3乳癌

课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 申请 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 编写提纲 第三章 乳腺癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的25～30％。20世纪末的统计资料表明全世界每年约有130万人诊断为乳腺癌，而有40万人死于该病。在我国，乳腺癌在城市中的发病率为女性恶性肿瘤的第二位，一些大城市中已经上升至第一位，农村中为第五位。乳腺癌已经成为妇女健康的最大威胁。 （一）病理分类 乳腺癌的组织学分类 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 较多，目前国内较为普遍采用的是全国乳腺癌病理分类协作组研究的分类方法，该分类是在参考WHO的乳腺癌的国际组织学分类（第二版），同时对4396例乳腺癌根治术标本进行全面分析的基础上制定的。此分类将乳腺癌分为非浸润性癌，早期浸润性癌，浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌四大类。 1.​  非浸润性癌： （1）导管内癌： ①粉刺样型；②实性型；③筛状型； ④低乳头型。 （2）小叶原位癌 2. 早期浸润性癌： （1）导管癌早期浸润 （2）小叶癌早期浸润 3. 浸润性癌： （1） 浸润性非特殊型癌：①浸润性导管癌；②浸润性小叶癌。 （2）浸润性特殊型癌：①髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；②小管癌；③粘液癌；④腺样囊性癌；⑤乳头状癌；⑥大汗腺样癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头Paget病。 4．其它罕见癌 （1）分泌性癌 （2）富脂质癌 （3）印戒细胞癌 （4）富含糖原的透明细胞癌 （5）伴嗜银细胞的乳腺癌 （6）伴化生的癌 5．特殊形式的乳腺癌 （1）炎性乳腺癌 （2）副乳腺癌 （3）男性乳腺癌 （二）分期 1．​ AJCC乳腺癌分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （第六版，2002） 原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评价 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌：导管内癌（intraductal carcinoma in situ, DCIS）,小叶原位癌（, lobular carcinoma in situ, LCIS）或无肿块的乳头Paget病 注：伴有肿块的乳头派杰氏病按肿块大小进行分期 T1 肿瘤最大径≤2cm T1mic 微小浸润性癌，最大径≤0.1cm T1a 肿瘤最大径>0.1cm，≤0.5cm T1b 肿瘤最大径>0.5cm，≤1cm T1c 肿瘤最大径>1cm，≤2cm T2 肿瘤最大径>2cm，≤5cm T3 肿瘤最大径>5cm T4 任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样改变)、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节 T4c 以上二者(T4a和T4b)同时存在 T4d 炎性乳癌 区域淋巴结(N) 临床 病理 (pN) PNX 对区域淋巴结不能做出评估（手术未包括该部位或过去已切除） PN0 无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞（ITC）另行检查 注：孤立肿瘤细胞定义为不超过0.2mm的孤立或小灶瘤细胞，一般仅通过免疫组化（IHC）或分子方法检测到、但可能由HE染色证实。不一定显示恶性行为。 