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首页 古今中医名家——论便秘及其医案

古今中医名家——论便秘及其医案.doc

古今中医名家——论便秘及其医案

东亚
2010-11-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《古今中医名家——论便秘及其医案doc》,可适用于医药卫生领域

便秘门古今中医名家论便秘门及其医案(1)邢公天成 敬录(抄摘)  大便:饮食物经过人体有效的消化、吸收、转输等过程之后而变为糟粕且有规律有节奏地从肛门排出。也即饮食入胃经胃气腐熟脾气运化以及心气温煦肺气肃降肝气疏泄肾气主持复经小肠泌清浊等脏腑的共同作用才能使饮食多余部分下行大肠而为糟粕以形成大便。临床中通过了解大便的异常与否可以得知五脏六腑功能是否正常还可审明病变的轻重邪气的盛衰正气恢复等方面情况因此辨大便病证也是临床辨证别机的主要方面之一欲明大便病理及病证当参考以下各项大便异常病证。俞尚德《俞氏中医消化病学》 便秘 P经常大便燥结难通~天甚至~天排便次且便出困难者称为便秘。严格地说粪便不燥结且无排便艰涩者虽多日一排便不能算作便秘。古医书中常称为“秘结”。《济生方》分为五秘即风秘、气秘、湿秘、寒秘和热秘。李东垣分为热燥、风燥和阳结、阴结。张景岳认为“立名太繁”主张只分为阴结和阳结两种他说:“阳结者邪有余宜攻宜泻者也阴结者正不足宜补宜滋者也。”然以阴、阳大纲命名则不免过于笼统。便秘虽非大证有时却令人极感痛苦。至于习惯性便秘虽认为主要是由于久坐少动或饮食量少及食物中粗纤维和水分不足或没有养成按时排便习惯而造成的但常见有纠正了上述原因之后而依然便秘的需要进行治疗。如果在中年以上的人逐渐发生顽固性便秘则应警惕结肠癌等器质性病变。由于长期便秘怒挣还可导致痔疮和脱肛。《素问》有“太阴司天湿淫所胜……大便难”之记载。著者认为“湿胜则濡泄”故此“难”字不应作便秘理解而是粘滞不畅之意。《素问》对便秘的描述有“不便”、“不得前后”、“坚干不得出”、“闭不通”等等。便秘的病理生理学现在尚未充分理解。它或许是肠道能动性的最常见的紊乱。在无器质性疾病的单纯性便秘中可发生结肠的过度节段性收缩从而延缓粪便的运送。其后更多的水分被吸收粪便紧缩变硬结肠膨胀减少从而减轻对排便的剌激而不排便。有的直肠敏感性明显降低表现为引起排便紧迫感的容量阈增大。实际情况可能还要复杂得多。有时便秘可能因患者自服轻泻剂而被掩盖。(参见“黄胆”案例)病因病机: 《素问》曰:“热气留于小肠肠中热瘅热焦渴则坚干不得出。”《丹溪心法》曰:“三焦伏热则津液中干此大肠挟热然也虚人脏冷而血脉结老人脏寒而气道涩此大肠之挟冷然也亦有肠道受风涸燥秘涩此证以风气蓄而得之。”便秘的常见病因有肠胃积热、脾胃气虚、血虚津少、肾阳虚衰等。大肠为传导之官主转输糟粕更实更虚。若肠中枯燥不得濡润则传送不能而发生便秘。尚有“脾约”一证虽云由于胃强脾弱津液不得四布但输于膀胱以致小便数而大便秘其实质也是肠道干燥之便秘。由于过分“尊经”古人对便秘的病因病机常片面强调肾的作用如《医学正传》曰:“夫肾主五液故肾实则津液足而大便滋润肾虚则津液竭而大便燥结。”《医宗必读》更认为“玩《内经》之言则知大便秘结专责之少阴一经。”实未免以偏概全把而容易束缚临床思路。分型论治: 《圣济总录》曰:“大便秘涩盖非一证若风寒壅滞肠胃干涩是谓风秘胃蕴客热口糜体黄是谓热秘下焦虚冷窘迫后重是谓冷秘或因病后重亏津液或因老弱血气不足是谓虚秘或肾虚小水过多大肠枯竭而多秘者亡津液也或胃实燥结时作寒热者中有宿食也。治法虽宜和顺阳明然疏风、散滞、去热、除冷、导引、补虚之法不可偏废当审其证以治之。”《万密斋家藏妇科》曰:“产后气虚而不运故糟粕壅滞而不行血虚而不润故沟渎干涩而不流。大便不通乃虚秘也。”1、胃肠燥热: 主症 大便燥硬如丸腹部气胀肛门窘迫而便不易出常致肛裂渗血。口气重浊或口舌糜溃食欲如常小溲短赤。头晕昏胀甚则心烦少寐。苔黄燥腻或舌质淡红脉象滑实。证候辨析 此类患者一般形体壮实积热素盛。或嗜食辛热烈酒灼伤津液。或由热病之后热结津伤大肠燥结而致便秘。治法 清热润汤。方药:()​ 麻仁丸(《伤寒论》):麻仁g杏仁g芍药g大黄g厚朴g枳实g。()​ 调胃承气汤(《伤寒论》):大黄g芒硝g甘草g。()​ 更衣丸(《先醒斋医学广笔记》):芦荟朱砂滴酒为丸。随症加减 肠燥便结者加瓜蒌仁g郁李仁g葱白2根。 临证心得 麻仁丸适用于津液不足肠胃燥热便秘腹胀而转矢气者调胃承气汤适用于邪热不清肠胃伏火便秘燥实者更衣丸适用于肝火内热大便干结心烦少寐者。凡便结舌糜加鲜芦根有效。2、脾胃气虚: 主证 便秘不畅数日一行临厕努责肛门作坠便后似乎便意不尽。或有腹胀常多屎气而不臭秽。面白少神苔薄白脉软弱。亦可便秘与腹泻交替发生。证候辨析 脾胃气虚失其升降之常运转不畅大肠传送无力以致排便艰涩。常见于虚弱之质或久痢之后肠道功能紊乱。气虚之中夹有气滞。治法 益气调中。方药:()​ 黄芪汤(《金匮翼》):黄芪g陈橘皮g麻仁g升麻g。()​ 威灵仙丸(《济生方》):威灵仙g灸黄芪g枳实g。()​ 虚秘枳术汤(俞氏经验方):冬术g枳实g升麻g淡苁蓉g。按:冬术重用补中健脾兼可滋液润肠。清。陈修园在《神农本草经读》中说:“白术之功在燥而所以妙处在于多脂。”(著者按:用白术之燥宜炒用然不如苍术。冬术生用则滋润。)苁蓉温润利便枳实下气升麻升清相济为用使中气升降自如气机通顺则大便自调。随症加减 开肺润肠加杏仁g全瓜蒌g极稳妥。