干祖望耳鼻喉经验集

中医瑰宝苑 名老中医经验集卷二 干祖望 名老中医经验集目录 当代中医耳鼻咽喉科学的开拓者干祖望 干千俞无名整理 编者按：干祖望，上海金山人，是当今我国著名的中医耳鼻咽喉科学专家，现任南京中医药大学教授。１９７２年奉命筹建江苏省中医院中医耳鼻咽喉科，经干氏２０多年的辛勤劳作，终于将其建设成“全国中医重点学科”。在此期间干氏还亲自带徒７０多名，现均已成为各地的中医耳鼻咽喉科的骨干力量，由于干氏在教学、医疗工作中的杰出贡献，曾获江苏省人民政府“优秀教育工作者”称号。１９９１年获国务院颁发的政府特殊津贴。 本文重点介绍干氏在创建中医耳鼻咽喉科学七个方面的贡献，以及在发扬中医学中，善于古为今用，推陈出新，对四个问题的发挥。 临证特色则重点反映干氏重视医案，强调查诊、问诊，尤其对于处理疑难杂症的四个要点阐述精彩。名案评析精选干氏１４个案例，分别应证他诊治耳、鼻、咽喉、口腔疾病的辨证思路和用方特点。医论医话则 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 干氏的振兴中医学术的战略观点，以及他临证、学习、教学过程中的想法和看法，本文最后收录其经验方五首是他毕生临证经验结晶。 总之，细读全文，对于当今著名中医耳鼻咽喉科学专家干祖望的学术经验会有深刻认识。这对中医药工作者，尤其是中医耳鼻咽喉科学工作者，定会大有收益。 为人性癖耽佳句，语不惊人死不休。 ———杜甫《江上值水始海势联短述》 干祖望，男，汉族。１９１２年出生于上海市金山县，５岁进南社四子（邵力子、柳亚子、姚石子、姚蓬子）之一姚石子家塾读书直至１８岁，在此１４年中干氏熟读了从《三字经》至《四书》、《五经》的古典文学著作，为以后深钻中医医籍打下了扎实的基础。 干氏１８岁至２２岁从浙江嘉善县西塘大名医钟道生习岐黄术。钟氏擅长喉、外科，干氏尽得其传。２２岁至４０岁干氏在金山、松江两县开业行医，４０岁至４５岁在松江县城厢第四联合诊所工作。１９５６年，干氏４５岁之际调入江苏省中医研究所担任整理中医古典文献的工作。两年后调入南京中医学院担任教学、医疗工作，至今仍未离岗，坚持正常上班。 １９７２年，干氏奉命筹建江苏省中医院中医耳鼻咽喉科，在筹建、成立、加强建设、扩充队伍、提高医学教学、临床质量工作中，尽自己的最大努力，作出了重大贡献。其中有在１９８０年第二卷１７７至１９８６年主办五期“中医耳鼻咽喉科师资培训班”，培养出不少医疗、教学方面的骨干人才。 更难能可贵的是从１９７２年至１９９４年干氏亲自用中医传统形式带徒７０余人，当今不少已成为医疗战线高级人才，多数人已获正、副主任医师职务。干氏毕生著述丰盛，医著有《干氏耳鼻咽喉口腔科学》、《孙思邈评传》、《茧斋医话》等，学术论文约８０余篇。 干氏现为南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师、全国中医耳鼻喉科学会主任委员、江苏省中医耳鼻喉科学会主任委员。干氏主持的江苏省中医院耳鼻喉科被卫生部、国家中医药管理局确定为“全国中医重点学科建设单位”。 因干祖望教授在工作中的杰出贡献，１９８５年获江苏省人民政府“优秀教育工作者”称号并授予奖状及奖章，１９９１年获国务院政府特殊津贴。 学术精华 一、创建中医耳鼻咽喉科学的七大贡献干祖望身为中医而第一次知道有耳鼻咽喉这个专科，是从１９３４年的张崇熙《东亚西医函授学院讲义》得知的。从此干氏即立志要创建中医耳鼻咽喉专科，经他一生不懈努力，理想终成现实。他对中医耳鼻咽喉科的贡献，最突出的有以下七个方面。 （一）把零星、芜杂、遗缺的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 缀补成一套完整的专科学著作任何古今中外医学各个专科，都有一套完整的理论来作指导，诸如《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》……。不过这些专科书，都是经过几百年甚至千年的历代从业者的积累而成。但独独没有中医耳鼻喉科专业书籍，所以在知道西医有这个专科之后，干氏即立志入手完成这个艰巨的工作。 中医无此专科，故而所有病种，俱都散在于各科中，如耳鸣、耳聋、眩晕、鼻衄、过敏性鼻炎、失音……隶于内科；鼻疖、鼻窦炎、鼻息肉、化脓性中耳炎、乳窦炎……列入外科；代偿性鼻衄、梅核气……属于妇科；鹅口疮、扁桃体炎……归属儿科。至于喉科书，则多于雨后春笋，但具有理论水平者十不得一。尤其是清代的喉科书，作者素质不高，文拙字笨，非特无助于临床，而且多有误导。加之更有许多疾病，古人限于条件，失载缺述者更多。即使散见于高水平的各种文献中，也因时代关系而论点未必符合于临床。因而可知这样一个杂乱、残缺的东西，要整理出一部有系统、有实用价值的文献，难度不言而喻。但干氏竟然完成了在三四十年前可谓初具规模的《中医耳鼻喉科学》（长期连载在《新中医药杂志》），是难能可贵的了。之后，又写了：１９５８年人民卫生出版社出版《中医学概论·喉科概要》１９８０年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资培训班讲义》１９８４年人民卫生出版社出版《中医儿科学·五官科病》１９８５年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资提高班讲义》第二卷１７８１９８５年上海科技出版社出版《实用中医外科学·耳鼻咽喉口腔病》１９８７年人民卫生出版社出版《（３版）中医学概论·耳鼻咽喉口齿科概要》１９８９年光明日报出版社出版，光明中医函授大学讲义《中医喉科学》１９９０年国家中医药管理局厦门国际中医培训交流中心排印《中医耳鼻喉科国际班讲义》从１９９１年开始，把以上所有著作删芜添精，更将６０年临床经验心得，总结统一于１００多万字的《中医耳鼻咽喉口腔科学》。几年中又三易其稿，浓缩成５０万字的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》。 （二）善于挖掘宝库毛泽东同志曾谓：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”诚是明智之言，但我们必须知道，宝库里的宝贝，不是铺在地上，谁都可以俯拾即是。