PN0（i-） 无区域淋巴结转移，IHC阴性 PN0（i+） 无区域淋巴结转移，IHC阳性，肿瘤灶不超过0.2cm PN0(mol-) 无区域淋巴结转移，逆转录酶PCR（RT-PCR）阴性 PN0(mol+) 无区域淋巴结转移，RT-PCR阳性 PN1 1-3个腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显 PN1mi 微小转移（>0.2mm, ≤2mm） PN1a 1-3个腋窝淋巴结转移 PN1b 前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显 PN1c 1-3个腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显(如伴有3个以上的腋淋巴结转移，内乳淋巴结转移归入pN3b) PN2 4-9个腋窝淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移 PN2a 4-9个腋窝淋巴结转移（至少一个转移灶>2.0mm） PN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移 PN3 ≥10个腋下淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床明显的同侧内乳淋巴结转移伴有≥1个腋窝淋巴结转移；或≥3个腋下淋巴结转移伴有临床阴性但镜下转移的内乳淋巴结；或同侧锁骨上淋巴结转移 PN3a ≥10个腋窝淋巴结转移（至少一个转移灶>2.0mm），或锁骨下淋巴结转移 PN3b 临床明显的同侧内乳淋巴结转移伴有≥1个腋窝淋巴结转移；或≥3个腋窝淋巴结转移伴有临床阴性但镜下转移的内乳淋巴结 PN3c 同侧锁骨上淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 说明： “临床明显”是指病灶由影像方法（不包括淋巴显像）、临床体检或病理大体标本发现的。 pN分类依据腋窝淋巴结清扫结果，此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其后未行淋巴结清扫，以(sn)表示前哨淋巴结，如pN0(i+)(sn)。 “临床不明显”是指临床体检或影像学检查（除外淋巴显像）不能发现的情况。 2．乳腺癌的临床分期 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1* N0 M0 ⅡA期 T0 N1 M0 T1* N1 M0 ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 ⅢA期 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 ⅢB期 T4 T4 T4 N0 N1 N2 M0 M0 M0 ⅢC期 任何T N3 M0 Ⅳ期 任何 T 任何 N M1 T1包括T1mic 3．乳腺癌的组织病理学分级 表 10－1 乳腺癌的组织病理学分级 TNM名称 组织病理学级别 经Eiston-Ellis修改的 Scarff-Bloom- Richardson分级系统评分 Gx 无法评估 G1 低 3－5 G2 中 6－7 G3 高 8－9 （三）综合治疗 自从20世纪90年代以来，北美和英国等国家的乳腺癌发病率虽然呈上升趋势，但死亡率均下降。目前认为，乳腺癌死亡率下降的原因与早期诊断和综合治疗的进步，特别是术后辅助治疗的进步有关。 各期乳腺癌的治疗原则是： Ⅰ期：手术治疗为主，目前趋向于保乳手术加放射治疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。 Ⅱ期：先手术治疗，术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗。 Ⅲ期：新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。 以上各期病人，如果受体阳性，应该在化、放疗结束后给予内分泌治疗。 Ⅳ期：以内科治疗为主的综合治疗。 （四）早期乳腺癌的术后辅助治疗 1. 淋巴结状态与辅助化疗方案的选择 （1）淋巴结阴性 对淋巴结阴性患者，应掌握适应证，根据预后指标判断，有针对性地对有高度复发危险性的患者进行术后辅助化疗。近年研究结果表明，腋淋巴结阴性患者术后5年生存率、复发率及死亡率分别为70%~85%、25%~30%和15%~30%；10年分别为75%、40%~45%和25%~30%，即70%的病例仅用手术治疗即可治愈，术后辅助化疗仅对30%的患者可能受益。迄今提出的相关预后指标很多，比较肯定的有肿瘤大小、组织病理学、受体状态、DNA倍体或含量、及癌基因扩增等。一般认为，患者年龄小于35岁、肿瘤直经大于2.0cm、核分级为III级、脉管瘤栓、ER阴性、Her-2基因高表达及S期细胞比例明显增加的患者应考虑给予术后辅助化疗。 