头晕与偏头痛2

null头晕与偏头痛 头晕与偏头痛 福建医科大学附属第二医院神经内科 蔡若蔚Vertigo and dizziness related to migraine nullDoctor I feel headache and dizzy…Dizziness and vertigo rank amongst the most common complaints in the general population and are frequently reported by patients with migraine. In individual migraineurs, the critical question is whether the dizziness or vertigo is related to migraine or not. 眩晕或头晕、头昏？眩晕或头晕、头昏？头昏：是以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其他神经症和（或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致，且具有其相应疾病的病史和临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。 眩晕或头晕、头昏？眩晕或头晕、头昏？头晕：是以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。临床上常见的头晕包括： 眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕眩晕或头晕、头昏？眩晕或头晕、头昏？眩晕：系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻觉。患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和（或）外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感，同时伴有眼球震颤（眼震）、倾倒和恶心、呕吐等临床症状。 眩晕或头晕、头昏？眩晕或头晕、头昏？眩晕与头昏，前者为前庭症状，后者为非前庭症状。要认真询问病人各种各样不同的感觉：旋转感及其他运动性错觉表明是眩晕，如前庭症状。而头昏、眼花, 站立不稳, 困倦、欲跌倒感是非前庭源性头昏。这一区别点适合于大部分情况。然而，存在中间地带，轻微的前庭功能障碍可表现为头昏而非眩晕。此外，有时在医学文献中眩晕与头昏没有明确的区别。DizzinessDizziness The complaint of “Dizziness” is divided into 4 categories: Vertigo: illusion of movement of the patient or his/her surroundings Presyncope: a sense of impending loss of cons or fainting Disequilibrium: a sense of imbalance, unsteadiness Light-headedness: hyperventilation, hysterical neurosis偏头痛与眩晕、头昏偏头痛与眩晕、头昏大样本调查表明成年人偏头痛患病率为16%，而头昏患病率为23%。因此，在普通人群中，两者纯巧合的可能大约为3~4%。 然而，有证据表明事实上偏头痛与头昏合并发生率远高于此。 偏头痛与眩晕、头昏偏头痛与眩晕、头昏根据HIS偏头痛诊断标准调查头昏诊所和整形外科诊所各200例年龄、性别匹配的病人，偏头痛患病率前者为后者的1.6倍(38% vs 24%, P < 0.01) 非选择性的200例偏头痛患者中有头昏者53例，对照组116例紧张型头痛中有9例(27% vs 8%, P = 0.01)。无论是头痛发作期还是缓解期偏头痛与眩晕都明显相关。 偏头痛与眩晕、头昏偏头痛与眩晕、头昏另一项研究表明偏头痛患者眩晕、头昏发生率是非头痛对照组的2.5倍。 