椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素的研究

·!"·中华骨科杂志 #$$# 年 " 月第 ## 卷第 " 期 %&’( ) *+,&-./ )0(10+2 #$$#/ 3-45 ##/ 6-5 " ·脊柱脊髓疾患· 【摘要】 目的 研究椎弓根钉道相关参数的变异性及引起变异的具有临床意义的相关因素。方 法 用 7’89:+ 7;<$$$ 螺旋 %=扫描仪对 %! > ?@椎体进行扫描。共扫描 "AB例（男 ""B例，女 B$ 例）的 C!< 个椎体。测量每个椎体的椎弓根横径、钉道长度、及 :角（椎弓根轴线与矢状面夹角），观察椎体形 态及椎体、棘突、人体三者各自矢状轴间的关系，如有异常则测量并记录。同时记录受检者的性别、身 高、体重。以上数据用 D7DD软件进行统计学处理。结果 统计结果显示：每一节椎体的椎弓根宽度、钉 道长度及 :角均有较大的极差及四分位数间距。虽然 ! 检验显示不同性别间的钉道长度、椎弓根宽度 均有明显的统计学差异，但在进一步以协方差 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 法分析各因素的交互效应时发现，在消除体重、身高 两因素后，椎弓根宽度及钉道长度均与性别无关。泊松相关分析显示身高、体重均与椎弓根宽度及钉 道长度呈显著正相关，而 :角与后两者无显著相关性。对椎体畸变的观察显示："E（"5 AF）个胸腰椎椎 体矢状轴与人体矢状轴不一致；""（"5 $F）个椎体棘突轴与椎体矢状轴不一致；=A 以下，"E GE5 AF H 个 椎体的椎弓根横径小于 E II；E 个椎体椎弓根外凸变形，影响置钉位置。结论 人体椎弓根钉道参数 具有较大的变异性，不同个体、不同节段水平均有显著不同；体重和身高是两个影响变异性重要的相关 因素。偶发的畸变是另一个可能导致置钉错误的因素。为了提高置钉准确率，手术医生应坚持个体化 原则，对每一个不同的椎弓根施以相应的特殊的置钉入点、方向或螺钉。 【关键词】 脊柱；断层摄影术，J线计算机；骨折固定术/内；肌肉骨骼畸形 ! "#$%& ’( #)* +,-.,/.0.#& ’( #)* 1,-,2*#*-" ’( #)* 1*%.30* "3-*4 1,#) ,5% .#" -*0,#*% (,3#’-" "#$%& ’()*+,(-". /0$ 1-+23-+2. 40%& 4-*+5-6 " 789*:!38+! ;< $:!(;9*8=-> ?):28:@. "),(;) /;59-!*A 0<<-A-*!8= !; 7;+2+*+ B+-C8:5-!@. 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CC。 三、数据记录 在连续扫描横断面中选择或重建双侧椎弓根 最宽平面，测量 D $ E双侧的椎弓根最狭窄处宽度 D椎 弓根宽 E；D " E双侧椎弓根轴线与矢状面夹角 D @角 E； D ! E 双侧椎弓根钉道长度 D F>+@G .0,& 4@(H,&/ 钉道长 度包括椎弓根轴线长度 I椎弓根在椎体内延长线 的长度）；D J E 观察椎体各部分的形态，以及椎体矢 状轴线与人体矢状面的关系，如有异常，则测量两 者夹角，并记录；D < E记录被检查者的性别、年龄、身 高、体重。 四、统计 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 采用 K=KK软件。计算不同节段钉道长度、@角 及椎弓根宽度的均值及标准差，分析数据的集中及 离散趋势；用独立样本 !检验 D不同性别 E 及配对 ! 