1年死亡的独立预测因素。Mueller等对接受早期PCI的1400例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者(NSTE—ACS)进行随访观察,发现GFR<60ml/(min.1.73m2)的患者住院死亡率是肾功能正常患者的4倍,也是长期随访死亡率的4倍。多因素分析表明,GFR<60m1/(min.1.73m2)是接受PCI的NSTE—ACS患者长期死亡的独立预测因素。 DES在慢性肾功能不全患者中的效果目前结论仍不统一,且大部分研究都是针对接受血液透析治疗的终末期肾病患者。Aoyama等对88例接受DES以及78例接受训S的因肾衰竭行血液透析的患者进行对比,发现两者6—8个月的造影再狭窄率相近。Ishio等对54例接受DE5以及54例接受删S的血液
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