对复发风险很低的患者，应根据风险－受益分析来考虑是否用他莫昔芬（Tomoxifen，TAM）治疗，包括对降低最初10年的复发率、保乳术后同侧乳腺癌复发、发生对侧乳腺癌以及内分泌的治疗副作用进行综合考虑。 （2）淋巴结阳性 淋巴结阳性的患者，即使是内分泌反应肿瘤，其复发风险仍很高，且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般应考虑化疗。 无论绝经前或绝经后，化疗均能降低复发率和死亡率，但以绝经前患者更为显著。早在70年代初，Bonadonna等对淋巴结阳性患者术后随机分为CMF化疗组及对照组，10年后随访结果显示，化疗组优于对照组，无复发生存率(RFS)分别为43.4%和31.4%，总生存率（OS）分别为55.1%和41.3%，其中绝经前患者的RFS显著提高。EBCTCG(早期乳腺癌临床试验协作组, Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group）的最新研究也表明，化疗不但能延长绝经前患者的生存期，而且对绝经后患者亦有效。一组包括75000例乳癌患者的10年随访资料表明，术后辅助化疗可使50岁以下患者的复发率和死亡率分别降低37%和27%；50岁以上则分别为22%和14%。目前公认，对腋淋巴结阳性的绝经前患者，辅助化疗是首选治疗手段。 2．​ 化疗药物与方案的选择 目前普遍采用的化疗方案是含蒽环类药物的AC（阿霉素＋环磷酰胺）或CAF（环磷酰胺＋阿霉素＋氟尿嘧啶）以及CMF（环磷酰胺＋氨甲蝶呤＋氟尿嘧啶）方案。NSABP B－15(national surgical adjuvant breast and bowel project-15)试验发现4周期AC方案的疗效与6周期CMF方案的疗效相等。EBCTCG对16组试验（14000例）的分析表明，与CMF方案比较，使用蒽环类方案能使复发和死亡危险分别进一步降低11%与16%，5年和10年死亡率分别降低3.5%(80.2%比76.7%与4.6%（68%比63.4%）。INT 0102对2691例淋巴结阴性的高危病人评价了6周期CAF与CMF方案的疗效，结果表明，CAF稍优于CMF,5年无病生存率（DFS）和总生存率(OS)分别为85%比82%(P=0.03)与93%比90%(P=0.03)。 近年来，紫杉醇和多西紫杉醇广泛应用于乳腺癌的术后治疗研究。CALGB9344（cancer and leukemia group B 9344）试验对淋巴结阳性病人先以AC方案化疗4周期，然后分两组，一组加4个周期紫杉醇，另一组则不用紫杉醇。随访18个月两组疗效就有显著差异，常规化疗后加用紫杉醇无病生存率从86%提高到90%(P<0.01)，总生存率从95%提高到97%(P<0.05)。多因素分析复发率降低22%，死亡率降低26%。然而，随访52个月时，生存率的差异不再显著。2003年发表了最终结果，在AC方案的基础上，加用紫杉醇能使复发率和死亡率分别降低17％与18％。 NSABP B-28试验对3060例淋巴结阳性病人随机分为4周期AC或4周期AC加4周期紫杉醇，中位随访34个月，预期3年生存率分别为92%与90%，两组DFS均为81%。2003年美国ASCO会议上报道了中位随访64个月的结果，加或不加紫杉醇组病人的事件数分别为400与461个，风险比为0.83(0.73-0.95)，P= 0.008；死亡数分别为243例与255例，风险比为0.94(0.78-1.12)，P=0.46。 最近，欧洲协作组临床试验（European Cooperative Trial in Operable breast cancer，ECTO）比较了早期乳腺癌手术后ADM（A）序贯CMF(A→CMF) 、ADM＋TXL（紫杉醇）序贯CMF（AT→CMF）辅助化疗以及AT→CMF新辅助化疗的疗效。结果显示，与 A→CMF方案相比，含有紫杉醇的AT→ CMF明显提高了患者的5年无进展生存率，而术前与术后辅助化疗的效果则无显著差异。 BCIRG 001(breast cancer international research group 001) 比较了TAC (75/50/50mg/m2，q3wk×6)与FAC（500/50/500mg/m2，q3wk×6）方案辅助治疗淋巴结阳性乳腺癌的疗效。其中745例随机分入TAC组，746例分入FAC组，对受体阳性病人在化疗后口服TAM 5年。中位随访时间33个月。结果表明，TAC方案能够显著提高淋巴结1-3枚阳性病人的DFS（使风险降低32%）和OS（风险降低54%）。