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主动脉夹层诊治进展.pdf

主动脉夹层诊治进展

fendou2665
2010-11-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《主动脉夹层诊治进展pdf》,可适用于医药卫生领域

·综述与讲座·主动脉夹层诊治进展严志琼 徐文哲作者单位: 浙江省玉环县人民医院  主动脉夹层(AD)在临床上虽然少见,但其发病急骤,病情进展迅速,急性期病死率高。有研究表明,,未经治疗的AD患者,发病第一个h内每小时死亡约,以上周内死亡约二周内死亡约一年内死亡。可见该病为心血管疾病中最致命的急症之一,且AD的临床表现复杂多变,及时明确诊断因地制宜地选择最适合的治疗,对抢救病人尤为重要。主动脉夹层分类法DeBakey法:Ⅰ型:起源于升主动脉,扩展至主动脉弓或其远端Ⅱ型:起源并局限于升主动脉Ⅲ型:起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展,罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉。Stanford法:A型:无论起源部位,所有累及升主动脉的夹层分离B型:所有不累及升主动脉的夹层分离。临床表现一般表现:AD多见于男性,为女性的~倍,约的病人在急诊室时将有高血压,或有高血压病史。症状:AD的症状主要为疼痛,但变化大,疼痛开始时,常有大难临头感或剧烈疼痛,疼痛呈剧烈地、撕裂样、刀割样或具有非常特征性的,除非鸦片类药物不能缓解。突然严重疼痛,又突然消失,或反复发作,提示致命性主动脉夹层动脉血肿,破入胸膜腔或心包,形成致死性的心脏填塞。AD的疼痛,开始于胸部,而后向背部或腹部及下肢扩散。这种疼痛可提示典型的临床谱,但具有特征性者仅为少数病例。疼痛可开始于腹部、背部、或上腹部胃区,此时,必须与急腹症鉴别。体征:心前区常可听到收缩期杂音,由于主动脉关闭不全,在主动脉瓣区可有舒张期杂音,杂音也可在较大主动脉部分,如颈动脉、锁骨下动脉和股动脉区域听到。两上肢的血压可明显不等,提示一根或两根锁骨下动脉受夹层血肿的压迫。所有表浅脉搏均可用触诊或听诊进行检查,对诊断有益,如桡动脉、肱动脉、胸锁关节处,胸骨上凹,颈、背部、接近主动脉分叉的腹部和股动脉处可听到血管性杂音。突然疼痛,或因血流减少一侧或两侧下肢脉搏消失,应立即怀疑急性夹层动脉瘤的诊断。中枢神经系统的症状和体征,取决于受累部位的不同而异。急性夹层动脉瘤可出现偏瘫或截瘫样征象。可能与单侧或双侧颈动脉部分或全部闭塞及断裂,或与降主动脉胸段肋间分支损伤有关,病人可有感觉异常、下肢麻木、偏瘫或单瘫。神经系统的症状和体征,与该动脉内血流相一致,夹层血肿增大或缩小随血流的来去压力而变化。严重的胸痛提示冠状动脉阻塞,加上开始时有神经系统症状和体征,提示有夹层动脉瘤的趋势,因为有神经系统症状和体征,原发性冠状动脉阻塞是不常见的。急性主动脉夹层动脉瘤病人,常有急性病容或休克,如面色苍白、出汗、和末梢紫绀。即使病人出现休克,血压也在正常范围,甚至有明显的高血压,收缩压超过mmHg。偶尔,血压降低,仅输~单位的血,便迅速出现高血压反应。辅助检查实验室检查:测量值常在正常范围,除非病人有进行性出血可见红细胞减少。随着病情的进展,血细胞比容可下降。心电图检查:心电图示左室肥厚(或劳损),这与长期高血压有关。X线检查:胸部平片诊断主动脉夹层的特异性不高,不能作为确诊手段,但可作为筛选手段,其主要表现为上纵隔的增宽,透视可发现异常扩张的主动脉搏动减弱或消失,主动脉造影可显示夹层的范围、破口和破口的部位,还可估测主动脉血液反流的严重程度和内脏分支及冠状动脉的状态。主动脉造影检查:过去,非侵入性诊断方法不如主动脉造影准确率高,主动脉造影曾是诊断主动脉夹层的金标准,随着超声、MRI、CT等技术的发展,非侵入性诊断方法已取代了主动脉造影的地位,特别是累及升主动脉需急诊手术者,应用血管造影会拖延治疗时间,增加病死率。CT检查:sommer等研究表明,螺旋CT诊断胸主动脉夹层的敏感性和特异性均为,在主动脉弓分支血管病变检出的敏感性明显优于动脉造影,可给外科医生制定手术方案提供有效的信息,并可用于有效的随访。