它是深深埋在里面，愈宝贵的埋得愈深，只有用有心人的毅力和智慧来挖掘，才能到手。干氏６０年的苦心孤诣，总算挖到了一些。如：１．《素问玄机原病式·六气为因·火类》第十七节：“耳鸣有声，非妄闻也。”干氏就刘河间这八个字中发掘出中医对震动性耳鸣的认识，从而深入探讨，临床实践，总结出一套合乎现代水平的中医学说。 ２．陈言《三因方·耳病证论》：“耳为听会之主，纳五音。外则宫商角征羽，内则唏嘘呵吹噫。”这里的“外则”是指气导，“内则”指骨导，从而知１２世纪的气导、骨导学说，因之两耳的听力，中医有中医的见解。 ３．刘河间《素问病机气宜保命集·大头论·耳论附》：“鼻塞治心。”从而干氏首订破瘀法处理肥大性鼻炎的新途径，因为破瘀药都入心经。 ４．《素问·阴阳类论》：“上下无常，出入不和，咽喉干燥，病在土脾。”干氏根据这一论点，就进一步探讨李东垣《脾胃论》，终于扭转了传统常规一味滋阴的偏见，代之以培土生金手法，使“不治之症”的慢性咽炎，成为易治之症。 ５．《温热经纬·疫证条辨·二十四》：“肺经之结穴，在耳中，名曰笼葱，专主乎听。”干氏根据此说，探索到由咽鼓管导致的耳聋，绝对不能依样画葫芦的用一般治疗耳聋的手段来处理。故而干氏对突发性耳聋（排除美尼尔氏病）取用宣肺；航空性中耳炎取用益气或理气手段。 ６．《疡医大全·奇病·五十四》：“咽喉生肉，层层相叠，渐渐肿起，不痛，多日乃有窍，臭气自出。”干氏根据它的论点与治法，即拟定了治疗干酪性鼻炎的极好手段，并在中医这个空白点上，增补了一个新病种。 （三）孙思邈式的中西医结合干氏曾言：“中西医结合工作干了多年，的确出了不少成果。唯可惜的是‘西盛中衰’，主角都由西医来挑大梁。中西结合等于植物无性繁殖的嫁接一样，不论父本或母本都需选择其优秀精良者，否则决不能培养出良好的第二代。现在这个父本（或母本）里把最精髓所在的‘天人合一’、‘辨证论治’两个法宝，已淡到似有若无的地步，试问能结合出５０％的中医吗？这样下去中医只能安乐地、光荣地、体面地消失。”照这样说，干氏是反对中西医结合的，但干氏又称：“这段学习（指本人１９５３～１９５４年，在中央直属机关第二医院门诊部进修西医的耳鼻喉科），使第二卷１７９我掌握了现代化检查、诊断以及其他不少过去所‘未知’的知识，但并没有使我变成西医，却大大丰富了我的业务资本。”如此看来干氏并非反对中西医结合，而是反对这种“用夷变夏”的结合。那末干氏怎样来搞他的中西医结合？乃完全私淑１３００年前的孙思邈。那末孙思邈是如何结合的呢？是“你的，变一变，就是我的。我的绝对不允许你来扰乱甚至影响我的阵脚”。这种方法，干氏花了不少的精力去探讨，一部南京大学出版社出版的３０万字的《孙思邈评传》中，就重点讨论了这个问题。举例如下：１．鼻甲肥大导致的鼻塞，干氏认为“微循失畅，鼻甲留瘀”。取用化瘀法治疗，岂非与刘氏的“鼻塞治心”中西医结合得很好吗？２．卡他性中耳炎，中医一向不知道这个疾病，通过西医的检查等抽液手段，我们认为是“痰潴听宫”，正和“惊痰堵塞窍隧”论点相符。 ３．声带闭合不密，不肥厚，不充血者，属没有外邪的失音。诚如张景岳所谓非“窍闭而喑也”，而是“内夺而喑也”。假如没有现代化检查，则张氏之言无从体验。 （四）发掘经方丰富耳鼻喉科去疾弹药所谓经方，是指《伤寒》、《金匮》方而言。它取药精简扼要，疗效显著，故而也最能体现出辨证论治的精神。可惜近来多尚“时方”而疏“经方”。干氏整理出３０多首经方，大大丰富了耳鼻喉科去疾的弹药。更有价值的是予不尚经方的学者一个启发。兹简要介绍于下：１．桂枝汤：凡过敏性鼻炎，狂嚏连绵，嚏后清涕滂沱，日必数作，遇寒更甚。局部粘膜苍白水肿，大量清水样分泌物，镜检可见嗜酸性白细胞增多，舌薄苔，脉浮者，用此方。 ２．桂枝去芍药加附子汤：用于严重的肺寒导致的多涕症、过敏性鼻炎、鼻塞不通。盖其虽曰肺寒，实则元阳首先无火，使鼻窍无温煦之气以养。所以用此方一面调和肺气，一面重振元阳。 ３．小建中汤，黄芪建中汤：清涕长流不敛的慢性鼻炎、多涕症和过敏性鼻炎属于虚寒型者，其病因大多是卫气不固，中气不足，阳气不振。被《医宗金鉴·名医方论》誉为“建立中气”的小建中汤正是一首特效方剂。我们为了加强它的疗效，可用黄芪建中汤。 ４．葛根芩连汤：慢性鼻前庭炎，虽似小恙，但因循几月，发作不休，也十分顽固。本方解毒清里，用于本病，疗效十分满意。 ５．白虎汤，白虎加人参汤：白虎汤，我们常用于急性咽炎外无表证而有热者，大多症见咽部疼痛，口中有臭气，口干喜饮，伴以灼热、烟熏、异物感，大便偏干。局检：咽粘膜弥漫性充血，色泽红艳。也可能出现扁桃体炎……大多为隐窝型或实质型。脉大、实、数有力，苔黄或灰而干。 此外某类型的大衄。局检鼻粘膜充血，大多数立特尔氏区粗糙，出血甚至溃疡。头部受震时都能导诱其再度出血。脉、舌及全身症状具阳明经热的见证。 其次白虎加人参汤，用于慢性咽炎的干燥津枯、充血红艳和鼻衄出血过多者两种病。其功效诚如《成方切用》之所谓：“白虎解热，人参生津。”６．甘草干姜汤：寒闭失音、寒闭喉风在北方或冬天较为多见。它是重寒直中肺经，于是言出无声。这两病，都起于俄倾之间，除全身性呈有虚寒症状，白苔、脉象沉细外，局检无所发现。 所以治当以温中去寒之甘草干姜汤。 ７．麻杏石甘汤：本方对喉风，即急性喉炎，疗效显著。此外，亦适用于咽白喉等，用量必须增大。 第二卷１８０８．桂枝加葛根汤：桂枝加葛根汤，治太阳病，头痛发热，汗出恶风，项背强者。我们使用几例传染性单核细胞增多性咽峡炎，疗效尚佳。因其病状和本方的作用相符。 ９．五苓散：凡急慢性卡他性中耳炎，急性化脓性中耳炎之炎热症状已消失而脓性分泌物很多者，常用此方。头不痛，鼻涕多而色白，鼻塞不严重，嗅觉稍迟钝的鼻窦炎也常用之。此外，口腔病由湿浊内蒸，上熏清道者亦适用。 １０．真武汤：凡阳气衰弱，在五官科中以鼻病为多见，涕出清稀如水，淋漓不断，鼻粘膜苍白如纸，取用此方有立竿见影之效。 复发性口腔炎，日久不愈者，大多“中州虚冷”。通过《丹溪心法》口疮嚼化官桂和《谢映庐医案》下唇生疮案用椒梅附桂连理汤的启发，采用此方，效果也颇满意。 鼻衄大量失血，出现亡阳。采用此方温阳必须加用大量人参。 １１．栀子柏皮汤：急性咽喉炎纵然病程日久的病例，也多为无虚有实者。对此凡主诉为有严重的疼痛、烧灼感，干燥求饮，或作痒，大便秘结，脉正常、苔薄黄。局检：弥漫性充血，但不一定严重。后壁淋巴滤泡增生，小血管暴露，呈网状散布均属本方的适应症。 １２．旋复代赭汤：本方具补气平肝，化痰降逆作用。癔性咽喉异感症，多因情怀不畅，肝气郁结，胃失和降，聚湿酿痰，痰气搏结而致，虽临床上还有半夏厚朴汤，但治此病降逆之功，远远不及此方。 １３．甘草汤，桔梗汤：二方为最有名的喉科常用方，惟后人总要加几味其他药配方使用。 １４．四逆汤：鼻衄大量失血，突然休克，面色苍白，冷汗出，四肢厥冷，脉芤而沉细，终至伏而扪之不得，这是气随血脱，阳气告尽之象。此时唯一的拯危救急，就是四逆汤。但大多还须加以人参大补元气，使气旺而血自生。 １５．竹叶石膏汤：复发性口腔炎一般以中土虚弱，脾气不振，同时还兼有心、肺、胃炎等五志之火的存在，致虚实互见者为最多，此种的口腔炎，是有竹叶石膏汤最为合适。 １６．理中汤：复发性口腔炎中，很多是中宫虚冷所致。本方正以“分理阴阳，安和胃气”（引用《成方切用》语）的作用来治疗此病。因为中宫虚怯，非腐即烂了。理中汤正是帮助失去主宰的中气，重掌大权。 １７．防己黄芪汤：卡他性中耳炎的潴积物，中医视为败津腐液的痰。但一入慢性途中，必然伴以虚证。不论痰的潴积或气机虚滞，空清之窍的阻塞壅滞，势所必然。本方的作用也正是本病之必需者。 考本方四味药，关键在防己。“散留痰”、“散结气壅肿”、“利九窍”，而且“折茎吹之，气从中贯，故专以通，疏导为用”。故甚适合慢性卡他性中耳炎的所求。 １８．桂枝附子汤：寒性颞下颌关节炎、阴证颌骨骨髓炎，本方对这两病的初期很有作用。 １９．百合知母汤，百合地黄汤：二方均用治一切慢性鼻炎，慢性咽炎，慢性喉炎的干燥严重者。微有不同者，挟有虚火者，宜百合知母汤。挟有胃火者，宜百合地黄汤。 ２０．甘草泻心汤：本方《金匮要略》主治“狐惑”，近人认为狐惑相当于白塞氏综合征，所以现在已广泛取用于白塞氏综合征及复发性口腔炎。 ２１．酸枣仁汤：对慢性咽炎、干燥性咽炎、鼻炎、萎缩性咽炎，还有某些耳聋、耳鸣、美尼尔氏病，尤其是伴有盗汗、失眠等，最喜用本方，或予以加减。 ２２．射干麻黄汤：治疗由咽喉炎引起的咳嗽，其特点是咽喉先作奇痒，然后咳即随之。 第二卷１８１方取射干、麻黄、紫菀、半夏、款冬花共五味，大枣可有可无。不用五味子和细辛，但经常根据病情与证型而有所加减。 ２３．葶苈大枣丸：本方专用治鼻塞为主的慢性鼻炎，方仅两药，但力峻性猛，用于实证见效甚捷，考主药葶苈，所谓“独用葶苈之苦寒，入肺经以泄肺闭。辅以大枣之甘温，补脾土以和药”。符合《本草图解》的“入肺泻气，主肺壅上气”。 但葶苈毕竟是峻药，方中尽管有大枣缓和，虚人仍应忌用。 ２４．麦门冬汤：本方对慢性咽炎，咽部反射敏感，由于局部分泌物的长期刺激，常引起恶心、作呕的病者，是十分恰当的。 喻嘉言称此方为：“治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。”其中人参与麦冬两味是主药，起到“人参甘温，大补肺气而泻火，麦冬甘寒，补益水源而润金”。慢性咽炎泛恶不明显者，去半夏。 ２５．泽泻汤：《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”如其改为“耳中有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，也未始不可。“心下”当然可以归纳于手少阴，“心寄窍于耳”，则与手少阴也有联系。“支饮”是脏腑病理变化过程中的渗出液，那么卡他性中耳炎的潴留积液，也不折不扣的是“支饮”。所以经常用以治疗初期的卡他性中耳炎，尤其是眩晕者，不过药味太少，只有泽泻、白术二药，故务必以加味用之。 ２６．黄土汤：长期、反复发作不休的衄血，血量不多，立特尔氏区完好无损，粘膜苍白。全身症状有身凉少温，腰酸，小便频数，精神倦怠，甚至黎明泄泻或浮肿。脉沉迟微弱。舌薄苔，质瘦而淡者，以黄土汤为最合适。 近来伏龙肝缺货，可改用赤石脂，虽然它的补中不足，但收涩有余，尚能代用。 ２７．泻心汤：此方在耳鼻喉科领域里用处十分广泛，可治一切化脓性的急性炎症，方中黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火。主要作用是“清热解毒”。 ２８．桂枝茯苓丸：本方作用活血化瘀，缓解症状。我们利用此种功能，作为声带息肉的消散剂，疗效较为满意。但是，取用时还得有所加减，凡血性息肉，加减无多。白色的加消痰药如昆布、海藻、瓦楞子、毛茨菇等，而甘草、桔梗则是必用药物，此方效用诚如高学山评语“盖取其渐磨”。 ２９．半夏厚朴汤：《和剂局方》加入大枣，称四七汤。取意于四味药，治七情病，故名四七。 我们专用于梅核气，但疗效不太稳定。 ３０．甘麦大枣汤：本方除常用于癔性咽喉异症之外，还用于幻听症、幻觉症、癔性失音和癔性失听，疗效都较理想。现在安徽省蚌埠中药厂的“脑力静”，就是用７０％的本方，再加入３０％的维生素、甘油磷酸钠而成。湖北省武汉东山制药厂的“脑乐静”也是以本方作为主要成分。 所以以上两药对神经性头痛，很有疗效。 《伤寒论》、《金匮要略》的确是经典著作，故成无己认为是：“仲景之方，最为众方之祖。”李东垣也谓：“仲景药，为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师。”故仲景方，广泛地应用于耳鼻喉科病，并取得一定成绩，是毫不足怪的。 （五）填空补白中医耳鼻喉科祖遗资料，既疏散而又零星，尤其是喉科除了失音之外，几乎全是空白。即第二卷１８２使失音学说，也是朦胧而不着实际。原因所在，是缺乏局部检查。干氏挟其深渊的理论、丰富的经验、西医全套的检查手段，加之一心为耳鼻喉科事业的献身精神，故在对这专科的补白工作也做了不少。如：１．把急慢性咽炎病因，概括成十个字：“急症风热痰，慢性脾肾衰。”既概括，更完整，临床上的确脱不出这个规律。 ２．干氏提出声门发声的机理的观点是：无形之气者，心为声音之主，肺为声音之门，脾为声音之本，肾为声音之根。有形之质者，声带属肝，得肺气而能震颤，室带属脾，得气血之养而成活跃，会厌披裂属阳明，环杓关节隶于肝肾。 又提出声音特性与脏腑的关系是：音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏，肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。 ３．