抑郁焦虑的共病

null抑郁焦虑共病的诊断及治疗 抑郁焦虑共病的诊断及治疗 首都医科大学附属北京安定医院 马征指两种疾病同时存在；或一种疾病的病程中发生另一疾病。 Feistein（1970）指两种疾病同时存在；或一种疾病的病程中发生另一疾病。 Feistein（1970）共病（Comorbidity ）抑郁症和焦虑障碍抑郁症和焦虑障碍抑郁症和焦虑障碍都是十分常见的精神障碍,同时患有这两类障碍是临床上最常见的共病形式之一 两者的关系错综复杂临床症状交互重叠,相当多的症状往往同时存在,相互影响. 抑郁症共病概述抑郁症共病概述50%以上病人超过一种诊断 社区和医院中的抑郁症容易发生共病 美国两项大 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 研究，情感性障碍终身共病率高达75% 共病影响治疗，影响预后 目前认识不够 Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 抑郁的患病率抑郁的患病率 患病率(NCS) 终身抑郁发作(MDE) 17.1% 单相抑郁(MDD) 14.9% 双相I型(BPI) 1.6% *National Comorbidity Survey (NCS) n=8098, Age=15-54, face to face general population epideminological research 1994 U.S. *DSM-III-R, CIDI Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 常见焦虑障碍 常见焦虑障碍 广泛性焦虑 GAD 惊恐障碍 PD 急性焦虑发作 社交焦虑障碍（社交恐怖症）SAD 场所恐怖症 特殊恐怖症（单纯恐怖症） 强迫症 OCD 创伤后应激障碍 PTSD 物质所致的焦虑障碍 焦虑障碍的病程及流行病学特点 1焦虑障碍的病程及流行病学特点 1病程迁延慢性化,病情多反复,易复发 90年代美国NCS调查结果: 社交焦虑SAD 终身患病率为 13.3%, 广泛焦虑障碍 GAD 终身患病率为 5.1%, 惊恐障碍PD 终身患病率为 3.5%, 创伤后应激障碍PTSD 终身患病率为 7.8%, (Kessler等1994) 焦虑障碍的病程及流行病学特点 2焦虑障碍的病程及流行病学特点 2存在性别差异,女性患病率是男性的1.5-3倍 焦虑障碍可导致患者受教育程度低、收入低甚至失业 各种焦虑障碍与抑郁症共病率高 焦虑障碍与其他精神障碍的共病率高null紧张不安,恐惧,惊吓状态,崩溃感,提心吊胆,烦恼,易激惹等情绪体验 运动性不安等行为表现 植物神经功能亢进的躯体症状焦虑障碍的临床特点 抑郁症与焦虑障碍的共病 抑郁症与焦虑障碍的共病49%社交焦虑伴惊恐障碍250–65% 惊恐障碍伴抑郁311%社交焦虑症伴强迫症2 1Rasmussen, Eisen. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl): 4–10 2Van Ameringen et al. J Affect Disord 1991; 21: 93–9 3DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 抑郁症强迫症社交焦虑症惊恐障碍更多见 更多共病70% 社交焦虑障碍伴抑郁267%强迫症伴抑郁1临床上，抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠，是“姐妹”症状1，2临床上，抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠，是“姐妹”症状1，2睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/ 消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13您是否常见有这些 症状 的病人？