2003年圣安东尼奥乳腺癌会议报道了BCIRG001试验中位随访55个月的结果，总的事件数为399个。其中，TAC和FAC组事件数分别为172与227个，TAC组病人的4年和5年DFS分别为80％与75％，而FAC方案则分别为71％与68％。TAC组病人4年和5年总生存率（OS）分别为89％与87％，FAC方案分别为85％与81％。在HER2阳性和阴性病人，TAC/FAC DFS风险比分别是0.61(0.42-0.90; p=0.0118)与0.76(0.58-0.99; p=0.0380)[5]。这些结果表明，与FAC方案相比，含有多西紫杉醇的TAC方案能显著提高DFS和OS，这一方案有可能成为淋巴结阳性的早期乳腺癌的最有效的辅助化疗方案之一。 目前一般认为，对ER阴性等高危患者，可以考虑在辅助治疗中使用含紫杉醇的联合化疗方案；对淋巴结转移数目1～3个的患者，含TXT的方案优于不含TXT的方案。 3．辅助内分泌治疗 TAM是辅助治疗应用最为广泛的内分泌药物。口服TAM 5年能显著提高患者的10年无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。对淋巴结阳性和阴性患者，能使绝对复发率和死亡率分别降低15.2%与10.9%以及14.9%与5.6%（P值均＜0.00001），并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。口服TAM 2年的疗效优于1年，5年优于2年。但口服10年并不一定能增加疗效，反而有可能增加第二原发癌，特别是子宫内膜癌的发生风险。当患者既要做化疗亦需要行内分泌治疗时，一般认为，在化疗结束后再予内分泌治疗比同时用药效果佳。 虽然一些临床试验提示，对绝经前激素受体阳性的高危复发病例，卵巢切除能提高生存率，但由于手术的副作用以及对患者心理的影响，故在国外，越来越多的患者选用药物性卵巢去势。常用的药物是脑垂体黄体生成素释放激素（LHRH）类似物戈舍瑞林，相对于手术和化疗而言，其疗效较好且毒性较低。 TAM一直是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的主要药物。近年来， ATAC(arimidex，tamoxifen alone or in combination)试验(共9366例)、M17 试验（5187例）、国际乳腺组（international breast cancer study group, BIG）1-98试验（8028例）和IES031试验（4742例）分别确立了阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑（弗隆）与依西美坦（阿诺新）在乳腺癌辅助内分泌治疗中的作用与地位。对三苯氧胺在绝经后乳腺癌辅助治疗中的金标准地位提出了有力的挑战。 4．剂量密度 在2003年的St.Gallen国际乳腺癌会议上，Piccart教授指出，最近的研究结果已经动摇了“对淋巴结阳性的乳腺癌病人，术后辅助化疗应采用每3周为一个周期”的观点，其依据是CALGB9741]的研究结果。该研究比较了剂量密度与常规化疗辅助治疗乳腺癌的结果，所用药物为阿霉素(A)60mg/m2，环磷酰胺(C)600mg/m2，紫杉醇（P）175mg/m2。随机分为：①序贯给药组：A每3周1次(q3wk)→P q3wk→C q3wk（共33周）；②序贯给药＋G-CSF：A q2wk→P q2wk→C q2wk（共22周）；③同时给药组：AC q3wk→P q3wk（共21周）；④同时给药＋G-CSF组：AC q2wk→P q2wk（共14周）。中位随访36个月，入组的2005例中已有315例复发或死亡。在标准AC方案中加入紫杉醇时，与标准的3周给药方法相比，2周剂量密度方案患者的DFS（危险比＝0.74，P＝0.0072）与OS（危险比＝0.69,P=0.014）显著提高，4年DFS和OS分别为75%比82%与90%比92%，复发率和死亡率分别降低26%(P＝0.010)与31%(P=0.013)，而每3周同时给药与序贯给药方案患者的DFS和OS无显著差异。以上初步结果提示剂量密度方案显著优于常规辅助治疗方案。 5．Her-2阳性病人的辅助治疗 Her-2过度表达见于20%～30%乳腺癌，Her-2阳性提示对CMF方案 和TAM耐药，病人预后差。对该组病人，应考虑使用含蒽环类药的联合方案化疗。 针对不同的病人，开展“个体化”治疗，是目前临床研究的热点。