中医传统以“金实不鸣、金破亦不鸣”九个字作为治疗所有嘶哑之病的指导规则，是远远不能满足临床上的要求的。故而干氏晚年完成的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》的第三章咽喉部、第二十节嘶哑与失音中罗列了：急性嘶哑或失音、女子临经失音、妊娠期失音、癔性失音、声带充血、声带水肿或肥厚、声带小结、声带息肉、声带血性息肉、声带粘膜下出血、声带血管瘤、声带闭合不密、声带麻痹、喉厚皮症、声带淀粉样病变、喉结核、喉麻风、喉关节炎及喉癌等十九个导致嘶哑的疾病。而且在每个病症，都有病因、症状、检查、辨证、论治的叙述。 （六）首次报道两个新病种此所谓“新病种”，并非真正在现在才出现的新病，乃早已有之的疾病，但未被人重视及加以深入研究，往往与类似疾病糊里糊涂地未予分析出来而已。干氏发现及第一个人作出报道的一为多涕症，一为喉源性咳嗽。 １．多涕症：即鼻涕奇多，好发于儿童，以及衰弱的老人，久病元虚的病人也偶或患之。涕量奇多，拧之难尽，小儿更甚于冬令，老人及久病者，多于进餐之际。其唯一有别于鼻窦炎者，本病之涕为白而不黄。不过小儿涕潴鼻中时久，也能转成黄绿色。首次报道在１９８０年南京中医学院排印的《中医耳鼻喉科师资班讲义》中。 ２．喉源性咳嗽：首次报道在１９８９年光明日报出版社光明中医函授大学讲义《中医喉科学》中。谓此病特点，是咽喉作痒之后即作咳。咳时很不爽快，而且连续地咳，除非饮水，否则咳无休止，无痰。病程漫长，从几个月至几年。咳时自己也感到，咳的起点在声门之上。这种咳嗽为阵发性，每天常有好几次，严重的可以在一小时内咳多次。 （七）大量的论文干氏健笔，在６０年中写了不少论文，内中当然以耳鼻喉科的占大半，已发表于国内（包括台湾）公开发行的期刊、杂志上约有８０篇左右。自１９８１年至１９９３年中，全国（包括台湾）弟子们及崇拜他的青年医师在全国（包括台湾）公开发行的期刊杂志上发表对干氏的治学手段、思想方法、学术观点、教学经验、临床经验的继承、探讨、研究、阐明、总结甚至批判的文章已有百篇左右。这些学术论文，对中医耳鼻咽喉科的发展起到推动作用。 第二卷１８３二、古为今用、推陈出新，对中医学四个问题的发挥（一）调整三因学说三因学说，奠基者是张仲景，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“千般灾难，不越三条，……”，已描绘出三因学说的轮廓。陈言上承张氏三条，并结合病证，重点讨论，认为“医事主要，无出三因”。乃撰写《三因极一病源论粹》，从而把它完整起来而具体化了。沿用了８个世纪的三因学说，很多已不适应于今天，确有重新安排的必要。现在应该是这样：三因外因六淫二害疠疫污染内因七情衰退不内外因先天性后天性外来伤害物理性生物性化学性放射性内伤劳逸过度饮食不节过敏这里必须加以说明。 六淫：（略）。 二害：六淫乃六气过甚。如无六气则一切生物即无以生存。而二害则只有危害，毫无一利于生物。故而与六淫的为害相同而本质上完全各异。 七情：（略）。 衰退：衰退一款，古人在三因中尚未列入。现在而尚付阙如，则老年医学这门学科如何得能谈起。 外来伤害：（略）。 劳逸过度：古人只有劳役所伤。劳逸过度则现在以物质的文明丰富，生活水平的提高而日趋严重。如其没有这项，那末退休综合征、肥胖病……等，将用什么理论去解释。 饮食不节：近来人民生活大大提高，在饮食方面也日益丰裕，恣饮滥食，无处不然，因之更应重视“不节”。 （二）补充四诊八纲为五诊十纲一向誉为中医特色的体表诊断学作为准绳的四诊，在２０世纪９０年代的今天早已有不足第二卷１８４之感，理应调整添翼。 今天的五诊是：望、问、闻、切、查。今天的十纲是：表里、寒热、虚实、标本和体用。 阴阳：阴阳古以解释万物生化之源，是统帅着一切事物的偶像。它是“纲目”中的纲而不是目。四诊中的表里、寒热、虚实三者，是目，是归于阴阳来统帅的。把这纲与目等量齐观的置于同一位置上，是相当不妥的，因之调整后的十纲中，把它排除在外。 表里、寒热、虚实：（略）。 标本：肯定为古人所遗漏。《素问·至真要大论》“六气标本，以不同”，《灵枢·师传篇》“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标”，《灵枢·本病篇》“先病而后逆者，治其本。……先病而后中满者，治其标”。这标本一纲在《内经》里一再强调它的重要性。张仲深（元代人）在《子渊诗集》中所谓：“欲探六脉致调和，曷审三因正标本。”李东垣在《试效方》展卷第一句话就是：“夫治病者，当知标本。”根据张、李氏的语气，标本还是诸纲之首哩。所以我们有理由怀疑古人制订八纲时所遗漏。何梦瑶虽然也在《医碥》中把寒热、虚实、标本、表里和阴阳并列而归了队，但影响不大。我们今天应该欢迎它归队。 “体”，《易经》“故神无方而易无体”，其疏谓：“体，谓形质之称。”所以器质性病变属“体”。 “用”，《论语·学而》“礼之用，和为贵”，它的含义可以理解为作用、功用。所以在这里凡功能性病变称“用”。 范缜在《神灭论》中解释得很清楚，谓：“形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用，形之与神，不得相异。”佛家也有“体灭”与“用灭”之分。 在医学上第一人提到“体”、“用”者，李东垣。《脾胃论·五脏之气交变论》：“鼻乃肺之窍，此体也；其闻香臭者，用也。”体用在十纲中的实用价值，主要是：“用”者，千方百计要在中药里求其去疾。“体”则可考虑手术，不过少数采用药治，也有一定的疗效。 （三）“中介症”人和病，是客观存在的物质。既然是物质，当然要永恒运动，无限发展了。且看伤寒的传经，温病营卫气血的转移，还有什么热盛生风、血虚致燥、大汗亡阳、气随血脱……等等，都证明疾病是在运动而非静止的。可是中医在病机这个环节上，大多用硬梆梆一个“病因”来说明，一经认定，很少变化。对这个不足之处，我们应该替古人补上一笔。 在２０多年前，干氏就有这样一个想法：邪加人而致病，中间必然有其联系、变化、造成的过程，在这个演变过程中即先产生了“证”，继而出现“病”。这个演变过程，应该称为“中介症”。 这个中介症，隶属于“证”。中介症中又分为一级中介症、二级中介症与三级中介症三个层次。 凡邪中人而病，并不明显地必须包括：正邪相搏、病理变化、病理产物等复杂的机制者，为一级中介症。