检验 D不同侧别 E分别对不同性别、左右侧别的钉道 长度、@角及椎弓根宽度进行均值比较的显著性检 验；以协方差分析方法分析性别、身高、体重等因素 的主效应和交互效应；并以泊松相关分析研究各因 素的相关性。 结 果 一、统计学结果 统计分析显示，不同性别的钉道长度及椎弓根 宽度比较 D !检验 E 差异均有非常显著性意义 D " L #5 #$ E，但在以协方差分析方法分析性别、体重、身 高各因素对钉道长度、椎弓根宽度的主效应和交互 效应后发现，在消除体重及身高因素的影响后，性 别对钉道长度及椎弓根宽度的影响已不显著 D " M #5 #< E。左、右侧别比较，钉道长度、@角及椎弓根宽 度差异无显著性意义 D " M #5 #< E。故在进一步地分 析中将不同性别及不同侧别间的参数并在一起处 理。各参数的均值、标准差，最大值与最小值及资料 表 ! 钉道参数测量结果 D # $ % E ·!!·中华骨科杂志 "##" 年 $ 月第 "" 卷第 $ 期 %&’( ) *+,&-./ )0(10+2 "##"/ 3-45 ""/ 6-5 $ 图 $ 钉道长度箱式图 来源的相应身高、体重范围见表 $。图 $ 7 !为各段 钉道参数箱式图，清晰、形象地显示了各段不同参数 的离散趋势 8变异性 9及不同节段间的变化趋势。其 中上、下两条线分别表示最大与最小值 8极差 9；黑色 方块区域 8箱式区 9 之上、下两端表示四分位数间距 8 :10+,’4; 9。 二、泊松相关分析研究结果 钉道长度与椎体序号（%! 7 <=分别与数字 ! 7 ""对应）、身高、体重、椎弓根宽度及 ;角的泊松相 关系数分别为 #5 >$、#5 ?#、#5 "@、#5 "A、#5 $$，椎弓根 宽度与椎体序号、身高、体重的相关系数分别为 #5 >@、#5 !"、#5 ?$，;角与椎体序号相关系数为!#5 =!。 以上相关系数经显著性检验 !值均小于 #5 #$。 三、所测胸、腰椎共 @">个，椎体矢状轴线与人 体矢状轴线夹角大于 =B者 $?个 8 $5 AC，图 ? 9。棘突 轴线与椎体矢状轴线大于 =B者 $$个 8 $5 #C 9。DA以 下的 "E! 个椎体中，椎弓根宽小于 ? FF 者 $? 个 8 ?5 AC 9，均发生在 DA 7 $" 8图 = 9。本组 ?个椎体椎弓 根呈明显弧形外凸，钉道轴线经过横突 8图 @ 9。 讨 论 一、椎弓根钉道参数的变异性 椎弓根螺钉置钉不良的潜在危险包括两个方 面G 8 $ 9由于穿破椎弓根致使椎弓根对螺钉的夹持作 用减弱；8 " 9术中对神经、血管的损伤或术后螺钉对 神经的刺激。其危险率前者为 "$C 7 =?C H$ I ? J，后者 为 "C 7 >C H= J。由于这项技术常被应用于尚处于脊 髓休克期的脊柱脊髓损伤患者，即使术中发生了神 经损伤也不能立即发觉，且致伤原因也难与创伤所 致者区分，因而神经损伤的发生率可能很高。为降 低此发生率，人们采取了不同的进钉点及方向，但其 不良置钉率仍很高。K-2 I %0F’44;等 H @ J 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 其不良 置钉率为 $#C，而 30LL0+-等 H " J研究发现，按 K-2 I %0F’44; 方法在 D? 7 $" 进钉，不良置钉发生率为 ?$C。M1等 H ! J的研究显示其不良置钉率高达 =?C。 N;’(O,;’(等 H ? J改良了 K-2 I %0F’44;的方法，并将其 技术与前者比较，结果发现在胸腰段，二者的不良置图 " 椎弓根宽度箱式图 图 ? 椎体轴线与人体矢状轴线不一致 图 = 极细椎弓根 图 @ 椎弓根向外凸弯曲，进钉点应外移至横突外端 图 ! 椎弓根 ;角度数箱式图 ·!"· 中华骨科杂志 #$$# 年 % 月第 ## 卷第 % 期 &’() * +,-’./0 *1)21,3 #$$#0 4.56 ##0 7.6 % 钉率无显著差异，仅在下腰椎 8 9! : ; < =>()?