太阴风湿表证

太阴风湿表证（一） 太阴风湿表证（一） 姚梅龄撰 一、定义 （一）、定义： 风湿阻滞太阴之表的病变，称之为太阴风湿表证。 （二）、定义伸述： 1、太阴的涵义：指六经中的太阴经，即手足太阴经络及其所系的肺与脾。 2、太阴之表的涵义： （1）手足太阴经络：足太阴脾经，手太阴肺经。 （2）脾肺所主的体表组织和器官： 脾--四肢、肌肉、口(咽)。 肺--皮毛（玄府）、鼻(喉)、气道。 （3）与脾肺功能关系密切的体表活性物质： 充养于体表的卫气、营气、津液、水谷之精微、脾肺之气、经脉之血。 3、太阴表证的实质： 以淫邪直接作用于太阴之表为征结的变病，称之为太阴表证。 4、太阴风湿表证的实质： 以风湿杂合直接作用于太阴之表为症结的病变，即为太阴风湿表证。 5、太阴风湿表证的发病机理： （1）风湿有余，肺及/或脾之气不足。 风湿绝对有余，但可轻可重；肺及脾往往绝对不足，否则邪气难害三阴，否则不会仅手足自温；少数为肺脾相对不足；所以此证往往是在脾肺不足的基础上形成的。 （2）风湿是直接病因： 体表风湿之邪之形成，可由体外的风湿外邪干忤体表而产生，也可以是其他有害因素影响太阴之表，影响了脾肺功能，形成了太阴之表的风湿表邪；反过来风湿表邪又进一步直接损害太阴之表，使太阴之表的多组织及其功能，以及体表生物活性物质及其生理作用产生异常；并在不同程度上影响脾肺功能，故而形成太阴风湿表证。 (3)此证的关健病机，在于阻滞气机，即风湿阻滞于太阴之表。 (三)太阴风湿表证的实质： 病因：风湿；病机：阻滞；病所：太阴之表 二、太阴风湿表证的提出 （一）文献与理论依据： 1、主要文献依据： (1)《伤寒论》： 190条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明也。” 277条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……” 99条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温……” 273条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。” (2)《金匮要略、痉湿喝病脉证治第二》：“二十一、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡）、甘草一两（炙）、薏苡仁半两、杏仁十个（去皮尖、炒），右坐麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去渣，温服。有微汗避风。” （3）《温病条辨，中焦篇》： “（六十五）湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。宣痹汤方：防已五钱，杏仁五钱， 滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡五钱，半夏三钱醋炒，晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱，水八杯，煮取三杯，分温三服，痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。” “（五十九）湿郁三焦，脘闷便溏、身痛、苔白、脉象模糊，二加减正气散主之。二加减正气散方：藿香梗三钱，广皮二钱，厚朴二钱，茯苓皮三钱，木防已三线，大豆黄卷二钱，川通草一钱五分，薏苡仁三钱，水八杯，煮取三杯，三次服。” （4）《湿热病篇》 第1条（自注）“然所云表者，乃太阴阳 明之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也，胸中也……” 第3条：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。” 