有关曲妥珠单抗作为辅助化疗的一系列试验正在进行，研究对象均为术后Her-2 高表达患者，包括4项大型随机多中心临床试验，分别为：AC化疗3个月后，曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗（NSABP/US小组）； AC-T化疗6个月后，曲妥珠单抗单药治疗（US小组）；在卡铂与紫杉类联合化疗前，用曲妥珠单抗单药治疗（BCIRG）；标准化疗3个月以上后，曲妥珠单抗单药治疗（ HERA 试验）。以上多中心临床试验总病例数超过12，000例，初步结果提示对Her－2乳腺癌患者，加用曲妥珠单抗能够提高DFS，但对部分患者也增加了心脏毒性。对其远期疗效尚待进一步随访观察。 6．高剂量化疗联合骨髓或干细胞移植 90年代后期，相继展开高剂量化疗加干细胞移植作为术后高危患者的辅助治疗。1999年Peters 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了874例淋巴结转移10个高危乳腺癌患者的研究，所有患者先经CAF 方案联合化疗，然后随机接受高剂量化疗加干细胞移植或中剂量化疗加 G-CSF 支持。5年无复发生存率分别为61%和60%；总生存率分别为70%和72%，均无显著性差别。美国 MD Anderson肿瘤中心也报告了78例腋淋巴结转移10个高危患者或腋淋巴结阳性4个的局部晚期患者，行8个周期CAF 方案联合化疗后随机分为高剂量化疗加干细胞移植组或观察组，中位随访6年，发现两组无复发生存和总生存均无显著性差异。最近MD Anderson肿瘤中心报道了他们的长期随访结果，表明高剂量化疗仍未显示能够提高患者的长期生存率。另有一些作者的资料则显示高剂量化疗可能有助于提高高危乳腺癌患者的生存率。由于多数研究为阴性结果，因此，不建议在临床试验范围外常规使用高剂量化疗联合干细胞移植治疗乳腺癌。 7．辅助化疗期限 早年Bonadonna等曾比较了12周期与6周期CMF方案的结果，其疗效相当。4周期AC方案的疗效与6周期CMF方案相当，而3周期FEC的疗效低于6周期FEC的疗效。对于低危患者术后给予6周期CMF或4周期AC方案辅助化疗；高危患者给予6周期的含蒽环类或紫杉类方案辅助化疗。延长化疗时间或给予更多周期化疗并不能提高疗效，反而增加了化疗的不良反应和治疗费用。 （五）新辅助化疗 新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy）又称术前化疗（Preoperative chemotherapy），一般是在手术前给予2～4周期化疗，以后再手术或放疗。虽然迄今尚无有说服力的资料证实新辅助化疗比常规综合治疗疗效更好。但这一领域仍然吸引了许多学者进行研究，以探索新辅助治疗能否提高肿瘤局部控制率、减少转移并提高患者的长期生存率。通过深入研究，认为理论上新辅助化疗有以下优点：（1）消灭微小转移灶；（2）有可能防止耐药细胞株的形成；（3）缩小肿瘤，降低分期，增加保乳治疗的机会；（4）可观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化。直观地了解到肿瘤对所给的化疗药物、方案是否敏感、有效。并为进一步选择合适的治疗方法及判断患者预后提供依据；（5）降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。 新辅助化疗的适应证：（1）局部晚期乳腺癌；（2）原发肿瘤较大的浸润性癌，而病人又有保乳意向，可通过新辅助化疗，肿瘤消失或明显缩小后，采用保乳手术的综合治疗。（3）对原发肿瘤较大或腋淋巴结有转移，以及有高危复发、转移倾向的患者，新辅助化疗可作为辅助化疗的一个选择。 新辅助化疗方案与术后辅助化疗方案基本相同。含蒽环类的联合化疗效果优于CMF方案；加用或序贯用紫杉类药方案优于AC方案，可提高临床CR、病理CR和保乳手术的成功率。对Her-2阳性患者，可考虑使用含曲妥珠单抗的化疗方案。 （六）转移性乳腺癌的治疗 1．治疗目的 晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗较为困难，应用已知的常规治疗手段（化疗和内分泌治疗）一般不可治愈。治疗后的中位存活时间为2～3年，但仍有部分患者，特别是ER阳性，无内脏转移的患者经合理治疗后生存较长时间，并维持较好的生存质量，少数患者甚至可长期生存。然而，对多数患者来说，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。 2．