门诊时……全美共病研究项目（NCS）.① Kessle .1996 全美共病研究项目（NCS）.① Kessle .1996 对15～54岁的8098名患者进行检查后确立诊断。 以抑郁症患者作为索引病例，按其终生患病率进行统计: 与焦虑障碍的共病比例为58.0%； 其中广泛性焦虑为17.2%， 惊恐障碍为9.9%。 以焦虑障碍患者作为索引病例，按其终生患病率进行统计: 广泛性焦虑的患者中有47.8%会与抑郁障碍共病， 惊恐障碍的患者中有40.8%会与抑郁障碍共病。 全美共病研究项目（NCS）.② Kessle .1996 全美共病研究项目（NCS）.② Kessle .1996 抑郁障碍与焦虑障碍共病的时间联系 15.4%的患者抑郁障碍先于焦虑障碍发生; 68.4%的患者焦虑障碍早于抑郁障碍发生; 16.0%的患者两类障碍同年内发生; 其中75.9%的广泛性焦虑障碍患者和83.3%的惊恐障碍患者，其抑郁障碍较早发生或与焦虑障碍同年发生。抑郁与焦虑共病对临床的影响抑郁与焦虑共病对临床的影响临床表现复杂化，诊断难度加大； 患者盲目就医的频率增多； 患者的日常功能损害明显； 医疗处理的难度增加； 预后更差，容易复发； 医疗资源的消耗增加； 自杀风险增加1Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S87-92 2Clayton. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 11): 35-9 3Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13 抑郁症与焦虑障碍共病的流行病学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 抑郁症与焦虑障碍共病的流行病学资料 lifetime MDD 12month MDD % OR % OR 焦虑障碍 广泛性焦虑 17.2 6.0* 15.4 8.2* 广场恐怖症 16.3 3.4* 12.6 4.4* 单纯型恐怖 24.3 3.1* 23.7 3.7* 社交恐怖 27.1 2.9* 20.0 3.3* 惊恐障碍 9.9 4.0* 8.6 5.0* PTSD 19.5 4.0* 15.2 6.0* Any 58.0 4.2* 51.2 5.1* OR odds ratios，>1者为显著相关。(OR_相对危险度) Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 共病作用对抑郁病程和严重性的影响 共病作用对抑郁病程和严重性的影响 30-day 慢性抑郁 抑郁对 住院期 自杀企图 患病率 生活影响 OR OR OR OR OR 焦虑障碍 广泛性焦虑 1.6 2.1 2.4* 3.1* 1.1 广场恐怖症 1.9 1.0 1.3 1.9 1.2 单纯型恐怖 1.8* 1.0 1.2 1.6 1.4 社交 恐怖 1.4 1.0 1.4 1.8* 0.9 惊恐障碍 0.3 0.5 1.9 3.2 0.9 PTSD 1.5 1.3 1.2 2.3* 3.4* Any 1.6* 1.2 1.5* 2.5* 1.8* 物质滥用 Alcohol dependence 0.8 1.0 1.5 1.1 1.5 Drug dependence 0.7 1.1 2.3* 0.9 2.4 Any 0.8 1.2 1.6* 2.1* 1.6 其他障碍 Dysthymia 1.2 3.5* 1.4 1.5 1.4 Conduct disorder 1.0 0.9 0.7 0.5 1.3 Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 抑郁症与强迫症的共病 抑郁症与强迫症的共病 一、概述 一、概述 1、抑郁症主要以情绪低落，思维迟缓、丧失兴趣、精力缺乏、自我评价过低等症状为主的一类精神疾病。 