ICU病人的营养支持

nullnull 危重（ICU）病人的营养支持 null创伤（手术）和感染导致的机体反应 第一次打击(适应性机体反应) 创伤（手术）、感染、休克 单器官功能 第二次打击（超常性机体反应） 衰竭为主 近90%为多器官功能衰竭 • 肠功能衰竭 • SIRS-CARS失衡 • 继发MODS null全身炎症和MODS认识的变迁① 1.70年代中期—80 年代中期：称MSOF或MOF， 归咎于未控制的感染。 治疗—控制感染 2. 80 年代中期—90年代中期：称MODS，是“失控的 全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体免 疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化， 即 “全身炎症反应综合征”（SIRS） 治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。null全身炎症和MODS认识的变迁② 3. 90年代中期以来:炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。 促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（MARS） 治疗：用“免疫调整”来达到SIRS/CARS（或MARS）平衡。CARS状态使用免疫增强剂（IF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（TNFα的单克隆抗体afelinomab）。 null应激与肠道损害① ——肠粘膜屏障功能 • 机械屏障 肠粘膜组织结构完整 肠蠕动 • 化学屏障 上皮表面粘液、胃酸、消化酶 • 免疫屏障 胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%） 产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA） • 生物屏障 肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌 比例（B/E） * 借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过 肠壁侵入淋巴结、血液的功能 null应激与肠道损害② ——细菌/内毒素移位 肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过 肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、 门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、 感染、放疗、化疗、 肠道疾病和传统的肠外营养。 null应激与肠道损伤③ ——细菌/内毒素移位的原因 • 肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素 • 肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠 梗阻、急性出血性肠炎。 • 肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS 的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介 子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLn缺乏等 导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细 菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS。 null应激与肠道损伤④ — 细菌/内毒素移位的机理 • 通过组织结构破坏的肠粘膜移位 • 通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜 — 保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位， 是危重病人处理的关键环节之一。 null创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化 外周刺激→下丘脑→神经、内分泌反应： 交感神经兴奋，胰岛素分泌减少； 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。null 创伤（手术）和感染时的代谢变化① ——能量代谢： • 高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但 不象以往报告那样高。静息能量消耗（REE）增加20— 40%（正常人REE=25Kcal/kg·d） 只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加 10% 。 • 组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降 低10-20%，进行性恶液质降低40%。 null创伤（手术）和感染时的代谢变化② ——蛋白质高分解代谢 • 主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化 为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精 氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。 • 蛋白质分解导致： ① 负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很 难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。 ② 瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC） 丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。 null创伤（手术）和感染时的代谢变化③ ——糖代谢紊乱 • 血糖增高： 原因— ①生糖激素增加（肾上腺素、 皮质激素、胰高血糖素） ②蛋白质糖元异生； ③胰岛素减少； ④外周组织利用糖能力下降。 • 胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外 源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。 