内分泌治疗 由于内分泌治疗比化疗的毒性低，且疗效较好，故对MBC患者一般首选内分泌治疗。 （1） 适应证：一般来说，对年龄>35岁、辅助治疗后无病生存期（DFS）>2年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移以及ER和/或PR阳性的患者，可首选内分泌治疗。 （2） 治疗原则：对绝经前MBC患者，传统的有效治疗方法是去势术（手术去势。放疗去势极少使用）。近年来，这一方法逐渐被药物抑制方法（如应用戈舍瑞林等药物抑制卵巢功能）所代替。三苯氧胺对绝经前MBC也有效。对绝经后患者，常选择芳香化酶抑制剂 (见表10－1)。 内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2～3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位(例如，软组织和骨转移比内脏转移效果好)和受体状况等因素影响。 表10－1 转移性乳腺癌的内分泌治疗 _____________________________________________________________ 月经状况 治疗药物 _____________________________________________________________ 绝经前 醋酸性瑞林（goserelin acetate, zoladex） 醋酸亮丙瑞林（leuprolide acetate） 绝经后 氨基导眠能、瑞宁得（Anastrozole, Arimidex）， 来曲唑(Letrozole，Femara)、 依西美坦 (Exemestane, Aromasin)、福美司坦（Formestane）、乙烯雌酚 各种年龄 三苯氧胺，孕激素（甲孕酮、甲地孕酮），强的松， 氟羟甲基睾丸素 __________________________________________________________ （3）常用内分泌治疗药物 ①TAM：TAM治疗晚期乳腺癌的首次临床试验于1971年在英国由Cole等完成，证实了TAM对绝经后MBC的疗效与雄激素或大剂量雌激素的疗效相似，但其副作用却少得多。随后在世界范围内，TAM被广泛用于治疗绝经后晚期乳腺癌，证实其有效率与绝经前患者接受卵巢切除术的有效率相当。TAM作为一线药物首次用于MBC的有效率为30％以上，对年龄较大，ER阳性的患者，有效率约为60％，ER与PR均阳性者疗效更好。有效病例的中位缓解期约为12～14个月，但ER阴性患者的有效率〈10％。因此，TAM最好用于ER或PR阳性的MBC患者。TAM亦可用于绝经前、ER阳性的患者。常用剂量为10～20毫克，口服，每日两次，加大剂量并不能提高疗效。可长期口服直至肿瘤进展时停药。 托瑞米芬的化学结构与TAM相似,但雌激素样作用比TAM弱。临床疗效和TAM相近，有待进行对比研究。其剂量与用法与TAM相同。 ②孕激素：常用的孕激素有甲孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA，乙酸甲羟孕酮，安宫黄体酮）和甲地孕酮（megestrol acetate）。两者均为孕激素衍生物，一般作为MBC的二线治疗药物。孕激素用于治疗晚期乳腺癌，由Nathanson等于1951年首次报道，其后进行了广泛研究。Pannuti报道296例ER状况不明的MBC用MPA治疗的有效率为41％，其中以骨转移（53％）、软组织转移（37％）疗效较好，而内脏转移疗效较差（18%）。1974年Ansfield首先报道了MA对晚期乳腺癌有效。研究表明，MA与MPA的疗效相似。两者的疗效与受体状况有关，ER与PR均阳性者的有效率为50％左右，而ER与PR均阴性者的有效率仅为25％左右。MA和MPA尚有改善患者一般状况，保护骨髓造血功能等作用。 在TAM治疗有效的病例，改用孕激素治疗仍可取得与一线药物TAM相似的疗效。但是，如果用TAM治疗无效时，改用孕激素治疗的有效率低于10％。随机分组试验表明，高剂量孕激素治疗能够提高客观有效率和无病生存率，但水钠潴留、血栓形成等副作用的发生率也相应增加。 孕激素的一般用法为：MPA每次500毫克，每日1～2次。MA每次160毫克，每日1次。 ③芳香化酶抑制剂： 此类药物能够抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇水平，达到治疗乳腺癌的目的，一般作为绝经后MBC的二线或三线治疗药物。 