如风、寒、暑、湿、燥、火、致敏原、瘟疫、急性意外创伤……等属此。 凡邪与人结合之后，经过复杂的正邪相搏、病理变化、病理产物之后而形成的症，或由一级中介症转化而来的病变，为二级中介症。其中如气滞、血瘀、痰饮、水气、郁结、脏躁、衰老……，以及由一级中介症转化而来的风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火证……等等。 至于第三级中介症，它可以由二级发展而来，也可由一级直接而致（最典型的为严重的急性创伤）。其中如大汗亡阳、毒入心包、气随血脱、痉厥肝风……等等。 第二卷１８５至于其中如何转变、机制等等的充实与完整，只能有待于大家的努力。 （四）辨证 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 一谈到辨证，中医哪一个不知道，但真正能运用它来治病，究竟有百分之几？因为自古以来，没有过一部书、一篇文章来介绍运用它的方法手段。书上写的、教师教的仅仅是它的作用、好处和重要性，独独未见介绍将它的公式应用于同类事物的方式方法。《中医名词术语选释》也仅仅是：“运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证。”试问你读了之后能运用得起来吗？又谓：“例如患者初起头痛、身热、自汗、微恶寒、口渴、咳嗽、苔薄白、脉浮数等症状，经过分析、综合，判断为风温。”试问教初学者怎样来分析、综合与判断？直到自己临床了一段较长时间后，才面壁九年的自己摸索出一点，到晚年即可运用如意，但可是老至将死矣。几百年来就是这样。怪也难怪，辨证这玩意儿既无示教的模型，更无有形有色的操作方法。干氏为之深想苦思，终于解决了这个问题。以下是：临床“辨证”之初的思维时，最好的手段，是“逐项分析，综合取舍”法。此方法准确，易学易会，误差度小。具体是这样：１首先在脑子里拟订这样一份表格（表１）。 ２把五诊得来的信息，逐项填入“症状”一格里（如表２～７）。 ３选择（特别强调“选择”两字）适合的各种理论根据来解释症状的产生原因。这种理论根据的来源，包括《内经》、各家学说、常 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 律及个人心得见解。也逐症逐项填入表内“理论根据”一格里。为什么强调“选择”？因为同一个证候，可以由不同性质的“证”来造成。例如同样一个腹痛，《素问·举痛论篇》中谓：“寒气客于小肠，故后泻腹痛矣。”而《素问·六元正纪大论》则称：“火郁之发，民病腹中暴痛。”再举一个脓肿的例子，《灵枢·痈疽篇》既谓：“寒气客于经络之中，则血泣，……故痈肿。”但又称：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”你看，这两个截然不同的寒和热，同样可以适用于一个病种或同一个症，不选择怎行。就拿上面脓肿感染来说，凡是冷性脓肿———当然有它冷性的证，那末应该选择前一句。一般感染如疖痈———当然也有它热性的证，就选择后一句了。这就是选择。 ４对每一个症状，凭“理论根据”来分析，作出单独的（只管本项，不管其他各项）、片面的初步印象，就填写在“印象”项中。 ５然后把全部的“印象”汇集起来，用去芜存菁、去伪存真的方法来突出主证。 ６许多印象，不可能清一色的趋于一致，甚至有自相矛盾者。应该用“取本舍末”的手段来取其本质而去其表面现象。古人的“舍脉从证”、“舍证从脉”就是这个方法。且看表５“脾不统血”的鼻衄中舌苔，我们就不睬他了。 ７最后，作出总结性的判断，是什么“证”。 在这里有两点说明：其一，这里的“表格”、罗列、“填写”……并不是真正地采用实物，乃是在脑子里想的，古人称为腹稿。 其二，理论根据，不一定真正去找出典，可以取用常规的、常用的及自己的心得就够了。当然，是一定要合乎中医的理论，不能掺假、掺歪曲的，这是原则。 第二卷１８６第二卷１８７第二卷１８８第二卷１８９第二卷１９０第二卷１９１第二卷１９２第二卷１９３临证特色 一、保持书写医案６０年医案是古代的病历，病历则绝对不是医案。自１９２７年《丁甘仁医案》之后，到今天还没有一部真正的《医案》出版过。 医案中可以包括病历需要写的内容，但须用最精炼的文笔来完成，如《张聿青医案》、《金子久医案》、《丁甘仁医案》等最是典型之作。干氏因精通古文，所以写来颇具明清风格，舆论对他的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 极高。如：干氏每看一病，必书医案。理法方药一应俱全，即使是极简单、极轻微的疾病，他也毫不含糊。也许是久练得道之故，如今他信手所书之医案，竟揉医、文、哲于一体，诗、联、骈于一章。 读来不仅仅是精辟严谨的医学论文，还是情趣横生的艺术佳作（节录于１９８７年第３期《光明中医杂志》马东黎“干祖望印象记”）。 诊病精细过人，确诊之后，书写病案，字斟句酌，不但一笔一划，字迹清晰，而且讲究修辞，连标点也不错漏一个。他给我写的病案最后一段说“浮邪失表，兽困肺经。虽历一月之久，但仍宜宣之泄之。虽有亡羊补牢之叹，毕竟有桑榆之收。三拗汤主之”。真是确切得当，把病说绝了（照录１９８９年７月２２日《健康报》吴崇厚“干大夫的字”）。 １９８８年，受卫生部举荐，干祖望赴京为某高层首长诊病。望、闻、问、切、查后，已没有以往寻常百姓诊病时那样的滔滔言辞，而是挥笔写下一则医案：“坤德不充，中州失健，故而便多稀薄；冬令难温，舌布齿痕。中气一衰，卫气即失藩篱之职；细芥风邪，轻轻一叩，即有弱不经风之感。一劳即淫汗，既为卫气之弱，又为心火过旺之故，盖汗为五液之心液是也。因此，每月必有高潮，如尾生之守信。同时案牍劳形，离火必旺，责是口疮复发而独多于舌体。咽干求饮，饮水喜凉，所以一临朔望必剧发一次，事亦在情理之中。……总之，脾土内怯、属虚，证之本也。心火暗烁、属实，证之标也。治此证须标本兼顾。但刻下以治标为主……”洋洋洒洒数百言，读来琅琅上口，妙趣横生，令人拍案叫绝。中看也中吃，干老的一纸处方，亦治好了首长之贵恙［照录香港，１９９３年３月号《紫荆杂志》总３０期，吴新化“恩科状元干祖望（下）”］。 至于疗效如何？也有报导。１９９３年５月《中国大广角》吴晶：《某某复出之后》文章中谓：“当这位记者关切地询问到他的身体时，回答‘我现在身体很好。