临证心得 黄芪汤适用于中气虚陷之便秘威灵仙丸适用于气虚风秘虚秘枳术汤适用于脾肾阳虚便秘或有时便溏者。气虚而下陷无升则无降故气虚便秘宜用升麻升清即以降浊。白术一般用以健脾止泻时用量不可过大。大剂量白术则有通作用以生冬术为优既健脾运复多脂润肠张仲景治大便硬小便自利者用去桂加术汤。王旭高认为白术生肠胃之津液。系经验有得之言。《本草崇原》曰:“土有湿气始能灌溉四旁。若过于火燥则止而不行如便难脾约之证。白术作煎饵则燥而能润温而能和。”实验研究表明小剂量的白术水煎剂对离体豚鼠回肠的收缩有轻度抑制效应较大剂量则能使回肠收缩加强并呈量效关系较大剂量的白术水煎剂能促进小鼠胃肠推进运动。说明大剂量白术可有通便效用。3、血虚津少 主证 大便燥秘腹无所苦。或有头晕心悸咽干唇淡。舌淡苔少脉细弦。证候辨析 年高津少或久病伤津或产后血虚不能滋润肠道以致大便燥秘。治法 养血润燥。方药:()​ 通幽汤(《脾胃论》):当归g生地g熟地g桃仁g红花g甘草g升麻g。《医方集解》对便秘方中用升麻的解释去:“天地之道能升而后能降清阳不升则浊阴不降。”(2)五仁丸(《世医得效方》:桃仁g杏仁g柏子仁g松子仁g郁李仁g橘皮g。(3)生脉饮(《千金方》):党参g麦冬g五味子g。()​ 芍甘汤(近人杨作梅方):生白芍g生甘草g。随症加减 阴虚燥结者可加生首乌g玄参g。临证心得 通幽汤适用于血虚津枯之便秘五仁丸适用于津少肠结之便秘生脉饮适用于气阴两亏之便秘。芍甘汤柔肝润肠著者观察有类似现代胃肠动力药的作用。4、肾虚冷秘 主证 大便秘结而不实小溲清长腰膝酸冷少腹隐痛。舌质淡红苔薄白润脉象沉细。证候辨析 年老体衰脏气虚寒肾阳不振寒凝气滞传导无力阴凝不得濡泽以致大便秘结。另有如尤在泾所说:“冷秘者寒冷之气横于肠胃凝阴固结阳气不行津液不通。”两者虽有正虚与邪实之别而为脏寒则一。治法 温阳润便。方药:()​ 半硫丸(《和剂局方》):半夏硫黄。()​ 温润汤(俞氏经验方):熟地g巴戟肉g淡苁蓉g胡桃肉g蜂蜜1匙。随症加减 肾虚便结而小腹痛者加锁阳g小茴香g。临证心得 半硫丸适用于老年火衰阴寒内凝之便秘温润汤适用于肾命不足燥之便秘。经验体会 有因便秘临厕努责粪不得出气逼膀胱以致不得排尿而下焦胀急者宜以“开塞露”等外用导便燥屎得下而小便自利。非器质性便秘可分为缓慢通过(结肠无力)和盆底痉挛综合征(出口梗阻)两类。现代医学的治疗的方法还相当有限。日人小仓重成说:便秘有麻痹性和痉挛性两种对麻痹性便秘应用能剌激肠蠕动的大黄及增加肠道水分的芒硝配伍的方剂对痉挛性便秘使用滋润温补的蜀椒、干姜、附子、细辛、当归等配伍的方剂。验案举例 案1 王某女岁。初诊日期:年月日。年来顽固便秘。观以往处方多为理气通下偶用峻下方均只能取效一时。患者尚有嘈杂感腹胀平卧后舒。晚间口干。形体消瘦。舌净无苔脉象细滑。钡餐造影示轻度胃下垂。胃镜取组织检查为慢性浅表性胃火局部肠腺化生肠化染色分型为完全及不完全性结肠型。处方以“虚秘枳术汤”加生黄芪g生白芍g石斛g桂枝g。患者觉服药后效佳连服剂。复诊时诸症均近消失大便每日行。原方加党参g续服剂以后大便保持正常。按:此例患者年事较高气阴皆不足腹胀亦由气虚所致与胃下垂有关而慢性胃火与症状无关与便秘更不相涉。加用诸药均对气阴不足而设。气得运掉虚秘自通矣。案2 唐某女岁。初诊日期:年月日。年因患阑尾火穿孔并发腹膜火而作手术术后大便干结有时呈细条状排出艰难如挤牙膏。偶见痔疮出血。左侧中腹部(结肠脾曲部位)疼痛而喜按。晚间口燥引饮食欲佳。经常自服大黄苏打片通便。舌有大片浅剥苔微腻脉弦细。处方:生冬术g灸甘草g炒白芍g苁蓉g广木香g炒枳实g制香附g金铃子g当归g石斛g麦冬g升麻g7剂。复诊:大便转溏排出不畅左中腹部痛减轻口燥亦减。苔已有腻。处方:前方去木香、金铃子加枣槟榔g柴胡g酒制大黄g7剂。三诊:大便成形排出较畅左中腹痛已轻口燥亦除。舌后段苔微剥。处方:生冬术g灸甘草g炒白芍g全瓜萎g炒枳实g制香附g当归g石斛g麦冬g升麻g枣槟榔g柴胡g酒大黄g7剂。四诊:症情如上。处方:前方去香附、槟榔加杏仁g生地g7剂。五诊:诸症均和原方续服。按:此例便秘始起于剖腹手术之后历时余年临床既有津亏指征又有肠燥表现处方以“虚秘枳术汤”加养津与润燥并用。大便有时呈细条状而排出不畅左侧腹痛而喜按均为肠道挛急所致故以甘草配芍药和缓之。升麻与枳实并用升清降浊。杏仁宣肺下气使排便畅利。至于柴胡劫阴之说未敢苟同。案3 徐某男岁。初诊日期:年月日。年来经常便秘伴有口干灼热引饮长期服养阴、平肝、润下药无效。患有动脉硬化症感头晕烘热手指发麻苔薄腻脉弦劲。处方:生冬术g炒枳实g麦冬g决明子g石斛g知母g大生地g瓜蒌仁g麻仁泥g龙胆草g淡竹叶g7剂。二诊:诉每日一次排便正常。已不口干仍感头晕轰轰然不适。苔中薄腻脉弦劲之势已缓。处方:前方去麻仁泥、淡竹叶加川芎g白蒺藜g瓜蒌仁改为g7剂。三诊:诉排便正常腹微胀气头晕减轻。苔微腻脉稍弦。处方:前方去决明子加天花粉g广木香g7剂。以后续诊排便均正常。按:此例肝阳上亢症状明显阳亢则阴虚故口干灼热。前后用药对证(用麻仁泥g瓜蒌仁g等)何以大便仍干结难下?盖老年脾运不健大肠传送无力加以阳亢阴虚致大便燥结。故予术、枳健运下气加泻火养阴润肠之品而排便畅利。又师“导赤散”意用生地、竹叶导热下行诸症逐渐向安。《伤寒论》曰:“若不大便六七日恐有燥屎。欲知之法少予小承气汤。汤入腹中转屎气者乃可攻之。”仲景提出以转屎气作为有燥屎的指征。所谓转屎气与排气不同乃指腹中有气体转辗流窜而难以排出之谓此种情况并非一定见于便秘多日者而其为有燥屎之征则果然也。