医学病例分析题

1 1.右额颞急性硬膜外血肿 　［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　　（二）诊断依据 　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期 　　3.头部受力点处有线形骨折 　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 　　三、进一步检查（4分） 头颅CT平扫 　　四、治疗原则（3分） 急诊行开颅血肿清除术 2.右髋关节后脱位 　　［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右髋关节后脱位 　　（二）诊断依据 　　1. 典型的受伤机制　　2.大粗隆上移 　　3.典型的右下肢畸形 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 　　三、进一步检查（4分） 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 　　四、治疗原则（3分） 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3.右肱骨髁上骨折 　　［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　　（二）诊断依据 　　1.好发年龄（10岁以下）　　2.典型受伤机制 　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 　　4.肘后三角关系正常 　　二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位 　　三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 　　四、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 4.张力性气胸 　　［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.张力性气胸　　2.休克　　3.多根肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立即胸穿，闭式引流　　2.胸片正侧位 　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 　　四、治疗原则（3分） 　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5.心包堵塞（血心包） 　　［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 　　既往体健：无心肺疾疾患。 　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 1.心包堵塞（血心包）　 2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 　　（二）诊断依据 BECK三联症（静脉压升高,BP下降,脉细快） 4分 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 　　三、进一步检查（4分） 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 　　四、治疗原则（3分） 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 　　4.抗生素防治感染 6.异位妊娠破裂出血 　　［病例摘要］ 　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　　（二）诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7.右输尿管结石 ［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 　　（二）诊断依据 　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史 　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 　　二、鉴别诊断（5 分） 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染 　　三、进一步检查（4 分） 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　（二）诊断依据 　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 　　3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 　　5.B 超、IVP 提示左肾结核 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤 　　3.泌尿系外伤 　　三、进一步检查（4分） 　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 　　四、治疗原则（3分） 　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　 　 2.术后继续联合用药抗结核治疗　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9.上消化道出血 　　［病例摘要］ 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　　（二）诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　1.胃十二指肠溃疡　2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　 4.贲门周围血管离断术 10.急性阑尾炎 　　［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25. 　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、进一步检查（4分） 1.复查大便常规，血常规2.B超：回盲区,阑尾形态 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术 11—肾外伤 　　［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡 　　（二）诊断依据 　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断（5分） 　1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　三、进一步检查（ 4分） 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则（ 3分） 　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　2.抗休克、抗感染及对症处理 　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 12—肠管破裂 　　［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 　　（二）诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史　2.腹痛，腹胀逐渐加重　　3.有腹膜刺激体征　　4.穿刺液不除外肠液 　　二、鉴别诊断（5分） 1.其他空腔脏器破裂　2.单纯腹壁损伤　3.肝损伤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.重复腹腔穿刺　　2.腹腔灌洗检查 　　四、治疗原则（3分） 1.开腹探查　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13.闭合性腹部损伤：肝破裂 　　［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 　　（二）诊断依据 1.右上腹暴力撞击史　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 14—脾破裂 　　［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。 　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.脾破裂，腹腔内出血 　　2.肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1.左季肋部外伤史　　2.胸片证实肋骨骨折 　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠　　3.血胸 　　三、进一步检查（4分） 1.腹部B超：肝脾及血肿块　2.腹部平片：有无膈下游离气体　3.胸片：肋骨,胸腔积液　4.腹腔穿刺 　　四、治疗原则（3分） 　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　　2.开腹探查：脾切除 　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15—甲状腺功能亢进症（原发性） 　　［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） 　　（二）诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁　2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼　　4.脉率加快，脉压增大 　　二、鉴别诊断（5分） 1.单纯性甲状腺肿　　2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 　　三、进一步检查（　） 　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 　　四、治疗原则（3分） 　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术 16—急性胰腺炎 　　［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症 　　（二）诊断依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射,伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片 　　二、鉴别诊断（5分） 1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT 　　四、治疗原则（3分） 1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17－急性肠梗阻 　　［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） （二）诊断依据 　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　　3.有腹部手术史 　　4.腹透有多个液平面 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B 超 1分 　　3.血酸碱度及电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，抗生素 　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 　　3.手术治疗 18－胃十二指肠溃疡穿孔 ［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） （二）诊断依据 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石 　　［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 1.胆总管结石 2.并发：化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 　　（二）诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL（直胆）及WBC升高　 3.有胆囊结石二次手术史 　　二、鉴别诊断（5分） 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC 　　四、治疗原则（3分） 1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 20－结肠癌 　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 　　既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 结肠癌 　　（二）诊断依据 　　1.排便习惯改变，便次增加 　　2.暗红色血便，便潜血（+） 　　3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核 　　3. 阿米巴痢疾 　　三、进一步检查（4分） 　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检 　　3.腹部B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病理证实后行根治性手术 　　2.辅助化疗 21－胃癌 　［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。 　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃癌 　　（二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃溃疡　　2.胃炎 　　三、进一步检查（4分） 1.胃镜检查，加活体组织病理　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查，胃癌根治术　　2.辅助化疗 22－肝癌（原发性，肝细胞性） 　　［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） 　　（二）诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　4.B 超所见 　　二、鉴别诊断（5分） 1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤,腺瘤等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT 　　3.必要时行肝穿刺活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术　　2.介入治疗　　3. 肝移植 23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌 　　［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述…… 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 　　（二）诊断依据 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 　　3.PTC（经皮经肝胆道造影） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术减黄　　2.手术切除肿瘤 24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤 　　［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。 　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 　　实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 　　胆道结石待除外 　　（二）诊断依据 　1.黄疸伴有大便颜色变浅 　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 　3.B 超示肝内胆管扩张 　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 　　2. 胆道炎症或结石　　3.肝胰肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.影像学检查：CT或MRI 　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术探查 切除肿瘤或引流 　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流 　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 25——梗阻性黄疸 胆总管结石 　　［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常 　　实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 　　（二）诊断依据 　　1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现　　3.有胆囊结石病史 　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 　　5.B 超示胆总管可疑扩大 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 　　三、进一步检查（4分） 　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 　　2.影像学检查：CT、钡餐 　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流　2.或EPT手术 　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 26－缺铁性贫血　消化道肿瘤 　　［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月 　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.缺铁性贫血　　2.消化道肿瘤可能大 　　（二）诊断依据 　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断 　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 　　二、鉴别诊断（5分） 1.消化性溃疡或其他胃病　　2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血　　4.铁粒幼细胞性贫血 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查和铁染色 　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 　　3.血清癌胚抗原CEA）　　4.腹部B超或CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 　　2.补充铁剂 　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 27－慢性再生障碍性贫血 　　［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 　　（二）诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.骨髓增生异常综合征（MDS） 　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分 　　3.急性白血病　　4.巨幼细胞性贫血 　　三、进一步检查（4分） 1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 　　3.中医中药：辩证施治 28－系统性红斑狼疮 　　［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。 　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系