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中国糖尿病治疗指南.doc

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上传者: hnbc幸福 2010-11-17 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《中国糖尿病治疗指南doc》,可适用于自然科学领域,主题内容包含中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南前言糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病随着生活方式的改变和老龄化进程的加速我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势成为符等。

中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南前言糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病随着生活方式的改变和老龄化进程的加速我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症尤其是慢性病并发症累及多个器官致残、致死率高严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低科学防治知识尚未普及疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。面对严峻的挑战我国政府一直予以高度关注。年我司组织专家制定了《~年国家糖尿病防治规划纲要》(即“九五纲要”)成立了“卫生部糖尿病防治咨询专家委员会”并开展了糖尿病流行病学调查等工作大大推动了我国糖尿病防治的进程。为了进一步规范糖尿病的防治工作我司委托中华医学会糖尿病学分会组织专家编写<<中国糖尿病防治指南>>。<<指南>>以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针以控制糖尿病患病率上升趋势减少并发症提高患者生存率改善生存质量为目标以循证医学为理论基础既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件又结合了我国糖尿病防治的实践具有科学性和可行性。<<指南>>采用世界卫生组织(WHO)专家委员会1999年修订的国际诊断标准和分型其中糖尿病的诊断标准为空腹血糖126mg/dl(mmol/L)。mgdl(mmolL)但<mgdl(<mmolL=为空腹血糖受损(IFG)其他诊断标准不变。从预防疾病出发强调加大社会宣传力度重点关注糖尿病高危人群的筛查早期发现和监护在治疗方面制定和完善糖尿病的三级管理特别是运用健康教育和个体化指导的方式使患者掌握防治知识和技能进行自我管理。本书对糖尿病及并发症的治疗只进行了原则性的描述有关诊断和治疗的详细内容请参阅<<糖尿病临床指南>>。本书不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员而且对于患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。在此书编写过程中得到了许多相关学科专家的大力支持使之更具权威性。我们衷心希望<<中国糖尿病防治指南>>及今后不断发展的糖尿病防治实践活动能够有效预防和控制糖尿病提高患者的生存质量益寿延年降低疾病负担保障人民健康。                           卫生部疾病控制司                        中华医学会糖尿病学分会糖尿病的现状与流行趋势糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭导致残废或者早亡。、​ 全球糖尿病的现状与流行趋势按照世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议糖尿病可分为型、型、其他特殊类型及妊娠糖尿病种。近年来随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高糖尿病的发病率及患病率逐年升高成为威胁人民健康的重大社会问题引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。型糖尿病患病率远低于型糖尿病。由于儿童型糖尿病的发病症状一般较为明显不易漏诊故多数学者主张用发病率来描述型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析世界不同地区型糖尿病的发病情况差异甚大以北欧国家最高而东南亚国家则相对较低。近年来世界各地型糖尿病发病率有逐年增高的趋势但增高速度远不及型糖尿病。欧洲国家型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致这提示型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上型糖尿病发病率最低的国家之一但由于中国人口基数大故型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计目前我过型糖尿病患者总数在万~万。表显示世纪年代一些国家型糖尿病的发病状况。表世纪年代型糖尿病发病率(万)人群芬兰美国日本中国发病率型糖尿病起病时症状比较隐蔽很难在初发时即获确诊但其患病率较高。一般用患病率对型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来世界各国型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据世纪年代以来WHO报告的结果世界各国型糖尿病患病率的变化有以下共同特点:、患病率急剧增加近三五十年内型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO预测的结果如下:年糖尿病患者人数为亿,年为亿,年为亿,年为亿年将突破亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前位国家为印度、中国、美国、型糖尿病是糖尿病人群的主体。型糖尿病占糖尿病患者的左右我国型糖尿病所占比例也是如此、发病年龄年轻化。不少国家儿童型糖尿病已占糖尿病儿童的~儿童型糖尿病问题以引起人们的极大关注、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后小时血糖或服糖后小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损(impairedglucoseregulation,IGR)者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军他们的大量存在预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展、各地发病状况差异巨大。