兹摘治案2则以资说明并供参考。案1 余某男岁。初诊日期:年月日。患者素来大便溏薄一次因患肺炎用抗生素较多转为便秘调整饮食后半年来排便正常。近1周间大便转溏每晨一行不畅。至午后肠鸣颇甚自觉有大气团在腹中转辗不易排出无腹胀腹痛苔净脉微弦。思仲景所言认为肠有燥屎所致嘱用“开塞露”外导。后患者告知:仅用“开塞露”三分之一支量即如厕排出大量气体随即冲出燥屎数枚如栗腹中气体消失。案2 邬某男岁。初诊日期:年月日。有慢性痢疾史形体瘦弱。近时排便每日1~2次粪质正常。但觉腹中气体转辗作响不易排出必须登厕排气。一月余来反复如此发生无其他不适。苔薄脉细滑。嘱用“开塞露”外导。患者不信有燥屎之说拒而不用。要求处方用党参g川朴g炒枳壳g木香g制军g。患者不知制军是泻药煎服头汁后排气排便果有燥屎数枚其后腹中气体消失即停药。复诊予党参、甘草、白芍、苏木、枳壳、木香、苁蓉再服7剂。腹中气体转辗不易排出临床并非少见一般无大便秘结者予以利气之剂亦能奏效。但如反复屡发又为老弱之辈不伴明显腹胀者则应考虑肠内有燥屎。然绝非承气汤证。著者的临床体验此类患者可以每日排便或排便2~3次粪质可较软溏。所存燥屎仅3数枚可能残存于直肠下端以暂用“开塞露”外导最为妥当。实为中虚失运所致属于肠道运动无力应以健脾助运为治本之策愿与同道共商。陈明《黄帝内经临证指要》(藏象篇)第四章 肝与胆系统 (十三)便秘1 P米逸颖医案:某男岁。抑郁不欢半年畏光畏声音恐惧不安拒绝饮食。年月日住院诊为脑动脉硬化老年偏执症。经用多虑平并插胃管鼻饲进食经过一段治疗患者情绪平定下来。刻诊:形体消瘦周身乏力面色★白无华沉默寡言肌肤欠润泽时觉眩晕纳差食后大便不爽口苦而干心烦寐不安梦多腰膝酸软小便有时失禁腹软不胀大便难4~5日1次甚则9天未大便服用果导、番泻叶等初用有效再用无效服用承气汤之类曾一夜泄泻余次泄后周身无力又连续数日不大便。舌红苔薄而干脉沉细尺弱。此证应以疏达肝气曾液通便为法。用一贯煎合增液汤加减:生地g 麦冬g 川楝g 枸杞子g 当归g 枳壳g 桃仁g 麻仁g 何首乌g 玄参g 琥珀粉g(冲)服药2周精神好转大便2日一行主动要求饮食守方再进月余诸恙悉除大便日1行病愈出院。(辽宁中医杂志)按语:老年人下元亏虚常致便秘大便虽数日不解但脘腹按之软腹不胀加之本案患者有偏执症又据脉证所现此乃肝阴亏气机失于条达肠道失濡而不能传导而致。故用一贯煎合增液汤治之意在滋补肝肾之阴培本以增水行舟。(十四)便秘2安少先医案:傅某男岁年月日就诊。大便干燥如羊屎2~3日一行近1年脘腹胀满疼痛两手发凉舌红苔薄黄脉弦数。证属气秘。治宜理气通阳润肠通便。投四逆散加味:柴胡g 枳实g 白芍g 薤白g 火麻仁g 甘草g 服4剂便通如常。(陕西中医)按语:本案古谓“气秘”由阳气郁结气滞不达大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气通畅气机可谓切中病机。又加薤、火麻仁以增润燥通便之功。第六章 肾与膀胱系统 (九)便秘1 P李中梓医案:蒋某某因服五加皮酒遂患大便秘结四日以来腹中胀闷。服大黄一钱通后复结。李曰:肾气衰少津液不充误行疏利是助其燥矣。以六味丸煎成加人乳一钟、白蜜五钱。二剂后即通十日而康复矣。(《医宗必读。卷之九。大便不通》)按语:累服五加皮酒等燥烈之物渐伤肾中津液不能主大肠之气化和濡润大便而燥结内生。使不详辨最易误治若用大黄苦寒通利则虽暂快而终复结。唯滋肾阴以润大肠法方为正当。当然肾阴虚便秘则临证必有真阴亏象如腰酸口渴、小便短少等本案予症不详(十)便秘2张景岳医案:朱翰林太夫人年近七旬。于五月时偶因一跌即致寒热。医为之滋阴清火用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属其势日甚。张诊之见其六脉无力虽头面上身有热而口则不渴且足冷至股。乃曰:此阴虚受邪非跌之为病实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡二剂而热退。日进粥食二三碗而大便已半月不通腹且渐胀群议燥结为火复欲用清凉等剂张谓如此之脉如此之年如此之足冷若再一清火其原必败不可为矣。经曰:肾恶燥急食辛以润之正此谓也。仍以前药更加姜、附倍用人参、当归数剂而便即通胀即退日渐复原矣。(《古今医案按。卷六》:按语:前已述便秘之由于肾者虽责之于肾阴虚众然肾阳虚弱如年老体弱或过食生冷及苦寒药物损伤肾阳阳虚腑寒使大肠传导迟滞亦可见大便难下或燥结不通。且往往伴有小便清长形寒患者切如其述张氏用温补肾阳之法乃方证的对之用。理阴煎为张氏自创药物组成:熟地、当归、干姜、灸甘草或加肉桂。张氏云:“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证宜刚燥者当用理中、六君之类宜温润者当用理阴、大营之类。”用此方加人参即六味回阳饮治命门火衰阴中无阳等证此方加柴胡用于内无火证素禀不足者。笔者体会临床遇此类案亦可用济川煎、温脾汤、附子粳米汤等方加减治疗。(清)沈金鳌《杂病源流犀烛》大便秘结源流 (大便不通 脾约证)P大便秘结肾病也。经曰:北方黑水入通于肾开窍于二阴。盖以肾主五液津液盛则大便调和。若为饥饱劳役所损或素嗜辛辣厚味致火邪留滞血中耗散真阴津液亏少故成便秘之证。此其原可按经而得之者也。若条分之则有由胃实者善饮食小便赤宜七宣丸。有由胃虚者不能饮食小便清利宜厚朴汤。有由大肠实者腹满屎硬宜麻仁丸。有由血虚者液枯发渴宜益血润肠丸。