总之，偏头痛合并眩晕、头昏并非纯机遇性。 偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕无论从临床或研究的角度都有必要将偏头痛与眩晕的关系分为三类： (i)眩晕系偏头痛所致，即偏头痛性眩晕； (ii)眩晕并非偏头痛所致，但统计学上与偏头痛相关，也许存在与两者相关的第三因素； (iii)两者共存，有些病人是巧合。 偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕 近十年来，系列病例报道已表明确实存在偏头痛所致的眩晕综合征。广泛的临床观察提示，该眩晕可独立于偏头痛症状，通常不符合偏头痛先兆、也可与头痛无关。 儿童期良性发作性眩晕 儿童期良性发作性眩晕 最早描述的偏头痛性眩晕是儿童期良性发作性眩晕，其特征是： 其他方面健康的幼童反复数月或数年发作的短暂性眩晕或平衡障碍，通常伴焦虑、眼球震颤、呕吐。 大多随后出现偏头痛，通常数年后眩晕发作停止。 其一级亲属偏头痛病史为对照组的两倍。 一项人口普查研究结果，6~12岁儿童可能与偏头痛相关的复发性眩晕发病率估计为2.8%。 偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕 良性复发性眩晕 偏头痛等位发作眩晕 偏头痛相关头昏 偏头痛相关性前庭病 前庭偏头痛 偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕发作性眩晕,有头痛，也可无头痛 具有偏头痛特征的前庭障碍，这些特征包括：酒精、睡眠不足、精神紧张诱发，女性优势，阳性的偏头痛个人史和家族史。 偏头痛起源的其他证据，包括：同时发生的视觉先兆、畏光、怕声、睡眠缓解、抗偏头痛治疗有效。 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕可见于任何年龄。 女性优势，男女比为1：1.5~5。 大多数病人，偏头痛比偏头痛性眩晕早发病，但有些偏头痛性眩晕先出现几年。 偏头痛性眩晕似乎更常见于无先兆型偏头痛。 普通人群的发病率研究还很少。 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕临床表现 眩晕和前庭问题 自发性或变位性、位置性眩晕 通常伴随头部运动不能忍受，如头部运动诱发或加重发作性平衡障碍和运动错觉 恶心、不稳定感 发作持续时间和频率于不同的病人甚至于同一病人的不同时期有异 可与非前庭头昏可共存 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕眩晕持续时间 7%的患者持续仅数秒; 31%的患者可持续数分钟至2h; 5%的患者持续2一6 h; 8%的患者持续6一24 h; 49%的患者眩晕持续超过24 h偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性头痛：符合偏头痛性质的头痛 现行 既往 家族史偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕眩晕与头痛的关系：偏头痛性眩晕不但通常不符合 IHS 定义的偏头痛先兆持续时间标准，也不符合与偏头痛的锁时关系 持续时间 10~30% 符合典型的偏头痛先兆时间，即6~60分钟 短于偏头痛先兆时间的较少，约20~30 持续数小时或数天的为20~50% 锁时关系 眩晕可象典型先兆一样先于头痛， 也可与头痛同时或迟于头痛发生。 不一定伴头痛 许多病人可有伴发头痛或无伴发头痛的眩晕发作。 少数病人眩晕与头痛从未一起发生 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕与偏头痛有关的症状 畏光、怕声及视觉和其他先兆 这些现象可为眩晕与偏头痛仅有的联系，对诊断很重要。 这些症状需要特别的提问，病人通常不会自己提供。 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕总之，偏头痛性眩晕的临床表现在许多方面是多变的，和偏头痛的关系微妙。反复出现的偏头痛性症状（偏头痛性头痛、畏光、怕声、先兆）伴随眩晕就应考虑偏头痛性眩晕的诊断。 