->()法的 不良置钉率低于前者。 近年来对椎弓根的深入研究使人们认识到，椎 弓根较大的变异性是不良置钉率居高不下最重要 的原因之一。@1)A1B(等 C D E通过对椎弓根三维形态及 断面内部结构的研究发现椎弓根不论在外形、方 向、还是内部结构上均有很大的变异性。不同个体， 不同节段，甚至同一节段的不同侧别，这种变异性 均存在。椎弓根的断面可不呈椭圆形，而呈肾形或 泪滴形，椎弓根皮质也可厚薄不均。形态学测量结 果显示的变异性已使人怀疑这种依赖尸体标本形 态测量的数据而制定的置钉技术是否是引起血管、 神经损伤的直接原因，目前由该技术所引发的医疗 纠纷已引起了法律方面的关注。 从图 % : !可以看出F 8 % < 每一节椎体的每一个 参数均有较大的极差值及四位分数间距，即有较大 的变异性。 8 # < &! : 9;各椎弓根宽度的中位数总的 趋势为逐渐增大，但相邻椎体间有波动。GH : 9;椎弓 根宽度变异性有逐渐增大趋势，即有较大的变异 性。8 ! <钉道长度的中位数呈逐渐增大趋势，但上胸 椎最低值在 G"；&D : GI变异性相对较小，而 &! : ;及 G%$ : 9;有较大变异性。 8 " < &! : G%#，>角有逐渐减小 趋势，而 9% : ;呈逐渐增大趋势；GH : %#变异性相对较 小，而 &! : G;及 9% : ;变异性均较大。 二、椎弓根钉道参数变异性相关因素 有关椎弓根形态学的研究多着重于其宽度、厚 度、长度及角度等的测量，但对椎弓根的复杂变异 性相关因素的研究却较少。JK.).. L M2.N( CO E的研究 显示，随着年龄的增加，椎弓根的大小也在不断变 化，有的年龄段增加，有的年龄段减小，但总的趋势 是随着年龄增加而增加。性别是许多学者考虑的因 素，且多数报道不同性别的钉道长度、椎弓根宽度 等存在显著差异。而 92PQ(R等 C I E 对 &! : D的研究显 示，在椎弓根横径、纵径及钉道长度几个参数中，除 &!椎体内的钉道长度外，其它各值均与性别无相关 性。在钉道参数变异性的多种相关因素中，仅研究 性别因素是不够的。我们相信对体重、身高等与性 别有关因素的研究更能说明问题。因为，相同性别 的不同个体之间体重、身高等因素可有较大的不 同；而且从生物力学的角度，这些因素也可能会影 响钉道参数的大小。我们的研究显示在消除了体重 与身高因素的影响后，性别不再是一个重要的钉道 参数相关因素。据此我们认为，与其说是性别，不如 说是身高、体重等因素对钉道参数更具有直接影 响。除椎体序号这一明显的因素外，钉道长度相关 因素按相关密切程度依次为身高 8 $6 "$ <，体重 8 $6 #H <。椎弓根宽度与长度也呈正相关。>角与钉道 长度呈正相关，但关系不密切；>角与椎体序号的变 化呈负相关 8图 ! <；而体重、身高因素与 >角不相 关。与椎弓根宽度相关的因素按密切程度依次为椎 体序号 8 $6 DH <、体重 8 $6 "% <、身高 8 $6 !# <。 三、椎体的畸变对椎弓根置钉的影响 椎体的畸变是影响钉道参数的一个很重要的 因素。近年来对脊柱侧凸导致椎弓根畸变的研究较 多，但没有侧凸疾患的人，仍有存在椎体不同程度 畸变的可能。J-51?等 C %$ E观察到 %例腰椎数个椎弓根 8双侧 < 均极度变薄及弯曲的腰椎间盘突出症患者， 其椎弓根宽度仅约 ! KK8&G测量 <。S>)T(1)等 C %% E随 机选择了 #$$例已知没有椎管内疾患患者的胸腰椎 前后位 U线片，发现其中 DV椎弓根显示不同程度 的变扁而且椎弓根的内侧壁外凸或内凹。图 " : H所 示的椎弓根形态、棘突轴线方向、椎体轴线方向的 畸变均在没有脊柱脊髓疾患患者的脊柱上发现。