有由热秘者面色赤六脉数实胀闷口舌疮时欲得冷宜四顺清凉饮参用木香槟榔丸重者承气汤。有由冷秘者面色白而黑六脉沉迟小便清白时欲得热宜藿香正气散加官桂、枳壳。有由风秘者风搏肺脏而肺与大肠表里因传大肠宜润肠丸小续命汤去附子倍芍药加竹沥。有由气秘者气不升降谷气不行善嘻宜苏子降气汤加枳壳。有由相火游走脏腑者宜大黄牵牛散。有由血热者宜当归润燥汤。有由风热郁滞者宜疏风润肠丸。有由血分枯燥者宜润麻丸。有由津液亡失或枯竭者宜苁沉丸、五仁丸。有由幽门不通者宜通幽汤。有由三焦不和气不升降胸膈痞满者宜搜风润肠丸。有由气滞而兼有热者宜四磨汤、六磨汤。有由本有风病而大便秘者宜皂角元。有由病后血气未复或产后去血过多及发汗利小便者宜八珍汤倍当归加肉苁蓉、苏子。有妇人风秘者宜大麻仁丸。至老人便秘亦各有故不可概施方剂。如由肠胃积热致二便燥涩宜疏风顺气元。如专由风秘宜小皂角丸。如由虚而兼风秘宜二仁丸。如由虚而兼气秘宜橘杏丸。如由虚而兼血秘宜苏麻粥、三仁粥。皆当分别。然总之老年气血虚津液往往不足切不可轻用硝黄恐重竭其津液致秘结更甚也总治宜八珍汤倍当归加肉苁蓉、苏子、杏仁、陈皮。倘或阴寒脉却实又微觉躁宜于温暖药中略加苦寒以去热躁躁止即勿加。如阴躁刻欲就冷两尺虚或沉细而迟不得用寒药宜理中汤极冷服。如或不效则用外导之法宜蜜煎加盐、皂角各五分冷秘宜酱瓜姜热秘宜猪胆汁。[脉法]《医鉴》曰:大便秘结脾脉沉数下连于尺为阳结。二尺脉虚或沉细而迟为阴结。右尺脉浮为风结。又曰:老人虚人秘结脉雀啄者难治。《回春》曰:燥结之脉沉伏勿疑热结沉数虚结沉迟若是风燥右尺浮肥。[秘结证治]仲景曰:脉浮而数能食不大便此为实名曰阳结期十七日当剧。脉沉而迟不能食身体重大便反硬名曰阴结期十四日当剧。《入门》曰:燥属少阴津液不足以辛润之。结属太阴有燥屎以苦泄之。易老曰:实秘者物也虚秘者气也。丹溪曰:实秘宜涤荡肠胃开结软坚如硝、黄、枳实、厚朴、承气汤之类是也。虚秘宜滋养阴血润燥散结如归、地、桃仁、麻仁、黄芩、润燥汤之类是也。海藏曰:桃杏仁俱治大便秘当以气血分之。昼则便难行阳气也宜杏仁夜则便难行阴血也宜桃仁。老人虚人大便燥秘脉浮在气宜杏仁、陈皮脉沉在血宜桃仁、陈皮。所以俱用陈皮者以手阳明大肠与太阴肺为表里也。东垣曰:血燥以桃仁、酒大黄通之气燥以杏仁、枳实通之风燥以麻仁、大黄利之气涩不通以郁李仁、皂角仁润之气壅便秘以人参、归身、麻仁、大黄开之。[秘结导引] 《保生秘要》曰:以舌顶上腭守悬痈静念而液自生俟满口赤龙搅动频漱频吞听降直下丹田又守静咽数回大肠自润行后功效。[运功] 《保生秘要》曰:左手抚脐用意推旋开五脏向后落大肠九曲行去或升肾水洗润大肠九曲而通泻之。大便不通 亦肾病也。盖秘结者不过时常燥结艰于下利而已。若不通则往往十日半月不便门塞阻隔甚至胸腹胀满气闷欲绝。而其原则各有由:大约热邪入里则胃有燥屎三焦伏阳则津液中干。此固由大肠之挟热者也宜润肠丸。虚人阴冷而血干枯老人阳衰而气道塞此则由大肠之挟冷者也宜润肠汤。腹胀痛闷胸痞咳呕此又由宿食留滞者也宜脾积元。肠胃受风干燥涸涩此又由风气燔灼者也宜大麻仁丸。肺气壅蔽不能下降大肠而诸气之道路因以闭塞噫逆泛满此又由气失升降之常者也宜桔梗枳壳汤。然则大便之不通夫岂可与秘结之证同焉混视哉?[大便不通证治] 《正传》曰:久病腹中有实热大便不通润肠丸微利之不可用利之药。《医鉴》曰:大便闭服承气汤之类不通者四物汤加槟榔、枳壳、桃仁、红花。又曰:大便不通宜灵宝丹、大黄饮子。老人虚人宜润肠丸、润肠汤。妇人宜通神散产前后宜调导饮外治宜宣积丸、提盆散。丹溪曰:古方通大便皆降气之剂。盖肺气不降则大便难于传送用杏仁、枳壳、沉香、诃子等是也。老人虚人风人津液少而秘者宜以药滑之用麻仁、脂麻、阿胶等是也。若妄以峻剂逐之则津液走气血耗虽暂通而即复秘或更生他病矣。脾约 液枯证也。仲景论阳明伤寒自汗出小便数则津液内竭大便必难其脾为约脾约丸主之。盖液者肺金所布肺受火烁则津液自竭而不能行清化之令以输于脾是肺先失传送之职脾亦因爽转输之权而大便有不燥结者乎?但仲景以脾约丸主之恐只宜于古而不尽宜于今盖古人壮实开泄犹可今人气血多有不充。此丸以大黄为君当大病后或东南人虚赢恐虽热甚而偶误服此必脾愈弱而肠愈燥也。故本病只宜以滋养阴血使阳火不炽为上宜当归润燥汤、苁沉丸、润肠丸。必审知其人强壮或热结太甚或西北充实之人犹可以脾约丸投之否则宜谨慎也。治大便秘结方三十一七宣丸 [胃实] 大黄一两 木香 槟榔 诃子皮 桃仁十二粒(蜜丸水下五十丸以利为度。)厚朴汤 [胃虚] 厚朴 陈皮 白术 甘草 枳实 半夏曲 姜枣麻仁丸 [大肠实] 麻仁 杏仁 厚朴 枳实 赤芍药 大黄(蜜丸每二十丸临卧服取利。)益血润肠丸 [血虚] 当归 熟地 荆芥 枳壳 麻仁 杏仁 苁蓉 苏子           (将熟地、麻仁、杏仁同杵千下加蜜丸空心下五六十丸。)木香槟榔丸 [热秘] 木香 槟榔 枳壳 杏仁 青皮 皂角 郁李仁 半夏曲四顺清凉饮 [又] 大黄 甘草 当归 赤芍各一钱    (加薄荷十叶)承气汤 [又] 大黄 芒硝 厚朴 枳实 姜藿香正气散 [冷秘]茯苓 白芷 紫苏 藿香 厚朴 白术 陈皮 桔梗 半夏 大腹皮 甘草润肠丸 [风秘] 麻仁另研 羌活 大黄 归尾 桃仁另研    (蜜丸)小续命汤 [又] 麻黄 人参 黄芩 赤芍 川芎 甘草 杏仁 官桂 防己 防风 附子 姜苏子降气汤 [气秘]苏子 半夏 厚朴 前胡 陈皮 甘草 当归 沉香 姜(虚加肉桂 黄芪)八珍汤 [病后] 人参 茯苓 白术 灸草 川芎 当归 白芍 熟地 理中汤 [阴躁] 人参 干姜 白术 甘草大黄牵牛散 [相火] 大黄一两 黑牵牛头末五钱 (共为末每三钱手足冷者酒调下手足热者蜜汤下)  当归润燥汤 [血热]当归 大黄 熟地 甘草 桃仁 麻仁各一钱 生地 升麻各七分 红花二分(先取七昧煎至半入桃仁、麻仁再煎至半空心服。)  