偏头痛性眩晕诊断标准 偏头痛性眩晕诊断标准 就像偏头痛本身一样，偏头痛性眩晕诊断不能依靠生物学标记，而仅根据病史。 迄今为止没有国际性的偏头痛性眩晕诊断标准。 最近有学者提议应用HIS头痛分类的操作性临床诊断标准模式。 然而，操作性诊断标准要兼顾敏感性和特异性。因此有必要分两个诊断层面:肯定和可能偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕诊断标准偏头痛性眩晕诊断标准肯定偏头痛性眩晕 至少中度严重的复发性发作性前庭症状 符合HIS诊断标准的现行或既往偏头痛史 起码两次眩晕发作中有一次伴随偏头痛症状：偏头痛性头痛，畏光，怕声，视觉或其他先兆。 适当的检查排除其他原因注释 ：前庭症状指旋转性眩晕或其他自身及外环境的运动性错觉。可以是自发性或位置性，头部运动诱发或加重（头部运动不能耐受）。前庭症状：中度指干扰但不终止日常活动，重度指不能继续日常活动。偏头痛性眩晕诊断标准偏头痛性眩晕诊断标准可能偏头痛性眩晕 至少中度严重的复发性发作性前庭症状 下列情况之一 符合HIS诊断标准的现行或既往偏头痛史 2次以上眩晕发作期间有偏头痛性症状 大于59％的眩晕发作前有偏头痛的诱发因素：食物促发因素，睡眠不规律，激素变化 大于50％的发作对偏头痛治疗药物有效 适当的检查排除其他原因 Clinical features of definite migrainous vertigo in 33 patientsClinical features of definite migrainous vertigo in 33 patients*Several patients had more than one type of vestibular symptoms, **none of the patients had head motion intolerance only. 基底型偏头痛 Basilar-type migraine 基底型偏头痛 Basilar-type migraine 诊断标准： A. 至少有2 次符合标准B-D 的发作 B. 先兆至少包括下列两项完全可逆的症状，但没有肢体无力：1.构音障碍 2.眩暈 3.耳鸣 4.听力障碍 5.复视 6.在双眼的鼻侧及颞侧视野同时产生视觉症状 7.共济失调 8.意识障碍 9.同时两侧感觉异常 C. 至少具下列一项： 1. 至少一种先兆症状在≧5 分钟逐渐产生，和/或不同先兆症状，在≧5 分钟相继发生 2. 每一种症状持续≧5 及≦60 分钟 D. 符合1.1 无先兆偏头痛 标准B-D 的头痛，在先兆时或先兆后的60 分钟内发生 E. 非归因于其它疾患偏头痛性眩晕与HIS的偏头痛分类 偏头痛性眩晕与HIS的偏头痛分类 除基底型偏头痛外，HIS分类中成年人偏头痛的症状不包括眩晕。 基底型偏头痛有眩晕的超过60％。作为基底型偏头痛的先兆症状，眩晕应持续5～60分钟且随后应有偏头痛性头痛。除此之外，充分满足IHS基底型偏头痛诊断标准还应有第二个后循环先兆症状（如：构音障碍、复视、双侧感觉障碍）。 事实上，不到10％的偏头痛性眩晕满足基底型偏头痛的诊断标准。基底型偏头痛分类不适合这些病人。结果是大多数偏头痛性眩晕不能归于现行的HIS头痛分类。 偏头痛性眩晕的鉴别诊断 偏头痛性眩晕的鉴别诊断 偏头痛性眩晕的鉴别诊断首先应区别前庭症状与非前庭性头昏， 接着考虑复发性眩晕的常见原因。 值得注意的是在一所神经科头昏诊所就诊的75例偏头痛患者，MV为第三常见，最常见的是良性位置性眩晕，其次是精神性头昏（如由于疼痛或抑郁所致）。 新近发生的MV与早期没有耳蜗症状的美尼埃病鉴别困难。