按西医的说法是咽喉炎。后来经中医看了，只吃了三个月的中药就好了。’”日本医者称“读书家、诗人”的干氏（见日本株式会社日中医学社隔月刊１９８６年第四期《新中医研究》１～３页），他善于巧妙利用他的古文根基，尽量扬其所长而致力于书写医案。如对一位航空性中耳炎写的“九霄奋迅，肾窍乏适应之能；万里扶遥，笼葱失听聆之职。考六腑以通为用、七窍持空以求。取通气开窍一法，方从流气饮一型中化裁。”（节录１９９４年第５期《辽宁中医杂志》徐轩“我师干祖望与医案”）第二卷１９４总之，干氏医案诚如他的一位弟子所言：“腾蛟起凤，学士遗风。在临证中一病一案，案案无雷同，数十年如一日。恃其华丽的词藻、畅达的笔调、广阔的思路、巧妙的构思、精辟的论述，使医案百读不厌，表现出其特有的风格。在临证中急就成章，可谓倚马七步，写来确实非易。”（照录１９９０年第２期《北京中医》陈小宁“干祖望教授的医案特色”）二、善于查诊中医向少检查，但干氏特别重视检查，所以他的诊察台上除绝不谈西医理论及不用半味西药之外，所有现场完全是一个西医场面。他的诊断“辨证”，也参用检查获得的数据来做重要参考。 用他的话说，是“你的（指西医），变一变，就是我的”一套来利用西医的检查，但始终严格保持其中医特色。 例一，检查鼻子通气好不好，大多取用药棉拉出“丝”来放在鼻孔口，观察其颤动与否。干氏称之为“纩测”。在病历上也是写“纩测良好”、“纩测不佳”及“纩测不通”。这纩测一词，我们不懂，问西医更莫明其妙。但干氏却大有道理。原来《礼记·丧大纪》有“疾病，……属纩以俟绝气”一言，就是用新的丝绵，拉成细条，放在人的鼻孔上，以探测通气情况。 例二，我们日常检查鼻腔、鼻甲肥大者常用１％～２％麻黄素溶液来收缩鼻甲。干氏则不喜欢西药，常令病人在第一次检查记录后，疾趋几百步或攀登楼梯几次，如为儿童令他跑上几个大圈，然后作第二次检查，可以观测到收缩良好与否。若为鼻甲留瘀者，其效果大大超过麻黄素。 三、重视问诊干氏对问诊，十分重视，所以他每一病号所费的时间，光是问病就可占去其１／３。除了一般常问之外，更有为人所不加注意的提问。 问病口干。必问干的程度，要不要喝水求润，一般脾虚的慢性咽炎，就是不太需要喝水的，肾虚则喜饮了。进一步再问饮量多少？以及喜凉的、温的、热的？甚至要喝冰凉的或沸热的？因为这点却是寒热、温凉、虚实的辨证良好而可靠的根据。 问大便稀溏，一般至多问及稠度、次数、腹中有无痛感，甚至有无臭气。但干氏则追问用几张手纸可以擦净肛门？因为擦用的手纸多少直接联系到脾虚的程度。 问耳鸣，必问其是“———型还是？……型？”前者为持续性，后者为有节奏的哄鸣。这是辨别非震动性与震动性两种绝对不同的耳鸣最初级的鉴别。 问失眠必问“在上半夜还是在下半夜”？或“通宵迷迷糊糊，似醒非醒”。盖上半夜实证多于虚证，下半夜虚证多于实证，通宵者属虚无实。 问耳鸣，必问对外来的噪音能否接受？如听到外来噪音耳鸣声即小而低；或白天不鸣黑夜即鸣者为能够接受。凡一听到噪音，鸣声相应加大，甚至心中烦躁者为不能接受。这又是实证、虚证有力的辨证根据。干氏更把张介宾的“暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚”（见《景岳全书·耳证》）一言，加以补充与阐明。干氏认为张氏所称的“声”，是指音调而非音量。如其误作音量则大错而特错了。 第二卷１９５干氏这种发明，普遍用于临床，确有一定的指导意义，和“怪病思痰”、“治风先治血”……等经典以外的定律格言可同日而语矣。 四、处理十分复杂的疑难杂症干氏处理复杂迷离的疑难杂症，颇得心应手，十愈八九。从他的两篇文章来说明，可以得窥全豹了：应付疑难杂症，主要的是掌握以下四点：第一点，首先不要重视现象，如咳嗽的不必泥于咳嗽、失眠的不可泥于失眠、头痛的不必泥于头痛……。“见痰休治痰”、“出血不止血”，正是处理疑难杂症的钥匙。理由很简单，中医是治“证”而不治“病”。例如《王旭高医案·吐血门》，治吐血基本上都非止血药，即使人们必用的炭，在３９首处方中仅有１３首出现，而且许多方中仅有一味，占全部方剂中的１／３。尤其是尤姓的七诊处方，没有什么直接止血的药味，真名符其实的“出血不止血”。它的形式固然如此，而其精神确是真正掌握了辨证论治。 第二点，务在多读书。因为从历代中医古籍中都可以得到灵感。仅凭你几尺枯肠，是搜索不出灵感的。治疗疑难杂症，全部领先特殊的灵感。例如我也遇到过这样一个病号，鼻粘膜苍白，滂沱清涕一如自来水，见风寒即倍形严重。脉细，舌苔薄白，人亦喜暧恶寒。从脱敏汤到桂枝汤甚至附桂八味，治来一无效果。正困厄于江郎才尽无能之际，忆及《续名医类案·中寒》第三例病案，得到了启发灵感，取用葶苈大枣汤合人参泻肺汤去人参，药仅五剂，霍然而愈。 第三点，必须深入明察、分析以前的治疗经过，包括西医的在内。这样既可明了用过而乏效的方药，不使走重复之路。但更须要分析当时的病情背景。又可窥得药后反应而将得到反射出许多足供刻下辨证的极好根据。还可分析出由于错误的治疗所造成的“？”，而且错误的治疗导致疑难症者很多很多。所以古人常有“不死于病而死于药”的感叹。 第四点，一般疑难杂症中的“戏药”病，占有相当比例。“戏药”见清代赵廉《医门补要》上卷，谓：“有病日久，初服此医之方一二剂，颇效，再服则不效。又延彼医，不问药对症与不对症，初服一二剂亦效，再服又不效。及屡更数十医，皆如此。为戏药，终不治。”赵氏虽然准确地认识了、提出了这个病，可惜对病因、机制及治疗，只字未提，仅仅留下了一个悬案。笔者的对付，是实证，学游击战战术，打一枪换一个地方，也就是每一次复诊换一套方药。虚证，当要大补元气，可以视为轻症的“离魂症”。但在这时虚实之辨必须明确，否则出入太大，为害也大（节录１９９４年９月《江苏中医》干祖望“应付疑难杂症”）。 对一个疑难杂症，就是靠你善于捕捉特点。可惜的是这种特点在粗心眼儿的人是视而不见的。关于捕捉疑难杂症的特点，自古以来，谈者不乏其人，可惜的都未能好好关心而已。即使你也予以关心，但决不可能比亲身体会的印象特深。余虽专业耳鼻咽喉，但对所有疑难杂症，却有特殊兴趣。 一税务局青年职员，奇寒七载，冬天重裘难温，坐在暖气室内不能出门一步，夏天不能吃西瓜，尚须于无风无冷处度过盛暑。今年初诊在新春之际。一翻七年来病历，都是细辛、肉桂、炮姜、附子、鹿角胶、鹿茸……之类，但总难生温，不过一周而不进此药，却寒冷难以度日。