疏风润肠丸 [风热] 麻仁二两半 桃仁二两 皂角烧存性两三钱 大黄 羌活各一两 防风 当归各三钱 (蜜丸 白汤下)  皂角元 [风人] 羌活 防风 牙皂 枳壳 桑皮 槟榔 杏仁 麻仁 白芷 陈皮等分 (蜜丸汤下三五十丸。有热加大黄。)  润麻丸 [血燥] 麻仁 桃仁 生地 当归 枳壳各一两 (蜜丸白汤下)苁沉丸 [亡津] 肉苁蓉二两 沉香一两 (麻仁汁打糊丸空心米饮下。)五仁丸 [又]橘红四两另研 桃仁 杏仁各一两 柏子仁五钱 郁李仁二钱 松子仁一钱二分半       (各另研蜜丸空心米饮下)通幽汤 [幽门秘] 升麻 桃仁 归身各钱半 生地 熟地各七分 灸草 红花各二分          (煎好调槟榔末五分服。)王付《伤寒杂病论症状鉴别与治疗》P)辨大便硬简表证型   相同症结    鉴别要点       不同证机        辨证用方                胃热盛证            欲小便不得反呕      邪热伤津肠道失润   白虎汤与大黄黄连泻心汤加减胆热气郁证           口不欲食口苦      胆气不能疏泻条达     小柴胡汤阳虚肌痹证           关节疼痛而烦       寒湿困阻脾气不运     白术附子汤阳明热结证           汗出心烦        邪热内结而气不行     承气汤类泻下阳明热结轻证          汗出谵语        邪热与糟粕相结      小承气汤阳明热结重证  大便干硬    手足汗出谵语      燥屎阻结而不通      大承气汤阳明热结缓证          蒸蒸发热心烦      肠胃燥热阻滞不畅     调胃承气汤热结津亏证           口干舌燥肌不荣     津为热伤而不得滋     蜜煎导类方药治疗产后郁冒证           呕不能食         气机郁滞而不能畅     小柴胡汤脾约证             小便数无所苦    脾为热所困而不为胃家行津液   麻子仁丸[大便硬] 大便干燥而硬且排泄不畅(见上表)其一阳明胃热盛证如条:“故其汗从腰以下不得汗欲小便不得反呕欲失溲足下恶风大便硬小便当数而反不数及不多。”其证机是阳明胃热消灼阴津津液不得滋濡肠道燥热与糟粕相结则大便硬其治当泻热通便。其二少阳胆热气郁证如何条:“伤寒五六日头汗出微恶寒手足冷心下满口不欲食大便硬脉细者此为阳微结必有表复有里也。”《伤寒内科论。辨太阳病脉证并治》:“胆气内郁相火内炽疏达不及饮食停积则大便硬。”其证机是少阳胆气内郁而气机不畅内结而不能疏达脾之运、胃之降病以里证为主治当先从少阳以小柴胡汤为是。其三阳虚肌痹证偏于湿者如条又如第二条:“若其人大便硬小便自利者。”以及桂枝去桂加白术汤(即白术附子汤)用法中言:“以大便硬小便自利去桂也。”其证机是湿气内淫阻滞气机困阻脾气脾气不得为胃家行其津行而偏渗于膀胱则大便硬其治以桂枝去桂加白术汤即白术附子汤。其四阳明热结证的自愈机制如条:“阳明病本自汗出医更重发汗病已差尚微烦不了了者此必大便硬故也以亡津液胃中干燥故令大便硬当问其日几行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出。”《伤寒贯珠集。阳明篇下》:“阳明病不大便有热结与津竭两端。热结者可以寒下可以咸软津竭者必津回燥释而后便可行也。”其证机是阳明邪热内结而阻滞不通。辨阳明大便硬证既有热结又有津损故其治疗在泻热通便之时必当固护津液。其五阳明热结证如条:“若小便自利者不能发黄至七八日大便硬者为阳明病也。”《尚论篇。阳明经下篇》:“但脾湿既行胃益干燥胃燥则大便必硬因复转为阳明内实。”辨太阴病证与阳明病证相兼若以阳明病证为主太阴湿热证为次病证在其演化过程中则会转变以阳明为主正如仲景所曰:“为阳明病也”。如果病以阳明为主证以邪热内结而有不大便者其治疗就应当先从阳明以法治之。[大便必硬] 大便一定坚硬。见阳明热结轻证如条:“阳明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必硬硬则谵语。”《伤寒论译释。辨太阳病脉证并治》:“肠中的津液减少而干燥大便必定结硬。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而不畅其治以小承气汤。[大便因硬] 大硬于是坚硬。其一阳明热结津亏证如条:“太过者为阳绝于里亡津液大便因硬也。”《伤寒内科论。辨太阳病脉证并治》:“若致汗多则促阳明邪热极于里即阳绝于里消灼津液即亡津液肠道失润则大便硬。”指出病若是以太阳伤寒表实证为主其治当发汗汗出多者则病邪易乘机传入于里并加重其疾若里夙体阳明阳盛则易变生热结津亏证。其二阳明热结轻证如条:“太阳病若吐若下若发汗后微烦小便数大便因硬者。”《伤寒贯珠集。阳明篇》:“小便数大便因硬者热气不在太阳之本而之阳明之府可与小承气汤和胃除热为主不取大下者以津液先亡不欲更伤其阴耳。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏结而不畅津液为邪热所灼不明显其治以小承气汤。[大便当硬] 大便硬。见大肠热结缓证如条:“若小便利者大便当硬而反下利脉调和者知医以丸药下之非其治也。”《伤寒论集注。