螺旋CT还可行三维成像,增强螺旋CT获取原始图像,重建三维图像,称为CTA,它包括多平面重建法(MPR)和最大密度投影法。MRI检查nienaber系列研究中发现其敏感性和特异性均为,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。磁共振血管成像的采集时间缩短,明显减轻呼吸和心脏运动对图像质量的影响在部分病人已取代普通血管造影,电影MRI可用于显示心血管内异常血流区,可检出主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层的内膜破口。超声检查:victor等报道M型和二维超声心动图诊断主动脉夹层的准确率为。近年来发展起来的经食管超声(TEE)可提供胸主动脉的高质量图像,TEE对降主动脉的诊断价值优于其他任何诊断方法,其敏感性及特异性均大于。另外,血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术。治  疗药物治疗:药物治疗的原则是降低心脏冲动(dpdtmax)和使收缩压降低。因此要求扩张阻力血管和抑制心脏收缩的药物配伍使用。AD患者如有高血压的必需降压,正常血压者降压也是有益的。有研究表明,夹层动脉瘤迟发破裂··临床医学年月第卷第期 ClinicalMedicine,May,Vol,No©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved在血压控制不良的患者中明显增加,几乎是血压控制良好患者的倍,充分阐明了积极终生降压治疗的重要性。硝普钠可作为降压的首选药物,维持动脉收缩压在~mmHg(mmHg=kPa)和平均压在mmHg左右,同时应用β受体阻滞剂以减少硝普钠的副作用,心率控制在次min最好。钙离子通道拮抗剂同时有降压和负性肌力作用,近来也越来越多地应用于临床治疗。必要时联合利尿剂控制血压,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂也是抗高血压治疗的有效药物。主动脉夹层介入治疗:腔内隔绝术是指经股动脉导入人工血管,以内支架固定于动脉壁上,将血液与瘤壁隔绝,使瘤壁免受血流冲击,以达到治疗目的的一种介入治疗方法。一般而言,只要确诊为stanfordB型AD,近端瘤颈(夹层裂口距左锁骨下动脉)>cm,腔内支架血管系统钛合金或镍钛合金支架、薄壁的人工血管和输送导管可固定,就可施行腔内隔绝术。如近端瘤颈<cm应考虑术中有封闭左锁骨下动脉的可能,可手术前行左锁骨下动脉左颈总动脉旁路术。同时对年老体弱、多合并症患者而言,腔内隔绝术的开展可大幅提高其手术耐受性。急性期夹层正在形成,血流动力学状态不稳定,裂口创面新鲜,动脉壁充血水肿,且裂口随时可发生变化,不宜行腔内隔绝术。因此,暂拟定手术适应证为stanfordB型动脉瘤,病程周以上。DebakeyⅠ型内膜破裂口位于升主动脉或主动脉弓,临近重要的头颈部动脉分支,只能采取主动脉开窗术及真腔狭窄段内支架置入术,缓解远端缺血症状。debakeyⅡ型如内膜破裂口位于升主动脉中部,而且夹层未延伸至主动脉弓及影响头臂动脉供血者可采用人造血管内覆膜支架封堵术。DebkeyⅢ型内膜破裂口位于降主动脉,适合于人造血管内膜支架封堵术或经皮主动脉开窗术(FIF)内支架置入术(ES)。手术治疗:手术治疗指征:急性近端夹层分离首选手术治疗,及急性远端夹层分离伴下列情况需手术治疗:①进展的重要脏器损害②动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)③主动脉瓣返流④逆行进展至升主动脉⑤马凡综合征的夹层分离。DeBakeyⅡ型主动脉夹层未累及主动脉弓者,可经股动脉和右房插管,累及弓部及DeBakeyⅠ型主动脉夹层则需结合深低温停循环方可采用上述方法施行弓部手术。对于DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤的治疗Carpentier采用了“血栓闭合法,取得了很好的疗效,用升主动脉与腹主动脉搭桥,然后用特制的钳夹将弓降部主动脉夹闭。