望诊则面白无华，较为消瘦，脉细，舌苔质俱白。惟一特征，两掌心烧灼如焚，十分难受，试握体温第二卷１９６计，为３６７度。因之即回忆起《续名医类案》卷六的“恶寒门”中戴思恭用大承气汤、李士材用银花汤治愈了两例冷得出奇的奇寒怪病。现在捕捉到掌心烧灼一个特点，肯定为真热在内而假寒在外之证。但为了审慎起见嘱他明天再来。藉此一个宵夜，将《续名医类案》吃透精神。 翌日裁方取用葶苈大枣汤。两剂入腹，重盖的大棉被揭去了两条。五剂药后，病者自谓“全身舒服而温暖”了。复诊取白虎汤，一无成效。再三思维，葶苈大枣汤是大泄肺经，肺主皮毛，久困之热，通过玄府而逐出体外，白虎主清阳明，所宣泄者，不落门径。此后取用宣肺清热，终以玉屏风散调理而愈。 客岁一位八旬的水利部离休高干，口腔糜烂多年，近年口水如涌，疼痛并不明显，但烧灼感十分严重。片片白腐假膜软而厚，间隙间粘膜轻度充血。用了不少清热解毒剂，一无成效，而且日趋厉害。曾用过犀角地黄汤，开始一两剂明显改善，三四剂后又严重如初。其惟一特点，口中臭味严重，但无一般的臭气，呈浓厚的腥味，就捕捉住这个腥臭，即可证明是虚寒证，斗胆改用附桂八味汤，药仅三剂，病去其大半。之后以金匮肾气丸调理而愈。 以上两例严重的疑难杂症得以轻取告捷者，完全得力于捕捉。前者捕捉住掌心烧灼，后者捕捉住臭呈腥味。《宋史·张焘列传》有“自古未有人不知敌人之情而能胜者”，这掌心烧灼与臭呈腥味，正是忠实反射出来的“敌人之情”。而且这种敌性也好、病性也好，它总有或明或暗甚至不太见到的特点暴露出来，诚如《文选·晋纪总论》所谓“潜谋虽密，而在机必兆”，主要就是要看你有没有本领去捕捉（节录干祖望《茧斋医话·捕捉》）。 名案评析 一、两例卡他性中耳炎不同处理例１：钱某某，女，４４岁。 初诊：１９８５年３月４日。 主诉：感冒引起左耳失聪闭塞，听力下降，自声增强，伴以耳鸣。西医诊断为卡他性中耳炎。 检查：左鼓膜完整，稍有下陷感。伟氏偏左。舌薄苔，脉细。 医案：邪侵笼葱，始失一表，暂取宣泄与升清。 麻黄３克、杏仁１０克、甘草３克、升麻３克、葛根６克、陈皮６克、半夏６克、茯苓１０克、菖蒲３克。５剂。 二诊：３月９日。 主诉：进药４剂，听力即有所提高，已能听到手表声。鸣也轻些。 检查：左鼓膜稍有潮红。舌薄苔，脉细。 医案：久困之残邪一除，清升而阴霾必散，故听力回升，聊啾趋息。不过腐津败液，滞潴听宫，亟须一肃。踵进王氏二陈汤。 白芥子６克、陈皮６克、半夏６克、茯苓１０克、升麻３克、葛根６克、菖蒲３克、路路通１０克、甘草３克。５剂。 第二卷１９７例２：高某某，男，４８岁。 初诊：１９８５年１月３１日。 主诉：西医确诊为卡他性中耳炎。粘液屡抽屡积。吃过中药后，头痛缓解，听力回升，耳鸣也逐渐式微。 检查：右鼓膜浑浊，光锥存在缩短，有穿刺的疤痕。左鼓膜轻度潮红。舌薄苔，脉大。 医案：卡他潴液，乃败津腐液之停留，抽而复积，当然炎症使然。但长期循环不已，则显然土不制水所致。 党参１０克、白术６０克、茯苓１０克、陈皮６克、白芥子６克、苏子１０克、车前子１０克、甘草３克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。 二诊：２月７日。 主诉：两周来病耳（右）未抽积液，有些胀感。健耳（左）也有一些闭气及胀。听力下降。 检查：同上诊。 舌薄苔染灰，脉平。 医案：败津腐液，虽不若囊者之无限酿积，但亦未有明显吸收。再步原方。 党参１０克、茯苓１０克、陈皮６克、半夏６克、白芥子６克、苏子１０克、天竺黄６克、胆星３克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。 三诊：２月１６日主诉：三天前，耳中作痒，很不舒服。之后听力即逐渐恢复，憋胀全消。 检查：鼓膜（双侧）正常。舌薄苔，脉平。 医案：《内经》无“痰”症，中医无卡他一词，以理推揆，黑箱结论，取消痰药，显效已来，为巩固计，用六君子汤合参苓白术散以扫尾。 党参１０克、白术６克、茯苓１０克、白扁豆１０克、陈皮６克、半夏６克、米仁１０克、山药１０克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。 ［评析］卡他性中耳炎，是由于耳咽管堵塞所致。中医认为“肺经之结穴笼葱在耳中，名曰笼葱，与主乎听”（《温热经纬》卷四）。一旦肺经受邪，蒙蔽笼葱，就会出现各种耳病。所以本病初起，不论属寒属热，均应宗刘河间“耳聋治肺”之法，先从宣肺邪为治。若进一步引起积液，《冯氏锦囊秘录》谓其“浊阴遮闭其窍，外声不能入内”。属于痰饮范围，治疗当然从痰入手。 例一患者由感冒引起，邪困笼葱而病，治疗用三拗汤加以疏风宣肺、升清回聪。例二患者发病已久，无明显外邪，而且积液为主，故用六君子汤加味健脾化痰，开窍回聪。两者同为一病，由于病机不同，治法亦异，体现了中医辨证论治、同病异治的特点。 二、理气化瘀法治耳聋案张某某，男，３８岁。 初诊：１９８５年４月１８日。 主诉：右耳以爆竹震聋，时历两月。从此即鸣响不息，耳边有外来噪声，则耳内倍觉不舒。 西医诊断为“燥炸性耳聋”，经治无愈意。 检查：右鼓膜完好，标志清楚、音叉测验正常。舌薄苔，脉有弦意。 第二卷１９８医案：巨响惊魂骇魄，肝藏魂，肺藏魄，肺胆之经绕环耳外，肺穴之笼葱寓耳中，从此而鸣聋俱作，亦合乎情理之中。责是理气化瘀，正是对策手法。拟《窦太师疮疡经验全书》诸流气饮化裁数味以应。 黄芪１０克、枳壳６克、木香３克、乌药１０克、桃仁１０克、红花６克、大腹皮１０克、苏梗１０克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。 二诊：４月２５日。 主诉：进药后，鸣响大减，耳内也很舒服。原方原量又进５剂而痊。 ［评析］本例是由爆炸声引起的耳聋。中医认为肝经循环于耳外，肺经笼葱结穴于耳中，且肝藏血藏魂，肺主气主魄。所以本案的发生是因惊魂骇魄，肝肺俱伤，气滞血瘀所致。 所选方药，则古为今用，师古而不泥古，宗“流气饮”而出“流气法”。灵活变通，达到活血化瘀，理气宣通之意。理法方药似成法之外，但又在情理之中。 三、“冲击”法治耳聋案李某，男，５０岁。 初诊：１９８５年８月３０日。 主诉：在旅途中左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。两个月之后，耳鸣由微转亢。