太阳病脉证篇》:“大便当硬内热而燥汤药下之可也。”其证机是邪热与糟粕相结腑气不畅故大便当硬其治以调胃承气汤。[大便则硬] 大便硬。见脾约证如条:“趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则硬其脾为约。”其证机是邪热侵袭于脾脾的运化功能被邪热所约束不能为胃家(包括大肠小肠)行其津液津液偏渗膀胱而不得润濡肠道其治以麻子仁丸运脾泻热通便。[大便已硬] 大便硬而不畅。见阳明热结重证如条:“其身必重短气腹满而喘有潮热者此外欲解可攻里也手足(氵戢)然汗出者此大便已硬也。”《经方辨治疑难杂病技巧。大肠病证用方》:“大承气汤主阳明热结重证病机是邪热与糟粕相结腑气不通小承气汤主阳明热结轻证病机是邪热与糟粕相搏腑气不畅……而调胃承气汤主阳明热结缓证病机是邪热与糟粕相合尚未搏结腑气失和未至不大便可有大便硬。”辨阳明热结证由于邪热既与糟粕相结又消灼津液肠道不通而失润故大便硬。阳明热结缓、轻、重证均可见大便硬但由于病机不完全相同故其治也各有所宜。[大便微硬] 大便硬的程度尚轻未至坚硬。见阳明热结不甚证如条:“阳明病潮热大便微硬者。”指出大承气汤主治阳明病证未必尽有大便硬结未有热结而有邪热之盛亦可以大承气汤治之。[大便复硬而少] 大便硬且量少。见阳明热结轻证如条:“其后发热者必大便复硬而少也以小承气汤和之不转失气者慎不可攻也。”其证机是阳明邪热乘机而复结其治当泻下阳明热结。[大便坚] 大便坚硬亦指大便坚硬如弹丸。其一阳虚肌痹证偏于湿者详见“大便硬”其三项。其二产后郁冒证如第二十一条:“大便坚呕不能食。”其证机是产后血不足而阳偏盛津不足而少阳胆气不疏肠道不得少阳胆气疏泄则大便坚其治以小柴胡汤。[大便反坚] 大便坚硬。见产后郁冒证如第二十一条:“呕不能食大便反坚但头汗出。”其证机是产妇失血阴不足而阳偏亢阳偏亢而燥化阴津肠道失滋则大便硬。[大便则坚] 大便硬病证。详见“大便则硬”项。[大便必坚] 大便硬病证。见中焦消渴证如第十三条:“趺阳脉数胃中有热即消谷引食大便必坚小便即数。”《金匮要略心典。消渴小便利淋病》:“胃热则液干故大便坚。”其证机是既有邪热消灼津液又有燥热逼迫津液走泄膀胱故肠道糟粕内结则大便坚。[便必硬] 大便必然坚硬。见辨霍乱病证与太阴少阴厥阴病证及鉴别如条:“此属阳明也便必硬十三日愈。”指出大便由不成形而变为大便硬。[屎定硬] 大便一定坚硬。见阳明热结证辨证如条:“须小便利屎定硬乃可攻之。”指出阳明热结证在其病理演变过程中若邪热燥化逼迫津液偏渗于膀胱而不得濡润于肠道证见小便利则可加剧大便燥结病证。硬则能食者愈 大便成形标志胃气恢复则能饮食。详见“能食者愈”项。[硬则谵语] 大便干结而硬则会引起谵语。见阳明热结轻证如条:“胃中燥大便必硬硬则谵语。”其证机是邪热内结而阻结不通浊热上冲上攻心神而躁动其治以小承气汤。[初头硬] 大便前端较硬。见阳明病辨证如条:“此但初头硬后必溏不可攻之。”又如条:“初头硬后必溏不可攻之。”复如条:“但初头硬后必溏未定成硬攻之必溏须小便利屎定硬。”其证机是邪热内结则硬大便前端硬者邪热未盛也。[但硬耳] 只是大便硬。见阳明热结轻证如条:“若能食者但硬耳。”其证机是阳明邪热内结而阻滞气机气机壅滞而尚未不通。[当便硬] 大便会出现硬状。见辨霍乱病证与太阴少阴厥阴病症及鉴别如条:“下利后当便硬硬则能食者愈。”审其证机既不是霍乱病也不是三阴病而是病在阳明者若病在阳明其阳明之气未虚且能积极抗邪假如其气若能足力驱除邪气病可向愈其病愈的标志是大便由利转为成形。如文中所言:“欲似大便而反矢气仍不利者此属阳明也便必硬十三日愈。”文中所言“便必硬”之“硬”字当是大便由下利转为成形。附:燥屎 燥屎内结的病理特征。其一阳明热结证辨证如条:“若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失气者此有燥屎也乃可攻之。”指出燥屎内结其证机不一定都是邪热内结寒气内阻也可引起燥屎阻滞证临证一定要审明证机以法论治。其二阳明热结重证详见“胃中必有燥屎五六枚”项。其三阳明热结重证详见“胃中有燥屎”项。其四阳明热结重证基本脉证如条:“发作有时此有燥屎故使不大便也。”又如条:“烦不解腹满痛者此有燥屎也。”复如条:“喘冒不能卧者有燥屎也。”其证机是邪热与肠中糟粕相结而壅滞不通其治当攻下热结以大承气汤。其五阳明热结旁流轻证如条又如第十七条:“下利谵语者有燥屎也。”其证机是邪热与肠中糟粕相结而阻滞不畅其治以小承气汤泻热通便止利。[燥屎在胃中] 燥屎阻结在肠胃之中。见阳明热结重证与太阳病证相兼如条:“汗出谵语者以有燥屎在胃中此为风也。”其证机是燥屎阻结而不通浊气填塞其治当攻下燥屎以大承气汤。附:大便不硬 大便正常。其一阳虚肌痹证如条又如第二条:“以大便不硬小便不利当加桂。”其证机是因于湿邪困于脾复因湿邪既可致大便硬又可致大便溏大便溏者乃脾不能布津化湿湿变为邪而走于大肠所致也。其二阳明热结证如条:“阳明病潮热大便微硬者可与大承气汤不硬者不可与之。”辨阳明热结证应当有大便硬若大便不硬则当详别其证机以法作出恰当的治疗方案。[大便难] 大便排泄艰涩不畅而难下辨大便难简表证型    相同症状    鉴别要点      不同证机      辨证用方阳明热证            胃中燥烦实     燥热伤津而内结      承气汤类产后三大病           病发于产后       阴血虚而不滋润      小柴胡汤加味脾虚寒证   大便难      饮食不佳面无泽    脾气虚而不得运      理中丸加麻仁阳明热结重证          汗出谵语       邪热燥屎阻结不通     大承气汤  其一少阳病证与阳明病证相兼如条:“少阳阳明者发汗利小便已胃中燥烦实大便难是也。”