世界各国型糖尿病的患病率有很大差异从不足直至。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。其他特殊类型糖尿病是指既非型或型糖尿病又与妊娠无关的糖尿病包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂但占糖尿病患者总数不到。其中某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计而且对母子的平安构成威胁故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好还是应该对这类状况予以足够的重视。、​ 我国糖尿病的现状与流行趋势()​ 我国糖尿病发展史关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病”。由于中国长期处于贫穷落后的状态故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近多年来我国国民经济飞速发展人民生活水平迅速提高我国的疾病谱发生了重大变化包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据年的资料我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占岁以上人口总数的和亦即血糖不正常人口接近亿。表显示了世纪年代以来我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。表我国糖尿病流行病学调查结果(患病率)时间(年)糖尿病()糖耐量受损()****均按WHO年诊断标准糖尿病危害巨大不仅影响患者的生活质量而且给患者带来沉重的心理负担糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁可导致残废和早亡。糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费。年中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾性分析结果如表表中国糖尿病并发疾病(患病率)糖尿病类型高血压脑血管病变心血管病变糖尿病足眼部病变肾脏病变神经病变TDMTDM总计分析结果显示我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍患病率已达到相当高的水平其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占左右有神经病变者占半数以上。大血管疾病如高血压、脑血管和心血管病变的患病率较前显著增多。心血管并发症的患病率虽较西方国家为低但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几。所以糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。()​ 近年来糖尿病防治工作回顾我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。年卫生部疾病控制司组织专家制定了《~年国家糖尿病防治规划纲要》成立了卫生部糖尿病防治专家咨询委员会组织了年和年我国糖尿病流行情况的调查。这一系列举措大大推动了我国的糖尿病防治工作。近年来在卫生部的领导和支持下我国医务工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具体工作。最初的糖尿病防治工作是以医院为单位进行的热心于糖尿病防治工作的医生、护士、营养师自发地开展糖尿病的教育、预防与治疗工作取得了一定成效。年成立中华医学会内分泌学分会糖尿病学组。同年经中华人民共和国卫生部批准糖尿病学组以“中华医学会糖尿病学分会”的名义加入国际糖尿病联盟(IDF)。年第四次全国糖尿病学术会议在上海召开在这次大会上中华医学会糖尿病学分会(CDS)宣告成立标志着我国糖尿病防治工作进入了一个新的阶段。分会成立后在全国范围组织了一系列重大活动包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作取得了很大的成绩。糖尿病学分会支持全国各省市成立糖尿病学分会患者协会现全国共有糖尿病学分会或学组个患者协会个。这些学会和协会在糖尿病宣传、教育、预防和治疗中发挥了重要作用。糖尿病学分会主持了数项全国性合作研究项目。年起糖尿病学分会多次主持全国或地方性世界糖尿病日(WorldDiabetesDay,WDD)活动。糖尿病学分会重视糖尿病教育工作年来开办了数次糖尿病骨干医师及护士学习班。为在全国范围内进行糖尿病医师培训工作糖尿病学分会组织全国知名糖尿病学者共同编撰了《糖尿病基层医生培训参考教材》。年底《中国糖尿病杂志》创刊该杂志以其丰富的内容、高质量的论文和精美的印刷受到广大读者的好评。年国内著名糖尿病学者编写了《糖尿病临床指南》发行至全国。年在糖尿病学分会成立周年之际中国糖尿病官方网站wwwedsorgcn建立标志着中国糖尿病防治事业进入了全新的信息时代。此外糖尿病学分会还组织了大量的国际交流活动。从年开始每~年轮流在中国和日本召开中日糖尿病学术研讨会。年月首次在我国北京召开的国际糖尿病学术会议即第五届国际糖尿病联盟西太区大会(IDFWPRCongress)盛况空前在国内外都取得了良好的社会影响。()​ 我国糖尿病的流行趋势及面临的工作面对我国糖尿病流行的严峻现状虽然我们已经为糖尿病防治事业做了不少工作但在未来的二三十年中我们还面临着巨大的挑战和艰巨的任务:()​ 我国糖尿病特别是型糖尿病流行的趋势刚刚开始。今后年之内患者总数将会剧增慢性并发症将构成对人民的生活质量及生命的严重威胁对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力。()​ 我国广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合急需广泛深入持久地进行糖尿病宣传教育工作提高全民预防糖尿病的知识和技能。()​ 我国糖尿病防治工作的发展及卫生资源的调配很不平衡。边远地区和广大农村处于启蒙阶段而这些地区可能正是糖尿病流行的潜在地区。因此我们应加强这些地区的卫生资源调配以及糖尿病防治工作。()​ 我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家相比相对滞后需要加强以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大的作用。()​ 糖尿病营养学几乎还是空白绝大多数医院目前尚无糖尿病营养师。