急症姑息疗法:紧急情况下可于夹层分离的远端人工制造破口,可缓解病情。参 考 文 献 AnagnostopoulosCE,PrabhakarMJ,KittleCFAorticdissectionsanddissectinganeurysmsAmJCardiol,,: PresslerV,McNamaraJJThoracicaorticaneurysm:naturalhistoryandtreatmentJThoracCardiovascSurg,,: SommerT,FehskeIV,HolzknechtN,etalAorticdissection:acomparativestudyofdiagnosiswithspiralCT,multiplannartransesophagealechocardiographyandMRimagingRadiology,,(): NienaberCA,VonKodolitschY,NicolasV,etalDefinitivediagnosisofthoracicaorticdissection:theemergingroleofnoninvasiveimagingmodalitiesNEnglJMed,,: DeHaanMW,KouwenhovenM,ThelissenRP,etalRenovasculardiseaseinpatientswithhypertension:detectionwithsystolicanddiastolicgatinginthreedimensional,phasecontrastMRangiographyRadiology,,(): ShivelyBKTransesophagealechocardiographyinthediagnosisofaorticdiseaseSeminUltrasoundCTMR,,(): ElefteriadesJA,HarleroadJ,GusbergRJ,etalLongtermexperiencewithdescendingaorticdissection:ThecomplicationspecificapproachAnnThoracsurg,,: CrawfordESThediagnosisandmanagementofaorticdissectionJAMA,,: NeyaK,OmocoR,Kyos,etaloutcomeofStanfordtypeBacuteaorticdissectionCirculation,,(supplⅡ): 景在平,赵才君,赵志青,等微创腔内隔绝术治疗降主动脉夹层动脉瘤外科理论与实践,,: 张文秀,陈爱华,钱学贤,等主动脉夹层分离的诊治进展医学综述,,: CarpentierA,DelocheA,FabianiJN,etalNewsurgicalapproachtoaorticdissection:flowreversalandthromboexclusionJThoracCardiovascSurg,,:(收稿日期:)小儿病毒性肝炎的防治陈丽萍作者单位: 广东省兴宁市人民医院  【摘要】 病毒性肝炎是小儿常见疾病,严重危害小儿健康,预防与治疗是减少发病率、提高治愈率的关键。甲戊型病毒性肝炎的防治应提高人们生活水平,注意饮食卫生、加强水源管理,发现患者及时隔离治疗乙型、丙型、丁型病毒性肝炎的防治应切断传播途径、注射疫苗。【关键词】 小儿病毒性肝炎预防治疗小儿病毒性肝炎的预防甲型病毒性肝炎(甲肝):甲肝主要经粪口途径传播,故应提高个人卫生水平,加强饮食、饮水及环境卫生管理,搞好粪便和污水的无害化处理。一旦发现病人,及时隔离传染源,隔离期为周。发展中国家在经济和卫生条件尚不足的状况下,采用甲肝疫苗进行主动免疫是降低甲肝发病率的有效措··临床医学年月第卷第期 ClinicalMedicine,May,Vol,No©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved

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