血压正常，大便偏稀。 检查：音叉试验：任内氏：左耳气导大于骨导；施瓦伯氏：左耳缩短；韦伯氏：偏向右侧。舌质淡红，苔薄白。脉平。 医案：征途劳顿，起居失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。治用升清开窍法。意在“挥戈一击”。 升麻３克、柴胡３克、马兜铃６克、丹参１０克、茺蔚子１０克、菖蒲３克、路路通１０克。 ５剂药后，耳鸣大减，听力上升。后以原旨调理４０剂，鸣息而痊。 ［评析］经曰“清阳出上窍，浊阴出下窍”。若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。清阳不升，浊阴必然不降而上潜，于是五官诸家被浊阴之气弥漫笼罩，使清窍致病。所以一旦耳窍被蒙，易耳鸣耳闭。本案病因旅途中陡然耳聋耳鸣，时历两个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾蔽阻日愈加剧，所以用重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“击”发阳气。方中升麻、柴胡升清化瘀。菖蒲、路路通开窍通络。马兜铃宣通肺经之耳中结穴笼葱。 丹参、茺蔚子养血活血。全方共奏升清化浊，养血通窍之功，使阴霾消散、气血调和、鸣聋自愈。 每观一般庸工俗手，一见耳鸣耳聋，一概六味地黄或耳聋左慈丸进投，真是害人不浅！四、苦寒直折法治鼻窦炎案鲍某某，女，１２岁。 初诊：１９８５年２月２８日。 主诉：（由母代诉）从４～５岁开始，即鼻涕奇多，夏轻冬甚。平时易感冒。 检查：双鼻甲不肿大，鼻粘膜充血，中下鼻道有脓性分泌物潴积。舌质淡胖有齿痕，苔薄第二卷１９９白。脉小弦。 医案：滂沱脓涕，起自童年。虽寒暑八度迎送，并不以年岁之齿增而得减。常规处理，不外苍耳子散，如此治疗合度，效果难言。今拟大攻大补，可获费长房缩地之效。 龙胆草３克、山栀１０克、辛夷６克、白芷６克、薄荷６克、苍耳子１０克、黄芩３０克、芦根３０克。７剂。 此方进后，黄涕很快即少，量也减到正常。之后又投以玉屏风散合参苓白术散十多剂而告痊。 ［评析］干氏此法，在理论上说不是正规的，正规的处理，当然为苍耳子散。但如此则诚如所谓“治疗合度，效果难言”。 五、补气温肾治疗多涕症案张某某，女，４岁。 初诊：１９８５年２月１４日。 主诉：从小即有气管炎，容易感冒，甚至每月必发，多则一日数次。严重时哮喘、气促面青。 平时多咳多痰，夜间盗汗及尿床。涕量奇多。 检查：左立特尔氏区粘膜粗糙。舌薄白苔，质淡红。脉小。 医案：童年禀赋不充，脾肺双双内怯，治取峻补。 紫河车粉３克（吞服）、黄芪１０克、白术６克、防风６克、乌药６克、益智仁１０克、川贝粉２克（吞服）。 上方连进２２剂，哮喘、咳嗽、清涕、盗汗得止，痰量减少，唯多饮多溺。仍取原方加升麻３克、党参１０克，又连进１０剂而痊。 ［评析］本例患儿哮喘、遗尿、盗汗、涕多、渴饮、容易感冒，为脾肾功能失调，气虚不固，津液代谢障碍所致。治宜温补肺、脾、肾三脏。方选玉屏风散合缩泉丸加减，中有紫河车，乃血肉有情之品，补精养血，益气补阳，为峻补之品，黄芪、白术健脾益气固表，配防风以升阳达表。乌药、益智仁，温下焦之寒，川贝粉以加强止咳化痰之功。 一个涕多如涌的疾病，既未用常规方苍耳子散，又不用鱼腥草、鸭跖草等消涕之品，又可反映出中医的“治证不治病”的特色。 六、温肾法治清涕奇多案李某某，女，５８岁。 初诊：１９８３年４月１０日。 主诉：近年来鼻涕奇多，或如清水，或似糜浆。头晕目眩，稍遇寒冷则诸病倍增。曾多种中西药物治疗，效不明显。 检查：鼻粘膜淡红，鼻道内浆液性分泌物较多。舌薄苔，质嫩、胖。脉细。 医案：涕溢于上，原为土不制水。寒生于下，理应壮其阳光。幸得舌净脉静，正可补之敛之。 肉桂３克、太子参１０克、诃子肉１０克、益智仁１０克、山药１０克、乌药６克、鱼啮石２０克、第二卷２００百合１０克、白芷６克。５剂。 服药５剂，涕量明显减少，头晕缓解。原方稍事增损，又进１０剂，诸症告除。 ［评析］考鼻涕为人体五液之一。人体五液：汗、涕、泪、涎、唾，虽各为五脏所生，但均有赖于脾之运化、肾之温煦，方能分泌适度。《素问·脉要精微论》谓：“水泉不止者，是膀胱不藏也”。故尿频责之肾阳不足，膀胱不约。然肾阳虚衰，气化失职，五液亦皆可为病。因此，干氏在临床见有耳鼻咽喉分泌物清稀量多者，常从增强阳气、固摄作用出发，取温肾法，方如附桂八味之类。若见清涕滂沱者，竟取缩泉丸。 缩泉丸见于《妇人良方》，治下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿。《医学启源》则谓其能“治人多唾”，举一反三，用于敛涕亦非越规。方中益智仁温补脾胃、固精涩尿。乌药行气，山药健脾，均能助肾气化水。另用肉桂、诃子、鱼啮石，意在加强温肾敛涕。太子参补脾。白芷引诸药上行鼻窍。唯百合一味，乍看费解，实则为从阴中求阳，取其养阴以助益气也。使用本方辨证要点，为鼻窍分泌物清稀，色白不臭，量多失制，舌质不红。 七、凉血止血法治鼻癌出血案黄某某，女，８５岁。 初诊：１９７９年１１月２０日。 主诉：患者自３０多年前发现左侧鼻翼有一红斑，一直未加重视。近两年来，左鼻腔经常不通气，并流血水，红斑也渐渐糜烂、发痒，范围日趋扩大，疼痛由轻转重。活检报告为“鳞状基底细胞癌”。做过放疗及化疗，近在观察中。 检查：左鼻翼有蚕豆板大小的肉芽，紫黑色，粗糙不平，有臭气，活动性出血。颈部扪到淋巴转移。舌薄苔，脉弦。 医案：癌肿已届晚期，叹无回天之术。所幸者舌有薄苔，胃气未绝；脉未弦动，正气尚存。 不过斯人斯疾，已抵穷途，虽师鲁阳之挥戈，能否日返三舍？方取抗癌解毒，凉血止血法。 菊花１０克、夏枯草１０克、白花蛇舌草１０克、蚤休１０克、山豆根１０克、石上柏１０克、龙葵１０克、茜草１０克、太子参１０克。１５剂。 外用黄连膏。 二诊：１２月１８日。 主诉：服上方一个月，疼痛轻些，臭气已少，出血基本已止。痒仍严重。 检查：基本上与初诊相同。舌薄苔，脉小弦。 医案：不治之症，后顾茫然。改取扶正抗癌一法，不过挥戈返日，以尽医责。原方去太子参，加党参１０克、黄芪１０克，黄连膏续用。 ［评析］八旬老人，身患癌症，且已晚期，可谓不可药救也。但医有割股之心，怎能坐视。 本例医案，是“辨病”与“辨证”相结合，抓住病人整体情