《医宗金鉴。伤寒论注》:“少阳之邪复乘胃燥转属阳明谓之少阳阳明大便涩而难出名大便难者是也。”其证机是阳明邪热内结气机阻滞不通燥屎不得下行。其二阳明热证的病因如条:“太阳病若发汗若下若利小便此亡津液胃中干燥因转属阳明不更衣内实大便难者此名阳明也。”《注解伤寒论。辨太阳病脉证并治》:“不更衣则胃中物不得泄故为内实。胃无津液加之蓄热大便则难为阳明里实也。”其证机是邪热内结阻滞气机而不通浊气内结的病理特征。其三阳明热结重证与少阴热证相兼如条:“伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身有微热者此为实也。”《医宗金鉴。伤寒论注》:“虽外无阳证惟身微热内无满痛只大便难亦为热实故曰此为实也急以大承气汤下之泻阳救阴以全未竭之水可也。”《伤寒内科论。辨阳明病脉证并治》:“辨阳明热结重证……大便难乃邪热与糟粕相结以成燥屎并留结于肠道。”其证机是邪热内结而腑气不畅燥屎阻滞不下行。其四妇人产后津血虚三大病如第二十一条:“新产妇人有三病一者病痉二者病郁冒三者大便难何谓也?……亡津液胃燥故大便难。”《金匮要略心典。妇人产后病》:“大便难者液病也胃藏津液而渗灌诸阳亡津液胃燥则大肠失其润而便其也。”审大便难其病因是产后“亡津液胃燥”。其审证要点是“大便难”而数日不行。其证机是产后津液为损津少不得滋于肠胃液亏不得润于肠胃肠胃燥结其治当滋阴生津润燥。[大便难而谵语] 大便难谵语。见阳明热结重证如条:“二阳并病太阳证罢但发潮热手足★★汗出大便难而谵语者。”《伤寒内科论。辨阳明病脉证并治》:“辨阳明热结证……大便难乃邪热与糟粕相结以成燥屎并留结于肠道。”其证机是阳明邪热内结而外攻腑气不通故大便难而不下浊气熏蒸上攻神明心神躁越于外则为谵语。[大便为难] 大便坚难不畅。见表里兼证如条:“脉沉而喘满沉为在里而反发其汗津液越出大便为难表虚里实久则谵语。”辨表里兼证以里证为主治当先里且因辨证失误先汗法治疗汗后则重伤津液又增里热里热与腑中糟粕相结燥屎内居而梗阻则大便难。[便难] 大便困难。其一望面色主病如第一条:“色黄者便难。”其证机是脾肾虚弱脾不得运肾不得温其治当温肾通便。其二太阴脾虚寒证如第十条:“跌阳脉微弦法当腹满不满者必便难。”其证机是寒气与虚气相搏而阻滞腑气则便难。[不大便]病者有数日不大便辨不大便简表证型    相同症状    鉴别要点       不同证机        辨证用方气血两燔证        谵语身体枯燥    热灼津而肠失润    白虎汤与桃核承气汤加减热结宿食证        烦不解        燥屎阻结而不通    大承气汤阳明热结证        汗出心烦邪热内结而不畅    承气汤类泻下阳明热结轻证       汗出谵语      邪热与糟粕相结    小承气汤阳明热结重证  不大便  潮热谵语手足汗出  燥屎阻结而不通    大承气汤阳明热结缓证       蒸蒸发热心烦    肠胃燥热阻滞     调胃承气汤热结津亏证        口干舌燥肌不荣   邪热伤津肠失润    蜜煎导类方药治疗产后郁冒证        呕不能食       气机郁滞而不畅    小柴胡汤脾约证          小便数无所苦 脾为热所困而不为胃家行津液 麻子仁丸实热结胸证     从心下至少腹硬满而痛不可近 痰热阻结而不通    大陷胸汤其一气血两燔证如条:“或不大便久则谵语甚则至哕手足躁扰捻衣摸床小便利者其人可治。”《注解伤寒论。辨太阳病脉证并治》:“若热气下入胃消耗津液则大便硬故云或不大便。”其证机是邪热内结阻滞腑气不通燥屎不得下行其治当清热泻火凉血益阴以白虎汤与桃核承气汤加减。其二阳明热结重证兼有正气不足如条:“阳明病谵语发潮热脉滑而疾者小承气汤主之因与承气汤一升腹中转气者更服一升若不转气者勿更与之明日又不大便脉反微涩者里虚也为难治不可更与承气汤也。”《伤寒溯源集。阳明中篇》:“至明日而竟不大便其脉反微涩者知其内无真气矣。”辨阳明热结重证兼有正气不足者其治仅用下法是不能达到预期治疗目的若仅用下法治疗病证不仅不能达到治疗目的反而还会加重病证。其三阳明热结重证如条:“发作有时此有燥屎故使不大便也。”《伤寒溯源集。阳明中篇》:“不大便五六日而绕脐痛者燥屎在肠胃也。烦躁实热郁闷之所致也。”又如条:“伤寒若吐、若下后不解不大便五六日上至十余日日晡所发潮热不恶寒独语如见鬼状。”复如条:“若不大便六七日小便少者虽不能食但初头硬后必溏未定成硬攻之必溏须小便利屎定硬乃可攻之。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而为燥屎阻结而不通其治当攻下阳明热结以大承气汤。同时指出辨阳明热结轻证其治以小承气汤但因未能及时治疗延误病情则会引起病证发生变化由阳明热结轻证转为阳明热结重证。辨阳明热结重证必须是阳明热结重证证机具备方可用大承气汤。其四阳明热结宿食重证如条:“六七日不大便烦不解腹满痛者。”其证机是阳明邪热内结燥屎阻结不通浊气内攻其治以大承气汤。其五阳明瘀血善饥证如条:“假令已下脉数不解合热则消谷善饥至六七日不大便者有瘀血。”辨大肠瘀血重证其证候表现不完全相同有以大便硬为特征有以合热消谷善饥为特征无论其症状表现如何只要其证机是大肠瘀血重证其治以抵当汤。