2、强迫症是以反复出现的强迫观念和强迫行为为基本特征的一种焦虑障碍。 3、抑郁症与强迫症的共病有以下几种形式：抑郁症伴发强迫症状、 强迫症伴发抑郁症状、 抑郁症与强迫症共存。 二、流行病学 二、流行病学 1、抑郁症伴发强迫症状： 文献报道强迫症状在抑郁障碍中的发生率很高，国内报道在28.7-43%之间。 2、强迫症与抑郁障碍的共病： 共病率为33-66%之间。 Karno（1998年）曾报道56.9%的强迫症病人有重性抑郁发作。 徐曙（2000年）报道抑郁障碍居强迫症合并障碍之首，占47.5%。其中33.3%病人有轻性抑郁，14.2%有重性抑郁。 三、临床表现 三、临床表现 1、抑郁症伴发强迫症状的特点： 抑郁症为时间上的原发病，突出的是典型的抑郁症状。 强迫症状的发生有可能是由于病人对自己缺乏信心而继发出现的，如反复思考、回忆、检查；强迫症状较泛化，严重程度较轻； 其特点以单纯强迫观念及强迫性回忆最多，强迫性穷思竭虑及强迫行为的发生率较低。 对强迫症状的焦虑、自我克制愿望皆少， 治好抑郁症，强迫症状亦随即消失。但强迫症状的存在增加了抑郁症病人的自杀率，同时加大了治疗的难度。 null 2、强迫症伴发抑郁症状的特点： 强迫症为时间上的原发病，患者突出的是强迫症状，且症状较固定、多不泛化，有强烈的自我克制强迫观念和强迫行为的愿望及行为。 抑郁是对强迫症的一种心理反应，且多伴有焦虑； 抑郁情绪是随强迫症状而转移，随强迫症状的加强或减轻而加重或减轻，缺乏抑郁症的典型症状。 null 3、强迫症与抑郁症同时存在的特点： 两者几乎同时起病或在同一年起病，均为原发病，患者强迫症状与抑郁症状同样突出，这类病人比较少。 抑郁症与社交焦虑症的共病 抑郁症与社交焦虑症的共病 一 、概述一 、概述 社交焦虑障碍（SAD）又称社交恐怖症，是指对社交场合或在人前表演(操作)存在显著的、持续的担忧或恐惧，担心自己会面临窘境，且一旦暴露于这些场合会不可避免地引起焦虑反应，从而妨碍患者的正常生活和社交活动。 抑郁症与SAD有很高的共病率，主要有两种形式： 抑郁症继发SAD和 SAD继发抑郁症。 二、流行病学二、流行病学 NCS报道抑郁症患者一生中患SAD的比例为27.1。 研究发现，由于ＳＡＤ发病较早，因此许多患者在患ＳＡＤ的基础上出现其他精神障碍。 ＳＡＤ的共病估计，约70%至80%的患者共患一种或几种精神障碍， 法国的一份初级保健样本中现患ＳＡＤ病人中共患重性抑郁者为33%， 共患抑郁的病人中，抑郁症状晚一年出现者达75%，二者同时出现占15%， 15岁以前起病的患者中，共患抑郁、酒精依赖、酒精滥用机率大，而15岁以后起病者共患广泛性焦虑机率大，广场恐怖在二组的共患率无显著差别。 三、临床表现三、临床表现1、 抑郁症伴SAD的特点为： 发病年龄早、冬季出生、回避型人格发生率高、多有药物及酒精滥用史。 Stein，MB，et al(2001)调查德国样本（N=2548）发现：与不伴SAD的抑郁症比较，抑郁症伴SAD的病人病情持续时间长、复发率高，自杀企图增加。 2、 SAD伴抑郁的特点为：症状持续时间长且严重；与自杀相关的症状明显增加。 抑郁症与创伤后应激障碍（PTSD）的共病 抑郁症与创伤后应激障碍（PTSD）的共病 一 、概述一 、概述创伤后应激障碍(PTSD)是指对亲身经历的或目击的导致或可能导致自己或他人死亡或严重躯体伤害的意外事件或严重创伤的强烈反应。 PTSD与抑郁症有很高的共病率，二者在症状上部分重叠，躯体和精神的创伤可从不同的途径引发抑郁症状，抑郁患者是PTSD的高危人群（Breslau et al 1997，Bromet et al 1998）。 二、流行病学二、流行病学 美国国立共病率研究(NationalComorbiditySurvey，NCS)报道抑郁障碍患者一生中患PTSD的比例为19.5%。 NCS也分析了PTSD的共病比例，其终生患病率为39%，其中重性抑郁患病率为25-50%，情绪障碍发生在创伤事件之后，平均出现时间为4个月，平均持续时间为3-6个月。 