这方面的专业人才亟待培养。、糖尿病的危害性糖尿病是对人类健康有严重威胁对社会发展有重大影响的疾病主要表现在四个方面。、​ 患病率高糖尿病是一种世界性的流行性疾病其患病率日益增高据WHO的估计目前全球已有糖尿病患者亿左右至年将达亿。中国糖尿病患病率亦在急剧增高从世纪年代至年代中期增加了~倍估计现已有糖尿病患者三四千万(详见本指南第部分)。过去认为糖尿病是中老年的疾病。近年来发现无论在西方或中国随着儿童及青少年肥胖病的增多儿童及青少年的糖尿病特别是型糖尿病患病人数亦迅速增多已成为人生早期的一大健康问题。、​ 糖尿病并发症发生率高造成组织器官毁损具有致残致死性危害严重()​ 急性并发症、​ 糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症常见于型糖尿病多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率<但在我国基层医院病死率可高达。、​ 糖尿病非酮症性高渗综合征本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高即使在水平高的医院死亡率仍可高达。、​ 乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积导致高乳酸血症进一步出现体液PH降低导致乳酸性酸中毒。()​ 慢性并发症、​ 心血管并发症心血管疾病是糖尿病患者致残、致死并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中冠心病约占一半。世纪年代以后由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高~倍。美国Framingham对~岁男性年初级预防群体随访研究以及芬兰冠心病事件及死亡研究(例型糖尿病和例非糖尿病)均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第次报告(NCEPATPⅢ)指出既往无心肌梗死的糖尿病患者年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似故认为糖尿病是冠心病的等危症。型糖尿病是冠心病的独立危险因素。糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病左室舒张功能障碍易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDLC升高、高甘油三酯血症、低HDLC、PAI升高、高同型半胱氨酸血症(即代谢综合征)以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期而且于糖尿病前期如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时并有效地进行早期的干预防治以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。、糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见如短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区如壳核、内囊、丘脑及脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高(~)亦可发生出血性脑病。我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高而北方又普遍高于南方。年我国脑血管病为城市居民第位死因在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高女性尤甚。Framingham研究结果~岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高倍女性高倍。而且糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中的血压未控制因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为UKPDS及其他降压治疗的临床试验如HOPE、HOT、LIFE等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究例岁以上的急性心肌梗死住院患者出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高倍。糖尿病眼病糖尿病患者眼的各部位均可出现病变如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。的型糖尿病和的型糖尿病病程在年以上者几乎都有不同程度的视网膜病变。岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。糖尿病肾病大约~的型或型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预在有持续性微量白蛋白尿的型糖尿病患者中约的人于~年内发展为临床肾病此时可出现高血压。一旦临床肾病发生如不进行有效干预几年之内肾小球滤过率逐渐下降年后年后以上的患者将发展为终末期肾病。型糖尿病患者糖尿病确诊后不少人旋即出现微量白蛋白尿甚至显性肾病如无特殊干预其中~的患者进展为临床肾病年后约进展为终末期肾病。由于型糖尿病患者的数量大因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。型或型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现不仅标志着早期肾病的存在而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性因此应予以高度重视。糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果严重者可致足溃疡甚至截肢。美国~年每年因糖尿病所致的截肢平均为例足溃疡是截肢的主要因素。成年人中的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了例既往无足溃疡的糖尿病患者连续年发现的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高倍和倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的发生率约为~主要系神经病变所致感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高但可致关节脱位、畸形严重影响关节功能使患者生活质量降低。