第一代芳香化酶抑制剂的代表药物为氨鲁米特（Aminoglutethimide, AG），作为一线药物治疗MBC的客观有效率约为35％（25％～53％），作为二线药物的有效率约为25％。但其副作用较大，且使用不便。 第二代芳香化酶抑制剂有福美司坦（Formestane，4－羟雄烯二酮）。福美司坦的有效率为23～39％，尚有14～29％的患者用药后病变稳定。该药曾用于辅助治疗后复发患者的一线治疗，但由于其疗效与TAM相似，目前已基本不用。 近年来，又先后开发了第三代芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。第三代芳香化酶抑制剂对芳香化酶的抑制作用更强，且有高度选择性，因而副作用较小。阿那曲唑、来曲唑和依西美坦的用法分别为每日口服1mg、2.5mg与25mg。 ④黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂：LHRH作用机制是通过减少卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）以及催乳素的分泌，从而降低雌激素水平，其作用相当于“药物性卵巢切除”。II期临床试验结果表明，LHRH拮抗剂（如Leuprolide、buserelin和goserelin）的总有效率为40％（32％～50％），最长缓解期为5年。此类药物主要用于治疗绝经前MBC。 戈舍瑞林（goserelin）用法：每4周深部肌肉注射3.6mg。亮丙瑞林（Leuprolide）用法：每4周深部肌肉注射3.7mg。一般连续注射4～6次为一疗程。 3．化学治疗 （1）适应证：对病变发展迅速、有症状的内脏转移、DFS〈2年以及既往内分泌治疗无效的患者可首选化疗。 （2）单一用药：许多药物对乳腺癌有效，其中，最有效的药物是ADM、紫杉醇与泰索帝。对以前未经治疗的MBC患者，ADM单药有效率为38％～50％，个别作者报道超过50％，对以前接受过治疗的患者的有效率为30％。一般认为，吡喃阿霉素（THP-ADM）的疗效与阿霉素相似。烷化剂（CTX、HN2、CLB、TSPA与MEL）的有效率为20％（MEL）～35％（CTX）。两种最常用的抗代谢药5-Fu与MTX的有效率分别为26％和34％；VDS、VCR与VLB的有效率为20％左右。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心的研究人员对26例既往未曾化疗或接受辅助化疗的MBC患者用紫杉醇250mg/m2静脉滴注治疗，总有效率为62％，其中CR 3例，PR 13例。Holmes等以相同方法治疗25例以往接受过一种以上化疗方案作为辅助治疗治疗转移肿瘤，客观有效率56％，其中CR 12％，PR 44％，仅8例在初次用紫杉醇治疗后病变进展。中国医学科学院肿瘤医院的协作研究中单药治疗乳腺癌24例，治疗后CR 1例，PR 12例，有效率54％。另外，三组研究得出的结果表明泰索帝作为一线药物治疗MBC有显著疗效。加拿大学者报道的21例中有12例PR（57％）。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心的研究人员报道的33例中有效率为73％（CR 6例，PR 18例）。泰索帝对用其他方案化疗后进展的MBC亦有效，EORTC对原来接受过一种化疗方案治疗的患者改用泰索帝治疗，24例中有2例CR，7例PR，有效率38％。 表阿霉素（EPI）也是一种有效药物，其心脏毒性比ADM低，在欧洲常用EPI代替ADM。有人认为，当使用可引起相同程度骨髓抑制的药物剂量时，EPI的疗效可能比ADM低。近年来的研究还表明，去甲长春花碱（NVB）是一种新的有效药物。上海医科大学与北京市肿瘤研究所采用NVB治疗未用过ADM的MBC，有效率77.8％（14/18），其中CR 4例。中国医学科学院肿瘤医院以NVB和ADM联合治疗乳腺癌的有效率为60％（55/91）。 吡喃阿霉素（THP－ADM）是ADM的类似物，其疗效与ADM相似，但脱发发生率显著低于ADM。 对乳腺癌有效的药物还有顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）等（见表10－2）。 表10－2 单药一线治疗晚期乳腺癌的有效率 活性 有效率（％） 药物 高度活性 中度活性 低度活性 ＞40％ 25－40 ＜25 表阿霉素 阿霉素 多西紫杉醇 紫杉醇 环磷酰胺 5－氟尿嘧啶 异环磷酰胺 甲氨蝶呤 米托蒽醌 丝裂霉素 长春瑞滨 顺铂 吉西他滨 放线菌素D 卡铂 足叶乙甙 马法兰 长春酰胺 （3） 联合化疗：一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗。联合化疗作为MBC的一线治疗的有效率为45％～80％，其中CR率5％～25％，中位有效时间4～8周，中位缓解期5～13个月，有效病例的中位生存期15～33个月。MBC的常用联合化疗方案见表5，许多方案是CMFVP方案的各种改良方案。其他常用方案尚有VAT（VLB、ADM、TSPA）、VATH（VLB、ADM、TSPA、氟羟甲基睾丸素）等。综合文献资料平均有效率为49％（304/623）（14）。CMF方案的有效率为52％～57％，CR8％～19％，缓解期5～8月，生存期9～17月，以上两者方案毒性反应较轻，患者较易耐受。CAF方案的有效率为43％～82％，CR 9％～23％，缓解期8～11月，生存期5～27月。Koraric等（1986）以CAP方案与CAF方案比较，其有效率分别为58％和47％，CR为32％和14％，中位缓解期为8月和7月。 （4）常用的化疗方案 联合化疗方案 CMF方案 CTX 100mg/m2, 静注，第1－14天 MTX 40mg/m2, 静注，第1，8天 5-Fu 600mg/m2, 静滴，第1，8天 28天为一周期 FAC方案 5-Fu 500mg/m2，静滴，第1，8天 ADM 50mg/m2, 静注，第1天 CTX 500mg/m2, 静注，第1天 21天为一周期 AC方案 ADM 60mg/m2, 静注，第1天 CTX 600mg/m2, 静注，第1天 21天为一周期 TAC方案 TXT 75mg/m2，静注，第1天 ADM 50mg/m2，静注，第1天 5-Fu 500mg/m2，静注，第1天 21天为一周期 AC→T ADM 60mg/m2, 静注，第1天 CTX 600mg/m2, 静注，第1天 21天为一周期，连用4周期 紫杉醇 175mg/m2，静注，第1天 21天为一周期，连用4周期 FEC方案 5-Fu 400mg/m2，静滴，第1，8天 EPI 50mg/m2, 静注，第1，8天 CTX 500mg/m2, 静注，第1，8天 28天为一周期 以上方案中，根据情况可以考虑用THP-ADM代替ADM，一般用法为50mg/m2，静注，每3周给药1次。 以下方案一般仅用于晚期乳腺癌： 多西紫杉醇＋卡培他滨方案 多西紫杉醇 75mg/m2, 静滴，第1天 卡培他滨 1250mg/m2，口服，每日2次，第1－14天 21天为一周期 单药方案 ADM 75mg/m2, 静冲，第1天 21天为一周期 或 ADM 20mg/m2, 静冲，每周一次 紫杉醇 175mg/m2, 静滴3小时，21天为一周期 或 紫杉醇 80mg/m2, 静滴，每周一次 多西紫杉醇 80－100mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期 或 多西紫杉醇 40mg/m2，静滴，每周1次，连用6周停2周为一周期 长春瑞滨 25mg/m2，静滴，每周1次 卡培他滨 1000-1250mg/m2，口服，每日2次，第1－14天 21天为一周期 吉西他滨 800－1200mg/m2，静滴，第1、8、15天 28天为一周期 含曲妥珠单抗的联合化疗方案： PCH方案 卡铂 AUC 6，静滴，第1天 紫杉醇 175mg/m2，静滴3小时，第1天 21天为一周期 单药方案 紫杉醇 175mg/m2，静滴3小时，第1天 21天为一周期 或 紫杉醇 80－90mg/m2, 静滴1小时，每周1次 多西紫杉醇 80-100mg/m2，静滴30分钟，第1天 21天为一周期 长春瑞滨 25mg/m2，静滴，每周1次 曲妥珠单抗用法：4mg/kg，静滴90分钟，第1天；接着用2mg/kg，静滴30分钟，每周1次。或者用8mg/kg，静滴90分钟，第1天，接着用6mg/kg，静滴90分钟，每周1次 （徐兵河） 参考文献 [1] 徐兵河. 改变乳腺癌临床实践的重要临床试验的回顾与评述. 中国癌症杂志，2005，15（5）：408～412 [2] Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, et al. 30 years’ follow up of randomized studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study. 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