三、临床表现三、临床表现 PTSD症状通常在创伤后立即出现，但也可以经过一段无明显症状的间歇期后才发病，间歇期可长达半年以上。一旦出现，则可持续1个月至数年。 PTSD有许多特征，但主要有3个： 对创伤事件的重复体验(如闪回或梦魇)； 社会生活退缩(如避免社交和情感麻木)； 持续性的焦虑和警觉性过高(如易激惹或惊吓反应)；强烈的羞愧、内疚或耻辱感。 null 抑郁症伴发PTSD的特点： 可使抑郁障碍慢性化，同时不影响PTSD的病程发展； 使抑郁症患者自杀企图的危险性增加； 某些症状加重如社交不适、回避、自责自罪等，失眠、早醒、易疲劳、注意力不集中等的频率增加； 抑郁症患者的主观痛苦更多，自评症状明显高于其本身实际情况。 PTSD伴发抑郁的特点：PTSD伴发抑郁的特点： 因PTSD本身存在部分抑郁症状，共病使以羞愧为主的症状表现得较为复杂，羞愧体验与抑郁紧密相关，可导致缺乏自信和自我批评，表现为麻木退缩或行为冲动轻率，持续的羞愧也可导致易激惹、愤怒发作和暴力行为，同时患者的自杀率明显增加。 故有学者将表现为上述症状的PTSD称为“复杂型PTSD”。也有学者认为PTSD和重症抑郁是一个连续体。 慢性创伤后应激障碍的治疗 慢性创伤后应激障碍的治疗 心理治疗与药物治疗结合 心理治疗： 个别治疗（各种取向） 集体治疗 放松训练 眼球运动脱敏和再加工(EMDR) 社会康复治疗University of California San Francisco and San Francisco Veterans Affairs Medical Center抑郁和焦虑障碍共病的治疗抑郁和焦虑障碍共病的治疗 抑郁和焦虑障碍共病的临床症状复杂、病程迁延、易于反复发作，且治疗的依从性降低、自杀风险明显增加，因而治疗难度加大。治疗措施包括药物治疗和非药物治疗。 （一）药物治疗 （二）非药物治疗 心理治疗 物理治疗1、药物治疗 1、药物治疗 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。 三环类抗抑郁药物(TCA)： 70～80年代 高效苯二氮卓类药物(BZD) ：8０年代以后 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：90年代以后 其它：β受体阻滞剂 、SNRI、SARI、情感稳定剂等；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂这类药物自90年代开始临床应用以来，其高效、安全、使用简便等特点获得了临床医师的认可，已经成为临床治疗各种抑郁症和焦虑障碍的主流药物。 目前常用的五种药物：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明均已获得FDA治疗抑郁症和多种焦虑障碍的注册适应症。 null1997年一项针对73位专家的调查研究结果表明对以下疾病一线治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的首选药物为SSRIs。专家建议:使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类抗抑郁药物进行抗焦虑是上佳的治疗选择International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997帕罗西汀适应症广谱 抑郁 , 焦虑 两个问题 一种解决帕罗西汀适应症广谱 抑郁 , 焦虑 两个问题 一种解决帕罗西汀是SSRIs中当前唯一被FDA批准用于 抑郁症和所有五种焦虑障碍均有效的药物 +其它产品详见中国处方资料帕罗西汀在焦虑障碍治疗中临床研究文献最多。 Autona J. Wagsteff, Sasan M. Cheer, Anna J, Matheson et al. Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults, Drug 2002;62(4):655-703**null赛乐特®能有效抑制抑郁症状309例重性抑郁症患者，其最低HAMD基线评分(21项)不少于18分。患者服用赛乐特® (20-30毫克/日，n=156)或阿米替林(75-150毫克/日， n=153)。赛乐特®在改善抑郁症状上与阿米替林疗效相当，能够降低平均HAMD总分(大约30分)。治疗结束时，HAMD总分降低50%以上者以及评分≤ 12分者比例，两组无显著差异。Bignamini A, Rapisarda V. A double-blind multicentre study of paroxetine and amitriptyline in depressed outpatients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 37-41服用赛乐特® (20-30毫克/日，n=151)和阿米替林(75-150毫克/日， n=152) 6周中的平均HAMD总分状况。赛乐特® (n=156) 阿米替林(n=153)40 30 20 10 0治疗时间(周)平均HAMD量表总分0 1 2 3 4 5 6null临床观察中，赛乐特®较氟西汀明显地降低焦虑评分De Wildes S, Spiers R.Mertens C, et al A double-blind, compareative,multicentre study comparing paroxetine and fluoxetine in depressed patients, Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:141-145赛乐特®(20-40毫克/日，n=37)或氟西汀(20-60毫克/日，n=41)治疗78例抑郁症门诊患者的疗效，尤其在第3周，赛乐特®对抑郁伴随的焦虑症状疗效明显好于氟西汀。(%)P<0.05HAMD焦虑总分 降低50%以上的病人百分比临床试验中与其他抗抑郁药相比赛乐特®治疗具有良好的安全性 临床试验中与其他抗抑郁药相比赛乐特®治疗具有良好的安全性 Data on file. GlaxoSmithKline多数不良反应的强度和频率随用药的时间而降低，通常不影响治疗。两组病人副反应发生率＞5%的情况null　赛乐特拥有良好安全性 不良反因反应发生率（%）30 25 20 15 10 5 0头痛22.925.623.322.920.910.010.016.311.45.723.33.3赛乐特®神经过敏嗜睡流感样症状三组之间无显著性差异；与舍曲林比较，*p=0.022, #p=0.056 ΔΔΔΔ##氟西汀 舍曲林一项有108例患者参与、为期10-16周的随机对照研究表明，null赛乐特与其它药物的相互作用少，安全性高 注: 经由CYP2D6代谢的药物主要为抗抑郁药和酚噻嗪类药物物，还有部分C型抗心律失常药物和抑制该酶药物如奎尼汀等，与赛乐特合用时需谨慎。 赛乐特只对CYP450酶系中2D6有抑制作用,与其他CYP酶系无作用,药物相互作用较少 几种常用抗抑郁药对CYP450酶系的影响2. Nemeroff CB, Devane CL, Pollock BG. Newer antidepressants and the cytochrome P450 system. Am J Psychiatry 1996;153:311-20nullnull 上述方法无效时，考虑联合用药: SSRI联合TCA、 SSRI联合锂盐、 氯丙咪嗪联合锂盐或SSRI等。 SSRI联合非典型抗精神病药(思瑞康、维思通奥氮平) 推荐的最短药物疗程为12-24个月。 SSRI是否增加自杀率? SSRI是否增加自杀率? 抑郁症--高自杀率 抑郁伴焦虑自杀率更高 在最近一项大样本病例对照研究中,Jick等发现,用氟西汀或帕罗西汀(都属于SSRI)的自杀率并不比用三环类抗抑郁药(TCA的病人高。观察对象均为第一次应用抗抑郁药,并排除了自杀高危病人。 