复发性眩晕的常见原因复发性眩晕的常见原因良性复发性位置性眩晕 头位变化诱发眩晕，持续数秒至3分，头位试验阳性伴典型的扭转性眼球震颤 美尼埃病 眩晕持续20分钟至3小时伴听力减退，耳鸣和耳涨满感，几年后进行性听力减退 中枢性位置性眩晕 病史与BPPV相似，但位置性眼球震颤的潜伏期、持续时间、方向不同于典型的BPPV,通常有神经系统或神经耳科征象 复发性眩晕的常见原因复发性眩晕的常见原因椎基底动脉TIA 发作大多持续数分钟，伴后循环症状体征：眩晕、共济失调、构音障碍、复视、视野缺损（并非孤立性眩晕），常见于有血管危险因素的老年人 第八对颅神经血管性压迫 短暂发作性眩晕（数秒），每日数次，伴有或不伴有耳蜗症状，卡马西平治疗有效 复发性眩晕的常见原因复发性眩晕的常见原因外淋巴瘘 头部创伤、耳气压伤、镫骨足板切除术后，咳嗽、喷嚏、用力或大声嚷嚷诱发 自身免疫性内耳病 频繁发作、持续时间不定，通常伴快速进行性听力减退 复发性眩晕的常见原因复发性眩晕的常见原因单侧前庭损坏代偿不足 头部快速运动时短暂轻度的眩晕发作，头转向受累侧出现振动幻觉，头推转试验阳性（受累侧） 听神经瘤 较少出现眩晕发作，主要表现为缓慢进行性单侧听力减退和耳鸣，脑干诱发电位异常 偏头痛性眩晕病理生理学 偏头痛性眩晕病理生理学 偏头痛性眩晕病理生理学不清楚。 可能的机制之一是扩布性抑压涉及前庭信息传播的大脑皮层。 与偏头痛发病机制有关的神经递质（降钙素基因相关肽、5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）也参与前庭神经功能的调节，可能与MV的发病机理有关。 最近有研究揭示了偏头痛与前庭潜在的病理生理学联系机制，其相互作用涉及前庭神经核、三叉神经系统和丘脑-皮层传导通路。偏头痛性眩晕病理生理学偏头痛性眩晕病理生理学近十年，已确定多种发作性神经系统疾病与离子通道遗传缺有关。 研究发现家族性偏瘫性偏头痛(FHM)及发作性共济失调2型有一种异常的电压门控性钙通道，这两种疾病都有眩晕和偏头痛的突出症状，提示该区域可能寻找到MV的易患基因。但迄今为止未能确定。 总之，还没有一种被试验证实的MV病理生理学机制，因此，我们仅仅是推测而已。偏头痛性眩晕的治疗 偏头痛性眩晕的治疗 大多数MV病人发作症状重、持续时间长、发作频繁需要急性期治疗或预防治疗，然而，有证据的有效治疗很少。 有些报道用于偏头痛治疗的药物有效，已被成功应用的有普萘洛尔、美托洛尔、苯噻啶、氟桂嗪、乙酰唑胺（不常规用于偏头痛预防）。 一项MV预防治疗的回顾性研究，采用阶梯疗法（包括避免食物触发因素、小剂量抗抑郁药和β受体阻滞剂）有效率超过50％。但并非前瞻性、有对照组，不能解释MV自然过程多变的发作频率和持续时间。 偏头痛性眩晕的治疗偏头痛性眩晕的治疗 MV急性期治疗可试用偏头痛急性期治疗药物，如：麦角胺、舒马曲坦，和前庭抑制剂，如：异丙嗪、苯海拉明、美克洛嗪。 居于上述标准的MV急性期口服佐米曲坦治疗，采用前瞻性安慰剂对照方法，因样本小而不能得出结论。需要进行曲坦类药物肌注或鼻腔给药缓解MV的多中心试验。 偏头痛与美尼埃病偏头痛与美尼埃病早在1861年Prosper Ménière 就考虑到美尼埃病（MD）与偏头痛的关系。 零星的典型美尼埃病并头痛使人们猜测MD与偏头痛有联系。 随后一些MD 病人的偏头痛流行病学调查结果相矛盾， 不过最近的控制研究提供了两者关系的可靠的证据。 偏头痛与美尼埃病偏头痛与美尼埃病该研究入选78例符合美国耳鼻喉科学会诊断标准的单侧或双侧MD与年龄性别配对的对照组，偏头痛的流行病学根据HIS的标准，结果MD组几乎是对照组的两倍(56% vs 25%, P< 0.001)。且35例（45％）MD病人至少有一项偏头痛性症状（偏头痛性头痛、畏光、先兆症状）伴随其MD发作。 Migrainous symptoms during Ménière attacks in 44 patients with MD and IHS-migraine (%) Migrainous symptoms during Ménière attacks in 44 patients with MD and IHS-migraine (%) 偏头痛与美尼埃病偏头痛与美尼埃病该研究说明有的偏头痛病人伴反复眩晕发作，确实不好区别究竟是MV还是MD。 两种共同的病理生理学机制，即神经递质识平衡和离子通道功能障碍，可导致偏头痛、眩晕、和耳蜗的症状谱。 当然，考虑到MD比MV少得多，在非选择性偏头痛和MD病人中MV与MD诊断混淆将很少见。 凭经验，听力减退于MV是偶然的、轻微的、非进行性的，而于MD则是必然的，且于数年内进展为严重的听力丧失。 