null创伤（手术）和感染时的代谢变化④ ——脂肪代谢增强 • 脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂 肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解, 血游离 脂肪酸和甘油三酯浓度增加。 • 脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘油 三酯迅速下降。 • 输入ω3脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳 酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺 血再灌注损伤的并发症。 null创伤（手术）和感染时的代谢变化⑤ ——体重下降 由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明 显，中等手术（胃切除），术后7天体重可下 降3kg。 短期内体重下降30%可导致死亡。 ——细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血 再灌注损伤对三养素代谢的影响更复杂。 null危重病人何时开始营养支持 ——呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定 之前营养物质只能增加代谢紊乱。 ——肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻， 呕吐等加重生理紊乱。 ——临床营养支持多开始于24-48小时后，病人 生命体征、内稳态趋于平衡时。null 危重病人选肠内营养还是肠外营养① 肠外营养的优点 ——无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。 ——营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营 养量容易计算、控制，效果肯定。null选肠内还是肠外营养② 肠外营养的不足 ——静脉途径提供营养，不符合生理 ——肠道废用，缺少食物刺激 • 肠道运动功能丢失 • 肠粘膜萎缩、屏障功能减退 • 肠道细菌内毒素移位，肠源性感染 • 肠道激素分泌减少 —— 易产生肝脏和其他脏器损伤 ——并发症多，费用高 null危重病人是选肠内还是肠外营养③ ——肠内营养的优点 • 营养吸收代谢符合生理过程 • 食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌 移位。 • 胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞 的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。 • 胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加， 提高免疫机能。 • 营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加， 肠激素分泌正常，保护肝机能。 • 与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。 null选肠内营养还是肠外营养④ ——肠内营养的不足 • 营养物质经肠道消化吸收，必有一定的消化吸 收功能 ，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。 • 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸 收可能不完善。 计算的营养不一定完全利用。null选肠内还是肠外营养⑤ ——权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。 ——术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2 天，肠功能仅几小时，术后早期（6h）空肠喂养 （术中空肠置管）是可行的。 ——术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠 内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障 功能作用。 ——肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外 与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时， 使用它”，撤除肠外营养。 null 危重病人的能量供给 ——能量代谢的科学测量采用“代谢车”，最符合病人的具 体情况 。 ——早期应激给予“代谢支持”—维持细胞代谢和维护器 官功能所需的能量与营养物质，减轻分解代谢与负氮 平衡，但不能促进合成代谢。依病情决定能量，估算 20kcal/kg·d。 ——病情见稳定，进入合成代谢期，逐渐增加热量，在 BEE基础上加上应激增高的热量。null危重病人的能源物质选择 ——糖代谢紊乱，脂肪代谢增强，应减少糖的供给，提 ——糖仍以葡萄糖为主 ——脂肪可选中长链脂肪乳（MCT/LCT），中链脂肪酸不依赖内毒碱，氧化供能迅速完全，长链脂肪酸含多不饱和脂肪酸及ω3 脂肪酸，有利抗炎及增强免疫功能。高脂肪供能，热量分配糖：脂为3∶2或1∶1。 null危重病人的氨基酸选择 ——选平衡型 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 氨基酸（14种以上），临床常用凡 命、乐凡命。 ——支链氨基酸（BCAA）（亮、异亮、缬氨酸）强化的 氨基酸，在手术后应用，能减轻肌肉蛋白质的分解， 促进蛋白质合成，改善氮平衡，但在严重创伤、感 染时BCAA作用尚无定论。 • 静脉制剂: 静脉注射复方氨基酸(15HBC)、AA含量 6.9% 、BLAA占45%。 • 创伤应激用肠内营养制剂：TraumaCal，Traum-Aid， HBC strestein，Fresubin 750 MCT(瑞高)null危重病人的谷氨酰胺（Gln）应用① ——Gln 的功能 • 是可利用氮与易代谢氮（氨基酸、酰胺氮）的运载体， 作为合成其他含氮化合物的前体（嘌呤、嘧啶、氨基 糖）往返于各组织之间。 • 在肌肉它是增加蛋白质合成和减少蛋白质分解的调节器。 • 在肾脏它是NH3 形成的重要底物，维持体内酸碱平衡。null—Gln的功能② • 在肝脏它是肝糖元和尿素形成的重要底物。 • 是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速（快速分裂）细 胞（淋巴细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞、肺上 皮细胞、肾小管细胞、成纤维细胞、肿瘤细胞） 的重要营养与燃料底物。null危重病人的Gln应用③ ——Gln与应激状态 • 应激时机体处于高代谢与高分解代谢 • 肌肉蛋白质BCAA分解产生Gln，但满足不了 代谢需要，Gln库空虚，应补充Gln。 • 应激时给予Gln，充填Gln库，阻止骨骼肌分 解，增加蛋白质合成。 • 补充Gln修复肠粘膜损伤，维持肠屏障功能。 null—Gln与应激状态④ • Gln增强免疫能力（增强多形核、淋巴、巨噬 细胞功能、维持肠腔S-IgA水平，防止细菌移位） • Gln下调促炎因子（TNF-α、IL-6 、IL-8） Gln上调抗炎因子（IL-10） * Gln调节促炎因子/抗炎因子水平null危重病人的Gln应用⑤ ——危重病人应用Gln降低病死率，减少并发症， 促进康复,是条件必需氨基酸 ——力肽一经静脉的Gln替代品 • Gln水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨 酸和氨（有毒），长期困扰Gln的静脉补充。 • 谷氨酰胺双肽之一丙氨酰—谷氨酰胺，有高水溶性 和稳定性，进入体内迅速从血浆中清除，不在组织 积累，不从尿中丢失，在细胞内外液双肽水解酶作 用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。 •力肽是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰—谷氨酰胺。 ⑤⑦⑧⑨⑩ ⑦⑧⑨⑩null危重病人的Gln应用⑥ ——力肽的使用 •不能单独输注，须与5倍的氨基酸载体混合，最大 浓度不超过3.5%。 •TPN每日氨基酸的最大剂量为2g/kg，包括力肽提 供的丙氨酸和Gln量，后二者不超过总量20%。 •每日剂量：1.5~2.0ml/kg，相当于0.3-0.4g力肽/kg。 •用药时监测肝功null危重病人的Gln应用⑦ ——谷参肠安—口服的Gln • 各参肠安胶囊含Gln、茯苓、白术、甘草。 • 主药为Gln，中药有效成份为黄酮、皂甙、多 糖类，协同Gln作用。 • 适用于各种原因致肠粘膜结构和通透性改变。 • 用量：0.2克/粒，一次2-4粒，一日三次口服； 危重病人倍量口服，null危重病人的GLn应用⑧ ——麦滋林—口服的Gln • 99%Gln，0.3%为水溶性澳（消炎、促进表皮形成、 抗胃蛋白酶、阻止组胺游离等）。 • 用途：①治疗消化性溃疡、糜烂性、萎缩性、药物性 胃炎。 ②所有Glu的适应范围 • 用量：治慢性胃肠病：0.67 克（一包）1日3次口服， 其他适应证依病情定。null危重病人的Gln应用⑨ ——Gln与肠内营养制剂 • 肠内营养制剂是否含Gln要分析处方 • 以整蛋白为氮源的非要素膳，蛋白质分解后 产生Gln，但量不恒定（能全素、安素、加营 素、益力佳、益菲佳、瑞素、瑞高） • 以纯AA为氮源的要素膳一般Gln超过12%，不足者要额 外补足。(Eleutal Vevonex） • 酪蛋白水解物为氮源的要素膳Gln为10%，清蛋白者为 5%（百善素），要补Gln。 • 罐装液体制剂要补充谷氨酰胺双肽。null危重病人与免疫营养 ——危重病人免疫功能低下，尤其CARS、MARS病人， 需增强免疫功能。 ——免疫营养：指在标准营养支持配方中加入一些对 免疫功能有增强作用的特殊营养物质，如Gln、精氨 酸、牛磺酸、ω3脂肪酸、核苷酸、合成的多肽类激素、 膳食纤维素。 ——增强免疫功能的肠内营养制剂 • Impact(茚沛)（Arg 、RNA 、ω-3 ） •Streson(士强)（Gln、Arg、 ω-3 ） null重组生长激素（rh-GH） ——rh-GH增加蛋白质的分解代谢与合成代谢率，但合 成大于分解，因而减少氮排放，改善氮平衡。 ——rh-GH促进伤口愈合 ——rh-GH是通过刺激内源性胰岛素样生长因子 I 的合 成而发挥合成代谢作用。 ——危重病人应用rh-GH各家观点不一，有人肯定其作 用，有人认为增加死亡率。null精氨酸 ——是NO的前体物，输入后通过Aγg-NO 通路，可 减轻氧自由基介导的缺血再灌注损伤，保护肠粘膜 的完整性，减轻肠道菌群移位。 ——增强巨噬细胞杀菌作用 ——促进脾脏T细胞分泌IL-2，增强TC、TS、NK及BK 细胞活性 ——诱导γ-干扰素及B细胞生长因子，刺激B细胞产生 多种抗体。 null牛黄酸 ——标准氨基酸中缺乏牛黄酸，牛黄酸具有抗氧化作用。 ——多核吞噬细胞含有大量牛磺酸，它可促进该种细胞的吞噬功能。nullω-3多不饱和脂肪酸（ ω3PUFA ) ——包括γ-亚麻酸（二十二碳三烯酸)、二十二碳六烯 酸（二二六、即DHA）和二十碳五烯酸（二0五、EPA） ——改善细胞膜结构、影响细胞膜流动性、细胞膜信 使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的产生， ——减少炎性介质PGE2产生，降低IL-1、TNF等细胞 因子的产生，调整细胞免疫功能，抑制炎症反应。 ——还有抗氧化、降血压、降血酯、阻止血液凝固等作用， DHA又增强大脑功能null核苷酸 ——核苷酸是脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA）的 前体物 ——选择性抑制辅助T淋巴细胞及IL-2的产生,提高免 疫力null膳食纤维（DF )① ——膳食纤维是指来源于植物的不被小肠中消化酶消化水 解的多糖和极少量木质素的总和 非淀粉多糖 （NSP） 木质素TDF非纤维素多糖 （NCP） 纤维素果胶 胶浆 半纤维素可溶性膳食纤维 （SDF）不可溶性膳食纤维 （IDF）null膳食纤维② ——IDF结肠内不发酵，减少肠道过渡时间， 增加粪便体积 SDF结肠内发酵成短链结肠脂肪酸（SCFA）（乙、丙、 丁酸），丁酸是结肠细胞能源，促进粘膜增生和水、电解 质吸收；减缓葡萄糖在小肠吸收，降低胆固酵。 ——DF对肠粘膜屏障有强力营养和保护作用，维护肠绒毛结 构的完整、绒毛的高度、隐窝深度及隐窝细胞增殖率， 降低细菌移位率；提高免疫能力。 null伴有营养不良的“非典型肺炎”（SARS）病人的营养支持 ——热量为20-25kcal/kg，适当增加脂肪比例（1∶1）， 选MCT/LCT脂肪乳，血糖5.6-7.7mmol/L,氨基酸 1g/kg·d.周围TPN,16-20h 输完。 ——胃肠功能好口服肠内营养制剂，包括一般肠内营养制 剂和免疫肠内营养制剂，每小时1次，每次50-100ml， 每天12-16h。 ——用谷氨酰胺双肽调节免疫力，0.5g/kg ·d,16-20h输完。