这 种畸变的发生率虽然很低，但对临床医生而言，椎 弓根置钉术术前注意到这种畸变存在的可能性具 有非常重要的意义。 四、减少错误置钉的关键因素 我们通过对椎弓根钉道参数变异性的研究发 现，降低错误置钉率的惟一出路是置钉入点和方向 的个体化。如图 D所示，对一个较狭窄的椎弓根而 言，螺钉必须沿椎弓根轴线经椎弓根最狭窄处的中 点 7旋入，因而螺钉入点必然是惟一的 8点 W< 0 >角 也是惟一的——— 换言之，由于入点与 >角的变异性， 每一个椎体的螺钉置入参数均应个体化，而且是准 确量化的。“统一”的置钉标准必然带来错误置钉的 发生。如果入点在 W点，设钉的直径为 ; KK，且沿正 图 D 螺钉入点及方向 ·!"·中华骨科杂志 #$$# 年 % 月第 ## 卷第 % 期 &’() * +,-’./0 *1)21,3 #$$#0 4.56 ##0 7.6 % 828 ./9):51;()1 -9<’)(=296 >/()90 %??@0 #!A %$B" C %$B@6 D9()8-9() *70 >/,1-- EF0 >/9,G59, H0 9- 156 >/()15 /9I(<59 J(K1-(.)A ,95(1L(5(-3 1)I M15(I(-3 .J ,.9)-G9).G,1;:L189I 188988;9)- 1)I 82,G(<15 J1<-.,8 .) 82<<988J25 8<,9N /51<9;9)-6 >/()90 %?@@0 %!A %$%# C %$%@6 D98- *O0 P,IJ.,I H>0 +G(5M(9 *D6 Q9825-8 .J 8/()15 1,-’,.I98(8 N(-’ /9I(5<9 8<,9N:/51-9 J(K1-(.)6 * P.)9 *.()- >2,G RS;T 0 %??%0 U!A %%U? C %%@V6 Q.3 C &1;(559 Q0 >1(551)- W0 X1Y95 &6 Z)-9,)15 J(K1-(.) .J -’9 52;L1, 8/()9 N(-’ /9I(<59 8<,9N /51-()G6 &5() +,-’./0 %?@B0 R #$! T A U C %U6 [1)\1L( XX0 +]^.559,1) *H0 &,(8<. ** !,I0 9- 156 &.;/59K(-3 .J -’9 -’.,1<(< 8/()9 /9I(<59 1)1-.;36 _2, >/()9 *0 %??U0 BA %? C #V6 S;.).. C E2.J( ^>6 SG9:,951-9I M1,(1-(.)8 () -’9 ’.,(Y.)-15 1)I M9,-(<15 I(1;9-9,8 .J -’9 /9I(<598 .J -’9 52;L1, 8/()96 * S)1-0 %??"0 %@BA !#% C !#@6 O2IN(G >&0 E,1;9, HO0 41<<1,. SQ0 9- 156 ‘,1)8/9I(<59 8<,9N J(K1-(.) .J -’9 <9,M(<15 8/()96 &5() +,-’./0 %???0 R!"? T A UU C @@6 S-518 >D0 P,98859, _O0 D9()L9,G [_0 9- 156 Q.9)-G9).G,1/’(< 9: M1521-(.) .J -’())()G .J -’9 52;L1, /9I(<5986 >/()90 %??!0 %@A %%?$ C %%?#6 P9)Y(1) >Q0 X1()Y9, F0 W..I()G &S6 [9I(<251-9 -’())()GA 1 ).,;15 M1,(1)- 1- -’9 -’.,1<. 