Migraine and Ménière’s disease Migraine and Ménière’s disease 偏头痛相关性眩晕与Ménière病症状的比较 偏头痛与良性阵发性体位性眩晕 偏头痛与良性阵发性体位性眩晕 是反复发作性前庭症状的最常见病因。 BPPV诊断，病人有典型的反复短暂性（10～30秒，最多1分钟）眩晕发作，由一定的头位诱发，Dix - Hallpike试验阳性。 耳石复位法或颗粒复位法治疗有效。 当眼球震颤不典型应考虑变异型，如水平半规管BPPV，或中枢性BPPV。偏头痛与良性阵发性体位性眩晕偏头痛与良性阵发性体位性眩晕两者相关的证据。 原发性BPPV病人偏头痛发生率是继发性BPPV（外伤、手术操作导致）的三倍。 原发性BPPV病人偏头痛发病率是年龄性别匹配对照组的两倍。 遗传因素和迷路血管性损害是联系两者的病原学机制。 偏头痛性脑梗死所致的眩晕 偏头痛性脑梗死所致的眩晕 偏头痛是脑卒中的危险因素。偏头痛性脑梗死很少见。受累血管后循环占优势，有报道偏头痛性脑梗死表现为眩晕并脑干症状。 偏头痛与晕动病 偏头痛与晕动病 偏头痛病人患晕动病(30 to 50%)比紧张型头痛及对照卒多(about 20%)。 这种关系于儿童和先兆型偏头痛更明显。 一项居于游艇机组人员的研究发现，晕动病和头痛都受月经周期影响。 也有报道偏头痛病人注视旋转物体更易产生视觉性眩晕。 最近研究视动刺激可诱发头痛、头皮压痛和畏光，偏头痛病人比对照组多持续恶心、持续性头痛和畏光。偏头痛与晕动病偏头痛与晕动病于个别病人难以区分是晕动病发作还是运动刺激产生MV。 症状的类型和持续时间有鉴别意义，恶心和头昏随运动刺激停止而改善提示是晕动病， 而旋转性眩晕和位置性眩晕于运动刺激停止后持续存在则为MV。 偏头痛与小脑症状 偏头痛与小脑症状 小脑病变引起平衡障碍的病人可表现为头晕 家族性偏瘫性偏头痛(FHM)是少见的偏头痛亚型，其中部分家族表现为进行性小脑性共济失调和眼球震颤 FHM和EA-2两者都与基底型偏头痛的典型症状有关。 偏头痛与小脑症状 偏头痛与小脑症状 偏头痛 小脑症状CACNA1A基因 偏头痛与非前庭性头昏 偏头痛与非前庭性头昏 偏头痛病人不但常有眩晕，且头昏也较对照组多(32% vs 13%)。通常为非前庭源性。然而，轻微的前庭功能障碍也可表现为头昏而不是眩晕。 偏头痛与直立性低血压和晕厥 偏头痛与直立性低血压和晕厥 在500例非选择的偏头痛病人中，于偏头痛发作期晕厥发作的有5％。 晕厥于经常头痛的学生比无头痛的对照组多，于一般偏头痛病人也较对照组多见(68% vs 8%)。 有非对照研究发现，偏头痛病人因小剂量多巴胺受体激动药（如：溴隐亭、双哌嘧啶）诱发直立性低血压，病被多巴阻滞剂多潘立酮抵消。提示其对多巴能刺激高敏可能是潜在机制。 共同的不健康的精神因素导致偏头痛和头昏 共同的不健康的精神因素导致偏头痛和头昏 偏头痛、头昏与某些精神障碍关系错综复杂。 偏头痛与重症抑郁及惊恐性障碍呈双向关系， 偏头痛是首发重症抑郁和惊恐性障碍的危险因素，反之亦然。 头昏是仅次于心悸第二常见的惊恐性障碍症状，也可为重症抑郁的症状。 更复杂的关系是惊恐性障碍和焦虑病人前庭试验的异常率增加，前庭疾患出现焦虑障碍可能性高。反之焦虑、惊恐性障碍者14％伴偏头痛性眩晕。 抗偏头痛药物导致的头昏 抗偏头痛药物导致的头昏 头昏是许多药物的副作用，其中有些用于治疗偏头痛。因此，有必要详细列出用药史并查明头昏的发生与药物变更的关系。如最常用的抗高血压药β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂会引起体位性低血压，特别于开始应用时。长时间使用β受体阻滞剂会引起头昏疲乏。抗抑郁药，特别是用于预防性治疗偏头痛的三环类抗抑郁药会引起思睡、视物模糊、头昏和体位性低血压。 结论结论眩晕、头昏与偏头痛的关系是复杂的，可被分为因果关系、统计学关系和巧合关系。 已有临床证据表明反复性眩晕是偏头痛所致，偏头痛性眩晕可通过操作性诊断标准诊断。 偏头痛性眩晕因其常见、与临床有关，值得进一步研究探讨，也有助于澄清偏头痛本身的病理机制。 然而，现行的HIS偏头痛分类确实不能反映眩晕为偏头痛的一种症状，妨碍了偏头痛性眩晕的识别。 因此有学者提议新版的HIS偏头痛分类应包括偏头痛性眩晕。null