糖尿病与口腔疾病糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染起病急炎症扩展迅速发病初期就可以使全身情况突然恶化治疗不及时可引起死亡。()​ 伴发病及感染、​ 低血糖症糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症因此可出现餐后晚期低血糖症状但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲(优降糖)为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。、​ 代谢综合征向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生(即代谢综合征)更增加了糖尿病心血管病变的危险性。、​ 勃起功能障碍十分常见约半数的型糖尿病患者有之主要为糖尿病自主神经病变所致。、​ 急、慢性感染糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染以及肺炎和肺结核等。、​ 心理障碍如前所述糖尿病是一种终身性疾病并发症发生率很高。一旦发生并发症不仅具有致残、致死性预后严重而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。儿童及青少年患者则为升学、就业而担忧。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达~。有心理障碍者其生活质量明显降低仅为理想水平的成。、​ 沉重的社会经济代价年WHO和IDF(国际糖尿病联盟)共同提出世界糖尿病日的宣传口号是“糖尿病的代价”(TheCostofDiabetes),旨在引起各国政府和社会各界人士的重视。糖尿病严重影响了世界各国人民的健康也给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。例如年美国用于糖尿病的花费是亿美元其中亿为直接的医疗消费亿为间接花费。间接的花费指的是用于糖尿病致残、致死的经济支出。糖尿病患者年人均医疗消费是美元而非糖尿病患者年人均医疗花费则为美元。糖尿病患者的医疗费用与其血糖控制的好坏直接相关。HbAc大于者中每增加个百分点医疗费用就显著增加。这种增加的费用受并发症的影响特别是心脏病和高血压。例如HbAc从上升到对于不伴有心脏病或高血压者每例患者需多花费美元的医疗费用而对于合并心脏病、高血压者则需多支出医疗费用美元。我国糖尿病的花费根据年一项城市的调查结果推算治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为亿元人民币占总卫生费用的其中有并发症的直接医疗费为亿元人民币占无并发症的医疗成本为亿元人民币占。另一项调查年中糖尿病患者人均总住院费用从年的元增长到年的元年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了、、和。糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程、​ 定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖(简称血糖)水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害引起脏器功能障碍以致功能衰竭。在这些慢性并发症中视网膜病变可导致视力丧失肾病变可导致肾功能衰竭周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍周围血管及心脑血管合并症明显增加并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治将降低糖尿病患者的生活质量寿命缩短病死率增高。、​ 病因及发病机制不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同例如单基因突变糖尿病中以遗传因素为主而在化学毒物所致糖尿病中环境因素是主要发病机制。最常见的型糖尿病及型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果(图)伴糖尿病的遗传综合征                    ⅢHβ细胞遗传缺陷ⅢA胰岛素作用遗传缺陷                ⅢB型糖尿病                  Ⅱ型糖尿病               Ⅰ非常见免疫中介型糖尿病       ⅢG妊娠糖尿病           Ⅳ内分泌腺病ⅢD药物ⅢE胰外分泌病ⅢC感染ⅢF遗传因素环境因素胰岛素分泌及(或)作用不足图糖尿病分型及病因机制的关系糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛β细胞分泌缺陷及(或)周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷可由于胰岛β细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛β细胞破坏数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织(肌肉、肝及脂肪组织)的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。三、临床表现糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现:()​ 慢性物质代谢紊乱患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。()​ 急性物质代谢紊乱可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。()​ 器官功能障碍患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。()​ 感染患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病()​ 无糖尿病症状患者并无任何糖尿病症状仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状仅在检测血糖后方始确诊。四、自然病程病期病型血糖正常血糖升高血糖调节正常血糖调节受损(IGR、IGT、IFG)糖尿病不需用胰岛素需用胰岛素控制需用胰岛素维持生命型糖尿病*型糖尿病其他特殊类型糖尿病**妊娠糖尿病糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓进展快慢不一但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损(IGR)和糖尿病的个阶段(表)表糖尿病的自然病程*此型即使发生酮症酸中毒其后仍可恢复到血糖正常而不需继续用胰岛素治疗(即蜜月期)**这型中少数患者(如杀鼠剂Vacor所致糖尿病)可能需要用胰岛素维持生命DiabetesCare,(Suppl)一糖尿病前期糖调节受损此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR)血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期表现为空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)(图)。