52;L1, \2)<-(.)6 P, * Q1I(.50 %?U%0 VVA ?!B C ?!?6 R收稿日期A #$$$:%%:%! T R本文编辑A闫富宏 T V " B U @ ? %$ %% 确的 9角进入，则凡椎弓根直径小于 " ;;者必被 穿破；而如果仍沿 9角进入，但入点内移 % ;;，则椎 弓根宽度小于 U ;;者，其内侧壁必然被穿破。由 此，根据我们所测得的数据推算，以 ‘? a O#为例，由 于入点内移 % ;; 内侧壁穿破的发生率增加 U6 ?b。由此可见准确的个体化置钉的重要性。由于 椎弓根在不同个体、不同水平有明显的变异性，加 上偶发的畸变，手术医生必须在术前通过 &‘片认 真研究每一个准备对其置钉的椎弓根，测量可以施 行的入点、角度及螺钉的长度、直径，术中以这些参 数为依据准确地置入螺钉。相信准确量化置钉的研 究必将有助于降低错误置钉率。 参 考 文 献 O1()9 ‘0 ><’59)Yc1 H0 X1c(-15. E0 9- 156 Z;/,.M9I 1<<2,1<3 .J /9I(<59 8<,9N ()89,-(.) N(-’ <.;/2-9,:188(8-9I 82,G9,3A 1 /,.8/9<-(M9 <5()(<15 -,(15 .J !$ /1-(9)-86 >/()90 %??U0 ##A %#"V C %#"@6 41<<1,. SQ0 Q(YY.5. >*0 S551,I3<9 ‘*0 9- 156 [51<9;9)- .J /9I(<59 8<,9N8 () -’9 -’.,1<(< 8/()96 [1,- !A ;.,/’.;9-,(< 1)1538(8 .J -’9 -’.,1<(< M9,-9L,196 * P.)9 *.()- >2,G RS;T 0 %??"0 UUA %%?! C %%??6 d2 Q0 _L,1’9() 7S0 +2 e0 9- 156 S)1-.;(< <.)8(I9,1-(.)8 .J /9I(<59 8<,9N /51<9;9)- () -’9 -’.,1<(< 8/()96 Q.3 C &1;(559 -9<’)(=29 M9,: % # ! ·消息· 人工关节置换规范化技术及新进展学习班通知 云南省骨科分会与亚太人工关节学 会联合举办的人工关节置换规范化技术 及新进展学习班0将于 #$$# 年 V月 #! a #B日在昆明市举行。届时将有来自澳大 利亚、韩国和国内的著名专家进行系统 的技术规范介绍、新成果与新进展讲座、 手术示范、模型演示和病例讨论。参加者 将获得国家级继续教育学分 %$分。 联系地址：云南省昆明市昆明医学 院第一附属医院骨科 李世和0黄河。邮 政编码：B"$$!#。电话：R $@U% T"!#V!@?。 传真：R $@U% TB!!B$%"。 人工关节临床技术与新进展学习班通知 上海第二医科大学附属第九人民医 院与上海生物医学 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 学会假体医学工 程专业委员会联合举办的人工关节临床 技术与新进展学习班0 将于 #$$# 年 !月 !%日 a V 月 B日在上海举行。将由法国、 比利时和上海的知名教授共同授课。 授课形式包括系统演讲、手术示范、 模型演示和病例讨论f 内容涉及人工关 节的基本知识和基本技术0 人工髋、膝、 肩和肿瘤假体的应用技术、新理论、新成 果和发展趋势。 学习班为国家级医学继续教育项 目，结业后授予!类学分 %#分。学费 @$$ 元，食宿统一安排，费用自理。参加者请 于 #$$# 年 ! 月 %" 日前来电、传真或经 电子邮件联系。 联系地址：上海市制造局路 B!? 号 上海第二医科大学附属第九人民医院骨 科 张双燕，唐瑛。 电话及传真：R $#% TB!%!??#$。 _;1(5：G.L5g /2L5(<%6 8-16 )9-6 <)。