在Jick等的研究中,有17例病人自杀。在开始应用抗抑郁药后最初9天内的自杀危险比以后大得多。治疗初期自杀危险增加可能是因为此时抗抑郁药还未生效。 null在1991—2000年期间,澳大利亚的抗抑郁药处方率增加了,但自杀率反而有所降低,尤其是老年病人。这些结果并不表明有因果关系。 但研究者认为,这一趋势可能表明抑郁症治疗的改进,包括采用了心理社会干预和SSRI。 SSRI有很多优点,包括每天只需服1次,不良反应发生率低和过量服用也安全等。 null  由于接受治疗的严重抑郁症病人和其他精神病病人存在自杀危险,最近抗抑郁药(包括SSRI)生产厂家被要求更新澳大利亚的药品说明书,添加适当的警告: ① 治疗中或未治疗的抑郁症病人,有可能出现抑郁症状恶化和自杀危险; ② 在治疗开始后第一周或剂量更改(增加或减少)时,应密切观察病人是否出现自杀倾向;     ③ 治疗开始后,如病人症状恶化持续存在或出现自杀倾向,应考虑停药或更换药物;     ④ 应告诫病人或医务人员监测病情是否恶化,是否出现自杀或自残的想法或行为,一经发现应立即就医。 医护人员的责任心 加强心理治疗 心理治疗的治疗方式 心理治疗的治疗方式 1、认知治疗 2、人际关系治疗 3、分析领悟疗法 4、行为治疗 5、支持治疗 6、综合、灵活地运用各种治疗方式 1、认知治疗1、认知治疗人的不良的心理与行为，常常是由于不正确的或扭曲的认知产生的，如果修正他的扭曲的认知，则可改善他的心理与行为。所以，心理治疗的重心在于矫正扭曲的认知，故被称为“认知治疗”。 抑郁的错误认知 2、人际关系治疗 2、人际关系治疗 在人际关系治疗中，治疗的着眼点放在人与人关系。包括：感情、关系、角色、沟通等等。帮助病人在人际关系上改善，那么其心理与行为问题也随着进步，也就解决了。 以“人际关系”为主的治疗里，把整个精力都放在分析人际关系里发生的沟通、角色、适应关系等等。较不注意问题的过去根源，只供治疗者心理有数，作为治疗指针。3、分析性心理治疗3、分析性心理治疗分析性心理治疗，在于探讨一个人的心理与行为，如何受小时候的经验及潜在意识的影响，经内心的分析，理解自己的内心动机，特别是潜意识的症结，经领悟理解来改善自己的行为。 4、行为治疗4、行为治疗行为治疗的特点是应用“学习的理论”（learning theorg）的原理，即一个人随其奖赏、处罚的机制，学习各种行为，包括适应反应。5、支持治疗5、支持治疗支持性心理治疗，是强调治疗者要能理解病人的处境，并且以各种方式支持病人，一方面发挥病人自己的潜在能力，一方面善于运用病人自己或环境资源来改善目前的困难。 6、综合、灵活地运用各种治疗方式6、综合、灵活地运用各种治疗方式施行短期心理治疗时，策略上并非一定要采用上述治疗方式的哪一种，而要综合、灵活、随机善用各种治疗方法。根据病人的心理状况、性格、病情及治疗过程中的表现与反应加以应对。自知力---自知之明指：自知力---自知之明指：1.知道自己在生活活动中表现出来的长处和短处，优点和缺点。 2.知道自己习以为常的处理困难的方式及其得失。 3.知道自己所压抑（suppressed）的是些什么情欲。 4.知道自己行为的动机，从行为方式和后果能看出隐蔽的动机。 5.知道目前的情感或心情（尤其是不愉快的心情）跟已经过去了的事件（应付事件的得失）之间的联系。null6.知道表面上似乎毫无联系，但自己却不能置之不理的心理活动之间的联系。 自知之明意味着能在别人那里看到自己，也意味着把自我客观化，即站在别人的角度来看自己，还意味着用历史和发展的眼光来看自己。 药物治疗＋心理治疗=理想疗效药物治疗＋心理治疗=理想疗效心理治疗与药物治疗合并应用有助于提高惊恐障碍的治疗效果，药物治疗能够快速控制惊恐发作的症状，并减轻相应的预期焦虑；然而这会产生相应的药物不良反应，同时也使得患者过分依赖于药物，妨碍患者应对焦虑技能的提高，不能更好地管理自己的行为。 心理治疗有助于患者更长远地控制自己的症状，预防复发，更好地管理自己的生活。 null谢 谢 2005-12-1