其六少阴热证与阳明热结重证相兼如条:“少阴病六七日腹胀不大便者。”辨阳明热结重证的审证要点之一是:“腹胀不大便。”权衡兼证的主要矛盾方面其病以阳明热结重证为主其治当以先治阳明以大承气汤。其七产后宿食瘀血证如第二十一条:“产后七八日无太阳证少腹坚痛此恶露不尽不大便烦躁发热切脉微实。”其证机是妇人产后瘀血未去瘀而化热热与食相搏形成产后瘀血宿食证的证候表现。审证是产后瘀血宿食证其治以大承气汤。其八实热结胸证如条:“太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近者。”其证机是邪热与痰饮相结阻结脘腹气机梗塞不通浊气攻冲邪热肆虐。审证是实热结胸证当泻热逐饮破结以大陷胸汤。其九太阳病证与阳明病证相兼或太阳病证类阳明病证如条:“伤寒不大便六七日头痛有热者与承气汤其小便清者知不在里仍在表也当须发汗。”《伤寒来苏集。伤寒论注》:“太阳亦有不大便者阳气太重也。”辨不大便证既可见于表证又可见于里证文中以此展开辨表证里证之大法。同时又指出辨表证里证在某些情况下又有相互疑似对此必须注意鉴别诊断。文中明确提出:“其小便清者知不在里仍在表也。”以此点明病变部位在表在表审证是太阳中风证以桂枝汤治疗也暗示若小便非清而黄赤则病位在里。辨里之病证是阳明热结证用方有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等不同临证之际一定要做到病证与方药切切相合。其十阳明热结证辨证如条:“若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失气者此有燥屎也乃可攻之。”辨阳明热结证有时没有确切的审证要点证候是似而非难以及时诊断清楚对此可用药物试探的方法诊断。但用药物诊断时当然最好是贵在适中但有时也难以做到恰到好处对此一定要做到用方药治疗只可不及不可太过。[不大便而呕] 不大便呕吐。见阳明少阳兼证如条:“阳明病胁下硬满不大便而呕。”其证机是阳明邪热内结少阳胆热内郁其治当因病变主要矛盾方面而以法采取有效措施与方法。[不更衣] 不大便。其一阳明热证如条:“不更衣内实大便难者此名阳明也。”《注解伤寒论。辨阳明病脉证并治》:“古人登厕必更衣不更衣者通为不大便。不更衣则胃中物不得泄故为内实。”其证机是邪热内结阻滞气机而不通浊气内结的病理特征。其二脾约证如条:“小便数者大便必硬不更衣十日无所苦也。”对此仲景进一步论述病证表现非是阳明热结证而是太阴脾约证辨证若是太阴脾约证其审证要点是:“小便数者大便必硬不更衣十日无所苦也。”其治当从太阴脾以麻子仁丸。附:大便少 [反少者] 反而出现大便少。见少阴阳虚血少证如条:“少阴病下利脉微涩呕而汗出必数更衣反少者当温其上灸之。”其证机是下利无度而竭津无物可下故下利病证而大便反少其治当温阳益血。李来庚《张仲景症状学》P 不大便不大便多指粪便在肠道内滞过久便质干燥硬结排便时间延长通常在四至七天以上排便一次或指排便间隔时间延长粪便艰涩难下。亦称“不更衣”。本证后世称“大便秘结”、“大便艰难”。关于本证的定义后世医家多以不同角度阐述其内涵。如《伤寒论临床研究。辨太阳病脉证并治下》曰:“阴津不足则‘不大便五六日’这与清便自调不同清便自调是不泻不秘。此‘不大便为便秘即便秘五六日实为伤津故也”。又如《注解伤寒论辨阳明病脉证并治法第八》曰:“古人登厕必更衣不更衣者通为不大便。不更衣则胃中物不得泄故为内实”。此外在《伤寒论》、《金匮要略》中还有“大便难”、“大便坚”、“有燥屎”等名称。大便难是指大便秘结难出。亦称“便难”。《医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证治全篇》曰:“大便涩而难出名大便难者是也”。大便坚是指大便坚硬或指大便一般干结排出困难。有燥屎指大便干燥硬结留滞于肠中时间较长壅滞较重浊气内盛排出困难而言。《医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证并治全篇》曰:“燥屎者胃中宿食因胃热而结为燥丸之屎也”。本节合并一处讨论。[分类]1、阳明腑实不大便 本证因伤寒吐下后津液损伤热邪不解内入阳明腑或因大下后病人素有宿食内停与胃热未尽邪热复结或因少阴病邪从热化里热成实腑气不通皆可致热邪弥漫阳明胃肠津液耗伤胃肠燥热成实腑气不通故出现不大便。其临床特点是5~7天甚至余天大便1次大便干燥硬结排出困难并见日晡潮热腹部持续性胀满疼痛拒按或绕脐痛而拒按手足(氵戢)然汗出。因阳明腑实腑气不通浊毒之气上蒸扰乱神明可见心中懊(忄农)、烦躁、谵语。舌苔干燥黄厚或焦燥起刺脉沉迟或沉实有力。《伤寒论。辨阳明病脉证并治》曰:“伤寒若吐、若下后不解不大便五六日上至十余日日晡所发热不恶寒独语如见鬼状。若剧者发则不识人循衣摸床惕而不安微喘直视脉弦者生涩者死。微者但发热谵语者大承气汤主之。若一服利则止后服”(条)。治宜攻下实热荡涤燥结方选大承气汤药用:大黄、芒硝、枳实、厚朴。  2、结胸热实不大便 因外邪入里化热与水饮互结于胸膈实热内结腑气不通故见不大便。《伤寒论。辨太阳病脉证并治》曰:“太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热从心下至少腹硬而痛不可近者大陷胸汤主之”(条)本证与阳明腑实不大便的区别在于后者为燥热与宿垢相结为燥屎阻于胃肠不大便时间

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