就常见的型及型糖尿病而言此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性致使型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。空腹血糖(mmolL)DMIFGIFGIGTIGT负荷后小时血糖(mmolL)图糖调节受损目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危人群。在此阶段采用干预措施(一级预防)可防止高危者发病亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为糖尿病。二糖尿病()​ 糖尿病尚无并发症或伴发病:处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生(二级预防)。()​ 糖尿病伴并发症或伴发病:此阶段的患者已有一种或数种并发症或伴发病但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症尽可能改善患者的生存质量减少致残、致死率(三级预防)。()​ 糖尿病致残和致死:这是糖尿病患者的终末阶段。糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断由血糖水平确定判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO()诊断标准。一、​ 糖尿病的诊断标准诊断标准见表及表表糖尿病的诊断标准.​ 糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平mmoll(mgdl)或.​ 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平mmoll(mgdl)或.​ OGTT试验中小时PG水平mmoll(ngdl)解释如下:()​ 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中小时血糖值。空腹指~小时内无任何热量摄入任意时间指天内任何时间与上次进餐时间及食物摄入量无关OGTT是指以g无水葡萄糖为负荷量溶于水内口服(如为含分子水的葡萄糖则为g)。OGTT方法见附录。()​ 表内为静脉血浆葡萄糖水平用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及(或)全血测定葡萄糖值其诊断分割点有所变动(表)。表糖尿病及IGTIFG的血糖诊断标准血糖浓度mmolL(mgdl)全血血浆静脉静脉毛细血管糖尿病空腹()    () ()或负荷后小时    ()    () ()或两者糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)     <()   <() <()及负荷后小时      ()()  ()                ~<(~<()~<()空腹血糖受损(IFG)空腹           () () ()              ~<()    ~<()   ~<()         及负荷后小时(如行检测)<() <()  <()正常空腹           <() <()<()负荷后小时<() <()  <()()如用全血测定采血后立即测定或立即离心及(或)置于~保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此最好立即分离出血浆。()糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。()必须注意在无高血糖危象即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准则需在随访中复查明确。再次强调对无高血糖危象者诊断糖尿病时绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。()急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高不能依此诊断为糖尿病须在应激消除后复查。()儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。()妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一建议亦采用gOGTT。()流行病学调查时可采用空腹及(或)OGTT后小时血糖标准。最好进行OGTT如因任何原因不能采用OGTT则可单用空腹血糖进行调查。但应注意某些个体空腹血糖水平及OGTT后小时血糖水平的判断结果可不一致以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后小时血糖值并用。二、糖调节受损糖尿病前期诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期此时期中血糖水平已高于正常但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平称之为糖调节受损期(IGR)此期的判断亦以空腹血糖及(或)负荷后小时血糖为准。以前者进行判断时空腹静脉血糖mmoll(mgdl)~<mmoll(mgdl)称为空腹血糖受损(IFG)以后者判断时负荷后小时血糖mmoll(mgdl)~<mmoll(mgdl)称糖耐量受损(IGT以往称为糖耐量减退或低减)。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期(prediabetes)。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。空腹静脉血糖<mmoll(mgdl)且糖负荷后小时血糖值<mmoll(mgdl)则可视为正常者。三、糖尿病的分型糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。()​ 临床阶段指无论病因类型在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段:()​ 正常血糖正常糖耐量阶段。()​ 高血糖阶段。