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理想麻醉状态与循环管理--于布为.ppt

理想麻醉状态与循环管理--于布为

zacoco
2010-11-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《理想麻醉状态与循环管理--于布为ppt》,可适用于医药卫生领域

理想麻醉状态理想麻醉状态上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为麻醉状态的定义麻醉状态的定义哲学意义上的麻醉状态药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆并能于清醒后复述这一记忆。“开关”理论“开关”理论基于哲学意义上的麻醉状态有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。临床麻醉状态临床麻醉状态意识消失无痛无知晓无记忆。对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。肌肉松弛以满足手术需要。哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态是底线即首先应确保病人术中无意识对术中刺激无记忆然后才是满足临床麻醉的需要:生命体征平稳满足手术需要。肌松药问题肌松药问题“浅麻醉”下给予伤害性刺激病人会有血压升高、心跳加快以及体动反应。肌松药使体动反应消失但不能阻断伤害性刺激的上传及运动神经元的传出。是传出神经系统药还是镇痛药是传出神经系统药还是镇痛药从肌松药的例子可以引出意识消失后如果能肯定病人不会形成痛觉记忆是否也可以用传出神经系统药物来控制血压、心率而不使用镇痛药呢?麻醉深度及其监测的几个概念和猜想麻醉深度及其监测的几个概念和猜想概念和猜想概念和猜想意识消失仅仅是麻醉的基础。(哲学定义的麻醉)意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动反应。(临床定义的麻醉)所谓麻醉深度适宜与否主要是指麻醉的临床定义。概念和猜想概念和猜想如没有伤害性刺激存在则绝大多数麻醉状态都是过深的如有伤害性刺激存在则绝大多数麻醉状态又过浅。概念和猜想概念和猜想现有的麻醉深度监测装置BIS、AEP主要监测的是麻醉的哲学意义上的状态即意识存在与否。一旦意识消失的界限确立则监测价值大打折扣。恰如SpO=%或%无法反映PaO从mmHg间的变化。概念和猜想概念和猜想临床麻醉状态是在意识消失的基础上抑制交感内分泌反应而监测这些反映疼痛刺激的指标尚不成熟。监测交感内分泌反应的指标监测交感内分泌反应的指标血压、心率体动心率变异指数胃粘膜pH指脉波(灌注指数)理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念“理想麻醉状态”是全身麻醉后应当达到的一种状态。包括以下各项:理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念BIS:以确保术中无知晓术后无记忆。HRVI:交感抑制适度。HR:bpm以保证心肌负荷适度氧供平衡。ST分析:<±mV(有条件时)。BP:kPa正常且有>kPa的脉压。理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念Pleth:即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波性宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。尿量:>mlh(成人)。SpO和PetCO是保证病人生命安全的必备监测指标但不是直接的“麻醉”指标。理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的作者推荐:理想麻醉状态的达成--作者推荐理想麻醉状态的达成--作者推荐尽可能快地加深麻醉:对大多数病人而言均可用咪唑安定mg、芬太尼mg、阿托品mg、非去极化肌松药(阿曲库铵mgkg或维库溴铵mgkg)、异丙酚mgkg进行诱导或用芬太尼mg、非去极化肌松药、咪唑安定mgkg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至%吸入氧流量Lmin。理想麻醉状态的达成--作者推荐理想麻醉状态的达成--作者推荐早期快速扩容:异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现宜在诱导前后min内输入代血浆或平衡液~ml直至血压平稳指脉波宽大指脉图无随呼吸而出现的波动现象。以BIS指导麻醉调控:将BIS维持于以确保无知晓无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度。理想麻醉状态的达成--作者推荐理想麻醉状态的达成--作者推荐根据药代学特性维持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性在手术结束前min停止吸入麻醉药改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA此时可开始背景输注。肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药并持续机械通气直至呼气末麻醉气体浓度<%同时观察PetCO波形有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则如有则表明自主呼吸恢复。理想麻醉状态的达成--作者推荐理想麻醉状态的达成--作者推荐深麻醉下拔管停止机械呼吸观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO变化、PetCO波形。如呼吸<次分VT>mlkg吸空气下SpO>PetCO波形规则有正常肺泡平台此时即可拔管(深麻醉下拔管)。拔管后如有舌下坠可用口咽通气道、喉罩等处理。病人自控镇痛通常~min后病人完全清醒。对诉痛者可追加PCA。麻醉的目标管理麻醉的目标管理麻醉的目标:安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉同时是治疗过程:麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息并无必要拖延时间去做术前准备。每个麻醉医师在做每一例麻醉时都应问一个问题:我的病人是在充分“睡眠”吗?还是正在无意义地跑“马拉松”。麻醉管理的几种思路麻醉管理的几种思路自然反应适度控制:调动利用病人正常的应激反应。强制控制消除反应:设立预定的目标管理范围如本文所讨论者。全无思路盲目应对:仅根据血压、心率开关挥发罐。理想麻醉状态理想麻醉状态

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