后一阶段中又分为:两个时期:、糖调节受损、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为控制糖代谢而需用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转(如经生活方式或药物干预后)、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段不一定最终均进入需胰岛素维持生存的状态。()​ 病因分型根据目前对糖尿病病因的认识将糖尿病分为四大类即型糖尿病型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中型糖尿病又分为个亚型其他特殊类型糖尿病有个亚型详见表。表糖尿病分型、型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)免疫介导性特发性、型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗)、其他特殊类型糖尿病​ β细胞功能的遗传缺陷染色体肝细胞核因子α(HNFα)基因(MODY)染色体葡萄糖激酶(GCK)基因(MODY)染色体肝细胞核因子α(HNFα)基因(MODY)染色体胰岛素启动因子α(IPF)基因(MODY)染色体肝细胞核因子β(HNFβ)基因(MODY)染色体神经原性分化因子β细胞E核转录激活物(NeuroDIBeta)(MODY)线立体DNA常见为tRNAleu(UUR)基因ntAG突变其他​ 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗小精灵样综合征及RovsonMendenhall综合征:胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病:全身性及局部性脂肪萎缩遗传性及获得性脂肪萎缩其他​ 胰腺外分泌病变:胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他​ 内分泌腺病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他​ 药物或化学物诱导:Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他​ 感染:先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他​ 免疫介导的罕见类型:“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他​ 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedl综合征、强直性肌营养不良、PraderWilli综合征及其他、妊娠糖尿病(GDM)糖尿病发病的危险因素型糖尿病及型糖尿病均有遗传及环境因素参与。近年糖尿病患病率剧增主要是指型糖尿病的患病率快速增加。体力活动减少及(或)能量摄入增多而致肥胖病(总体脂或局部体脂增多)。肥胖病是型糖尿病患者中最常见的危险因素。以下重点叙述肥胖病。其他型及型糖尿病的危险因素见下表。糖尿病的危险因素型糖尿病​ 遗传易感性​ 自身免疫​ 病毒感染​ 牛乳喂养​ 药物及化学物型糖尿病​ 遗传易感性​ 体力活动减少及(或)能量摄入增多​ 肥胖病(总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多)​ 胎儿及新生儿期营养不良​ 中老年​ 吸烟、药物及应激(可能)肥胖病肥胖病是指体内的脂肪总含量及(或)局部脂肪含量过多其程度已达到危害健康及(或)能量消耗量减少导致能量正平衡过剩的能量以脂肪的形式积存于体内。这是一个缓慢积累的过程。每日能量仅的正平衡在年内就可积累kcal的热量使体脂增加kg以上。肥胖病的发病因素可分为遗传及环境两类因素大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的的复杂疾病。一、​ 体脂含量的测定及评估全身及局部体脂含量测定及评估方法很多。较精确的方法有双光子吸收、核磁共振或计算机断层影像诊断。适于流行病学调查或大样本研究的估测方法较多用的是由测量体重、身高、腰围、臀围所得的体重指数(bodymassindex,BMI)、腰围及腰臀围比值。近年尚用生物电阻测定(bioelectricimpedanceanalysis,BIA)来估算身体脂肪组织含量百分比。简易测量及计算方法如下:()​ BMI:直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。BMI=体重kg身高。()​ 腰、臀围及其比值腰围(W)测定时需两足分开(距离~cm)并直立。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。臀围(H)测定时则并足直立测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织进行测量。腰臀比(WHR)=W(cm)H(cm)二、肥胖病的危害性及与糖尿病的关系肥胖病的危害性在于其伴发的健康问题(表)。肥胖病者发生常见的代谢病如糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及其后果如冠心病的危险较无肥胖者至少增加倍。这些代谢异常集结出现的情况代谢综合征的发病较非肥胖者增加倍以上。型糖尿病者多有全身及(或)腹部肥胖。明显增加(RR>)中度增加(RR=~)轻度增加(RR=~)型糖尿病冠心病癌症(绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌)胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎(膝及髂)多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸困难后背痛睡眠呼吸暂停麻醉风险增加胎儿缺陷表肥胖伴发的健康问题(WHO)RR:相对危险度、​ 肥胖病的诊断人类不同种群体脂含量差异很大各种群的体脂含量对健康及寿命的影响亦有差别。因此不同种群的超重肥胖诊断标准亦有不同。、​ 以BMI估测全身肥胖(总体脂增多)表所列为WHO()及WHOWPR()用BMI估测成人超重肥胖分割点的建议。必须说明此只是一个粗略的分割点即使亚洲人不同种群间甚至中国人不同种群中BMI和健康及寿命的关系亦不会完全一致。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的BMI及为超重及肥胖的诊断分割点(表)。随着更多精细流行病学研究资料的积累以及人们对疾病认识的深化此分割点仍将变动。至于儿童青少年超重肥胖的诊断一般按背景人群的BMI年龄分布曲线上年龄的BMI百分位点或以上及百分位点或以上定为超重或肥胖。表成人中用体质指数估测超重肥胖分类BMI(kgm)合并疾病发病危险性WHO()WHOWPR()体重过低<<低,但有其他临床情况时则增加正常~~一般超重肥胖前期~~增加肥胖Ⅰ期~~中度肥胖Ⅱ期~重度肥胖Ⅲ期极重度表中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断分割点BMI(kgm)体重过低<正常~超重~肥胖注:为了与国际数据可比在进行BMI数据统计时应计算并将BMI及的数据纳入、以腰围或腰臀比(WHR)估测腹部或向心性肥胖(腰部体脂增多)今年多用腰围来诊断腹部肥胖但是采用的分割点在种群间差异很大。WHR分割点种群间差异相对较小。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性cm及女性cm为向心性肥胖的诊断分割点(表)表中国BMI及腰围与肥胖相关疾病相对危险度*的关系BMI(kgm)腰围(cm)男>女><~增加~增加高高极高*相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度代谢综合征一、​ 定义代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象这些异常包括:糖尿病或糖调节受损指IFG及(或)IGT、高血压、血脂紊乱指高甘油三酯(TG)血症及(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)血症、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物(PAI)等。这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病(简称心血管疾病)的危险因素故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。必须注意的是心血管疾病的危险因素并不仅是这些代谢异常还有吸烟等其他行为危险因素。、​ 命名随着对此种个体中代谢异常集结的认识进程多年来曾采用了多种不同的命名。世纪年代着重于指出代谢异常集结的存在曾用“死亡四重奏”“X综合征或Reaven综合征”等名称。年代注意到这些代谢异常之间在病因上的联系而称之为代谢紊乱综合征(dysmetabolicsyndrome)、多危险因素综合征(multipleriskfactorsyndrome)及代谢心血管综合征(metaboliccardiovascularsyndrome)。但是目前应用最多的还是代谢综合征。必须注意的是应用的不同命名中其包含的代谢异常情况常有不同。不过糖尿病或糖调节受损、高血压及血脂紊乱通常均涵盖在这些命名中(表)。表代谢异常集结存在情况的命名及含义DMIGRHTNDYSOBIR其他多危险因素综合征CHD(EKG)UA代谢综合征MAU胰岛素抵抗综合征X综合征(Reaven综合征)多发代谢综合征CVDGHO综合征死亡四重奏向心性CHAOSCHD卒中DMIGR:糖尿病糖调节受损CHD:冠心病HTN:高血压UA:尿酸DYS:血脂紊乱MAU:微量白蛋白尿OB:肥胖CVD:动脉粥样硬化性心血管疾病IR:胰岛素抵抗、​ 发病机制目前认为组织(肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛β细胞)对胰岛素不敏感即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制但是各种代谢异常尚有其特有的病因及发病机制。、​ 诊断及工作定义代谢综合征目前尚无一致认同的诊断标准。在研究这种代谢异常集结情况时学者多自行对其作出工作定义。这是各家研究代谢综合征的结果间尤其是患病率、发病率等难以进行比较的原因。目前世界上有两个较受注目的诊断标准或工作定义:()WHO()关于代谢综合征的工作定义年世界卫生组织(WHO)在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了代谢综合征的工作定义:糖尿病或糖调节受损者及(或)存在胰岛素抵抗者且有表内两项或更多情况者可考虑为代谢综合征。表WHO()关于代谢综合征的工作定义基本要求:糖调节受损或糖尿病及(或)胰岛素抵抗(背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下)尚有下列个或更多成分:动脉压增高mmHg血浆甘油三酯增高mmolL及(或)低HDLC,男性<mmolL(mgdl),女性<mmolL(mgdl),向心性肥胖,即WHR男性>,女性>及(或)BMI>kgm*微量白蛋白尿μgmin或白蛋白肌酐mgg*中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点:超重:BMI~肥胖:BMI向心性肥胖:腰围男cm,女cm(二)NCEPATPⅢ()年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组(NationalCholesterolEducationProngramAdultTreatmentPanel)第三次报告就确认代谢综合征的另一个标准仅就这两个标准定义可见:一致的意见是代谢综合征应包括糖耐量异常、高血压、血脂紊乱及肥胖不一致的意见是对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致诚如此两个标准定义的说明中所述,诊断标准尚待修订及完善。两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。中华医学会糖尿病学分会建议采用WHO()的代谢综合征工作定义,但有两点修正:肥胖的诊断暂按中国肥胖问题工作组的中国人超重及肥胖建议的诊断分割点胰岛素抵抗可采用中国人背景人群中稳态模式评估公式HOMAIR的下四分位数分割点来定义有无胰岛素抵抗但是不作为基本判定指标,仅用于资料积累以进一步判定此指标的应用价值(表)表中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准具备以下项组成成分中的项或全部者:超重和(或)肥胖BMI高血糖FPGmmolL(mgdl)及(或)HPGmmolL(mgdl),及(或)已确认为糖尿病并治疗者高血压SBPDBPmmHg,及(或)已确认为高血压并治疗者血脂紊乱空腹血TGmmolL(mgdl),及(或)空腹血HDLC男性<mmolL(mgdl),女性<mmolL(mgdl)(引自:中华糖尿病杂志年第卷第期)、​ 患病率美国对~年以来的第三次国家健康及营养调查的(NHANESⅢ)四组人群(白种人、黑种人、美籍墨西哥人及其他)用NCEPATPⅢ()进行代谢综合征诊断见到其年龄校正患病率为由此估测美国有代谢综合征患者万。虽然前已述及NCEPATPⅢ()中的腰围分割点并不适用于中国人但是为了比较我们应用此标准对上海社区中国人群筛

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