2、理论依据：(例如“标本中气”理论：“太阴之上，湿气治之”) （二）临床依据 1、临床初步统计：到目前为止的不全统计，占门诊人次的4.3％以上（根据笔者的2.6万人次的不全统计）。 2、太阴风湿表证(及其兼证)常出现于哪些病种之中？(均属我本人经治的) （1）呼吸系统：感冒；支气管炎；小儿支气管肺炎；病毒性肺炎(包括非典)；细菌性肺炎；支气管哮喘；支原体肺炎；(迁延性肺炎)。 （2）消化系统：病毒或细菌引起的急性胃肠炎；肠道沙门氏菌属感染（包括伤寒流、副伤寒）；慢性胃炎；慢性结肠炎；慢性胃肠炎并发的胃肠动力不足；急慢性甲型、乙型、丙型病毒性肝炎。 （3）运动系统：急性风湿热(风湿性关节炎)；慢性风湿性关节炎；原因不明的肢体瘫痪性疾病。 （4）神经系统：病毒或细菌性引起的脊髓炎（例如病毒性脊髓炎引起的截瘫，葡萄球菌所致化脓性脊髓炎起引的截瘫等）；乙型病毒性脑炎；结核性脑膜脑炎。 （5）心血管系统：病毒性心肌炎(尤其是急性呼吸道感染并发心肌炎)。 （6）风湿病：(刚才讲的急性风湿热)；红斑狼疮。 （7）血液系统：再生不良性贫血；急性白血病换骨髓后的反复发热；不明原因的白细胞低下；缺铁性贫血 。 （8）内分泌系统：甲状腺机能亢进；甲状腺功能低下；甲状腺炎；激素药物引起的肥胖症。 （9）泌尿系统：出血性肾小球性肾炎；肾盂炎并发的尿路积脓； （10）五管科疾病：慢性咽炎；慢性付鼻窦炎；喉头乳头状瘤；过敏性鼻炎。 （11）皮肤病：广泛严重的全身皮肤湿疹；荨麻疹；牛皮癣(银屑病)。 （12）妇产科产疾病：盆腔炎。 （13）儿科：小儿夏季热、新生儿黄疸（多属兼症）、小儿呼吸系统消化系疾病等以上各系统疾病。 （14）其他：不明原因的低热，自闭证。 （三）第一个明确提出“太阴风湿表证”的是江西省的姚荷生教授。 　　　三、研究和讨论太阴风湿表证的意义 （一）是常见病。 （二）是疑难病。 （三）是许多无法根治的严重慢性病的前提基础；是激素、输液、抗菌素、抗过敏药、乃至多喝开水、多吃营养等等的禁忌证。 （四）中医疗效甚好；是迎接“后抗菌素时代”的重要诊治方法之一。 （五）是“知常达变”的第一步阶梯之一。 （六）科班教材上没有；杂志也似未出现过。 　　　　四、太阴风湿表证(之一)的临床表现 (一) 发病经过： 1、始发因素（即发病之前的一段时间内，甚至是发病前的１—２天，常有以下因素中的一种或多种）： (1)外感因素：风、寒、暑、湿 (水)。 (2) 饮食：牛奶、肥腻、营养过多。 (3)疫疠：湿温、温毒、暑疫、(病毒、细菌、支源体等微生物，甚至包括原虫等原虫)。 (4)劳倦：往往过逸。 (5)误治史：输液偏多；反复多次用抗菌素治疗病毒性疾病的治疗史；其中危害最大的是激素反复多次的使用( 静滴、口服、喷喉等)。多有用辛温和辛凉解表、苦寒和咸寒清里、甚至用壅补之剂的误治史. （6）宿疾与体质：关健在体内素有湿，素来是脾、肺之气不足的体质。表现为平时容易累，活动时汗多，或平时面色 白、或略带黄滞，或素偏虚胖，或素来舌苔白厚；平时多为脉软、甚至偏虚。 （二） 发病过程 1、往往是急性起病：即在感受了外邪、不洁饮食或经误治后的当天或第二天即发病，并出现太阴风湿表证的证状；接触疠后发病者，其潜伏期的天数不等，感染流感则发病较快，当然还要看是否附加了上述原因；有少部份出现在某些疾病的迁延期或慢性期过程中，例如肺部炎症难以吸收的迁延期中的太阴风湿表证，又如慢性病毒性肝炎过程中的太阴风湿表证，又可表现为发病较为缓慢的过程。 2、起病时的第一感觉常是患者感到非常“疲倦”。 （三）临床现症 1、主症：肢软乏力，手足自温，脉浮。 2、典型症：手足自温；脉浮虚而不流利。 3、或现症： （1）其他的常见症：发热，多数发热不高，或身体蕴蕴发热或午后发热；四肢痠楚；身体困倦；微恶风寒；不欲饮；小便自利。 （2）若风偏重：则可阵作自汗出，但汗出热不退；或汗出恶风，脉可浮弦。 （3）若湿偏重：则可无汗而恶寒恶风，或汗出不彻（有时身微有汗、或汗出剂颈而还，或汗出剂腰而还）,汗粘；或感肢体沉重；脉浮或缓、或软、或濡、或欠流利；舌苔白或厚、或微腻；面色或现黄或兼滞； （4）若属风湿犯手太阴之表：则可兼鼻微塞，喷嚏，流清涕或粘；或微咳；脉可现寸脉独浮或右寸独浮；手足自温不显著。 （5）若属风湿犯足太阴之表：则手足自温明显，或四肢痠楚或萎软亦较明显；久则晨起手微胀、午后跗微肿，目胞微肿，或手足发作轻度的湿疹，或口不仁（口微粘、口微涩）而食乏味；或恶心明显，小儿可现微吐，大便软、甚则微溏； （6）若属风湿痹阻经脉为主：则可四肢疼烦，骨节疼痛；甚则四肢挛急，或发为痿躄； （7）其他或现症：舌苔薄白或舌苔厚浊而浮；舌质偏淡或淡红，舌边有浅齿痕；脉浮弱，甚至脉不浮（往往有兼症）；手自温而足冷（往往属兼挟证且不以太阴风湿表证为主）,手足自温与手足凉交替（兼脾气虚明显，或兼其他兼挟证）；小便微浑。 （四）临床归转： 1、少数患者可以自愈：例如《伤寒论》277条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽 当去故也”。 2、如果不治疗或经过误治，多数（90%以上）表现为迁延（例如低热不退）、反复，以及在传变的基础上形成兼挟证，形成较为顽固的慢性病。 3、单纯的太阴风湿证，如果采用了正确的医疗护理方法，一般能1-2天内明显见效；若未使用1周以上激素，体质虚不明显的，一般3-5天可痊愈。 五、太阴风湿表证（之一）的诊断 （一）诊断的主要依据： 1、主要根据现症：主要依赖主症和常见症状作出诊断。 2、病情经过特征依据：迁延反复发作感冒或类似感冒的情况，痛苦又不明显的，要注意本证是否存在。 （二）诊断的参考依据： 1、指生活史及宿疾素体有湿者，患发热性疾病时要注意是否属本证。 2、发热时白血球降低或中性粒细胞明显低下者。 （三）鉴别诊断： 1、病所鉴别：本症所现症状集中于太阴之表，而无明显的太阴里症（如腹痛，明显的吐利咳喘等），亦无其他经的表症（主要指其经脉循行部位和所主器官）。 2、病因鉴别：人湿邪缠绵，重浊，腻滞（阻滞太阴之表）和压抑的特征，且有风邪犯表的疏泄、鼓舞或主动（时作时止）的特征；而无表寒凝闭所致的明显的恶寒无汗、头身紧痛等的特征；无表热主灼律（如口渴）、丰隆（如咽红肿）、弥散（如自汗多、四肢身热均匀发热）的特征；无火性上炎（如目赤、耳前后肿，大头瘟）、燔灼（如头面欣赤肿痛，肢体某些部位的红肿热痛）的特征；无燥性消耗（如口干大渴，皮肤干裂,鼻燥）等特征。 3、病机鉴别： 由于本征的机理主要是邪气弥漫性阻滞体表组织，仅仅只达到了接近痹阻的程度，而未达到闭结、瘀、壅塞的程度，故本证一般无剧烈的疼痛和显著肿胀的症状体征。 同时，本证虽然常常是在脾肺之气不足的基础上产生的，但它终究没有到脾肺气虚的程度；加之本证的邪正虚实对比，是以风湿邪盛为主，是一种实证。所以，本证并无突出的虚象（如短气、动则气喘，明显的自汗盗汗、脉细微弱等），甚至多数进食亦尚可。 4、与其它类似的常见证鉴别： （1）与太阴风温表证的鉴别要点： 证候 症候 风 温 证 风 湿 证 口渴 多较明显 不 渴 手足 不自温 自 温 四肢 多常无感觉异常 绝大多数感到软而无力甚至挛急、痿擘 舌苔 薄白(多数) 可白厚腻 脉象 多浮数而流利 多浮缓或欠流利 恶风寒 多无恶风寒 多有微恶寒 汗出 多有自汗出而彻全身 汗出不彻或无汗 对三素一输的反应 效果较好较快 无效，多数加重，常导致此证复发、迁延或传变加深 （2）与太阴风寒湿表证的鉴别要点： 证候 症候 太阴风寒湿表证 太阴风湿表证 手足 不自温 自 温 恶风寒 很显著 多微恶风寒 四肢关节 多四肢关节明显痛 乏力明显，痛多不甚 汗出 无 汗 可自汗出 头项腰 多头痛，可项强腰痛 无头痛、项强和腰痛 脉象 可浮紧 多浮软而不紧、甚至濡 （3）与太阴里湿证的鉴别要点： 证候 症候 里 湿 证 表 风 湿 证 手足 不自温，多手足凉 自 温 吐利 溏泄而吐明显 一般无吐利，少数微吐， 便微溏 腹满痛 腹胀满、可现腹痛 腹不胀不痛 进食 不欲食 尚能食 脉象 不浮甚至沉 浮 （4）与阳明风热表证的鉴别要点： 证候 症候 阳明风热表证 太阴风湿表证 口渴 明显、甚至大渴 不 渴 汗出 自汗多 汗少，或汗出不彻，或无汗 手足 手足发热同全身 手足自温 脉象 浮数或兼滑 浮缓或兼不流利 舌象 可质红、苔黄而无腻苔 可苔腻 对三素一输的反应 好转迅速 无效，因过多往往使病加重多数转为迁延反复 （5）与卫分湿温证的鉴别要点： 卫分湿温证：身体蕴蕴发热而无手足自温。 太阴风湿表证：手足自温，可无身体蕴蕴发热。 （6）与气阴两虚内热证的鉴别要点： 证候 症候 气阴两虚内热证 太阴风湿表证 发病 慢性起病或时病后期 多为急性起病为时病早期 手足 手心热、手背手指不热、手心汗出或手足凉 手足自温，手心有汗 发热 一般不发热，除劳瘵外无潮热 蕴蕴发热，或后午低热 口干渴 有甚至口大渴 无 大便 干、甚至结 软、甚至微溏 舌象 苔薄质红，甚至剥苔 可舌苔白而厚腻,无剥苔现象 脉象 可细弱数 浮缓不细,一般不数 （四）诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （参考） 1、诊断要点： 有表风症、有表湿症、风湿症现于太阴之表、又有风湿阻滞的现象，组合而形成综合结论。 2、基本确诊治的条件： 1、同时具备“主症”的三个症候； 2、同时具备“主症”的二个症候以及“典型症”的一个症候； 3、同时具备 “典型症”的两个症候。 4、同时具备一个“主症”，合一个“风偏重”症以及一个湿偏重症，而且无明显的里症。 5、同时具备每一个“典型症”合一个“风偏重症”或一个湿偏重症。 6、若患者手足自温，同时有1~2个或现症，不足以确诊时，在进行了上述类似证鉴别并排外了其他证候时，太阴风湿表证的诊断亦基本可以确立。 六、太阴风湿表证（之一）的治疗 （一）护理 1、护理的重要性： 是治愈乃至不复发的必不可少的前提。 2、护理原则 （1）常规护理（西医） （2）如果属传染病，即按其病种的西医护理要求进行护理。 （3）针对本证的“始发因素”，进行全面护理。 3、护理措施 （1）避免外感因素 避风：要避免吹2级以上风，更要避免穿堂风、隙风。 适寒温：必须依据患者的自我感觉，调节环境的温度和患者的衣被，使患者在不感到很热的情况下，尽量感到暖和；此处必须强调的是尽量避免用空调，万不得已要用时，高低（相对当时气温而言）不宜超过30C，且风力要开到最低档；要避暴晒，避免处于闷热环境之中；发热患者禁用冷敷、冰敷。 避水湿：避冷水，避潮湿环境（必要时可用抽湿机）；发热患者禁用酒精擦浴和湿敷；禁冷水浴和游泳。 （2）饮食宜忌 宜清淡：素食为主（建议占70%以上），荤食要少。 忌肥腻：忌动物脂肪和脂类较高饮食（第一位是忌鲜奶和全脂奶粉，尽量少上餐馆）；不宜肥甘厚味。 宜易消化：宜少（7~8分饱），宜软，小儿不宜太杂。 忌生冷：宜熟食，宜热饮食，忌所有生冷（即低于体温的饮料食物及生食——如水果、凉拌菜）。 忌不洁变质食物；不宜勉强喝开水。 （3）劳逸有度 患病后要注重休息，不宜劳心劳力，不宜激烈的体育锻炼。 （4）避疫疠之气: 可按照西医相应传染病的防疫隔离要求。 （二）治疗原则： 1、先祛邪，后扶正。 2、祛邪必须以透表为主，即芳香辛散透湿祛风为主，可兼淡渗；以经脉为主者，须合通经理气活血之品。 3、善后扶正，须补气合宣利湿浊之品。 4、禁用过度辛温宣发、过度温补和滋阴之品；不宜用苦燥为主或过用渗利之品。 5、不宜输液，禁止过多输液和输冷液体；无明显细菌感染者不宜用抗菌素，禁止多种抗菌素联用；禁用激素（皮质类固醇）；不宜反复用解热镇痛剂。 （三）治疗方法： 1、手太阴为主的风湿表证治法： （1）诊断：现症符合太阴风湿表证（之一）确诊条件，同时又具备二个“风湿犯手太阴之表”症候者，诊断即可成立，下方即为首选方。 （2）方药：麻杏苡甘汤主之，2~3剂 方组：麻黄8~9g，杏仁8~9g，薏苡仁8~10g，炙甘草8g 煎煮法：约加700CC水，煮开40分钟，取药汁100~150CC；复渣约650CC，煮开40分钟，取药汁100~150CC。 服法：日服2次（一剂），两次隔6小时以上。 2、足太阴为主的风湿表证治法： （1）诊断：现在符合太阴风湿表证（之一）确诊条件，同时具备一个“风湿犯足太阴之表“的症候，即可确诊。 （2）方药：神术散（汤）之中，2~3剂。 方组：防风10g，苍术8—9g，炒甘草8g 煎煮法及服法：同麻杏苡甘汤。 3、手足太阴经脉为主的风湿表证治法； （1）诊断：现症符合太阴风湿表证确诊条件，同时具备一个“风湿痹阻经脉”症候者，即可确诊。 （2）方药：蠲瘅汤加减主之，4~5剂。 方组：羌活8~9g，姜黄8~9g，当归尾6~8g，生黄芪6~10g，赤芍8~10g， 防风10g，炙甘草8g。3~5剂 煎煮法：以水700~800CC，煮开30分钟，取汁100~150CC；复渣以水约600CC，煮开30分钟，取汁同上。 服法：每日一剂，二次隔6小时以上分服。 4、手太阴为主的风湿挟热表证治法： （1）诊断：现症符合手太阴为主的风湿表证确诊标准，兼现口渴、自汗较多、脉兼数而小便黄且无明显里症，舌苔兼黄、发热且持续恶热中的一个症候者，即可确诊。 （2）方药：桑菊饮加减主之2~3剂 方组：桑叶10g，薄荷10g，杏仁10g，薏苡仁10g，甘草8g，藿香叶9g，桔梗8g，连翘10g，竹叶8g 煎法：约加800CC水，煮开25~30分钟，薄荷 后下（只须煎15分钟），取汁100~150CC；复渣加水约550CC，煮开25~30分钟，取汁100~150CC。 服法：日服2次（一剂），两次隔6小时以上。 5、足太阴为主的风湿挟热表证治法： （1）诊断：现症符合足太阴为主的风湿表证诊断标准，同时出现口干微欲冷饮、脉兼数而小便黄且无明显里症、舌苔兼黄、手足温温发热明显且手足恶热喜冷、烦汗明显而不彻全身、大便深黄（或酱黄）且无明显里症等数症中的一症，即可确诊。 （2）方药：甘露消毒丹加减主之，3~4剂。 方组：飞滑石9~10g，绵茵陈9~0g，连翘9~10g，生栀子8g，薄荷10g，藿香叶9g，石菖蒲6g，白蔻仁8g，木防已10g，茯苓皮9g 煎法：煎法同上“桑菊饮加减煎法”，其中白蔻仁后下同薄荷。 服法：亦同上 6、太阴经脉为主的风湿热痹治法： （1）诊断：现症符合“手足太阴为主的风湿表证”确诊标准，同时兼现以下症候之一者——四肢烦热疼痛明显、骨节疼痛伴发热、脉兼数涩一即可确诊。 （2）方药：宣痹汤（《温病条辨·中焦篇》方）加减主之。4~6剂。 方组：木防已10~15g，杏仁10~12g，飞滑石12~15g，连翘10g，生栀子10~12g，蚕砂10~12g，赤小豆皮10g，大豆黄卷10~12g，海桐皮15g，片姜黄8g，赤芍15g。 煎法：加水800~900CC，煎开40分钟，取汁100~150CC；加水700~800CC，煎开取汁同第一次。 服法：亦同上 7、手太阴为主的风湿挟寒表证治法 （1）诊断：现症符合“手太阴为主的风湿表证”的确诊条件，加上恶寒显著（越出汗越恶寒者不属此列）或无汗两症之一者，即可诊断为此证。 （2）方药：主以麻杏苡甘汤（重剂），2~3剂 方组：麻黄10~12g，杏仁10~12g，薏苡仁12g，炙甘草10g 煎法：取水700~800CC，中火煮开40分钟，取汁100~150CC。 服法：同前 8、足太阴为主的风湿挟寒表证治法 （1）诊断：现证符合“足太阴为主的风湿表证”的确诊条件，同时具出现恶寒显著（越出汗越恶寒者不属此列）或无汗两症之一者，即可诊断为此证。 （2）治疗方法：主以加味神术汤，2~3剂。 方组：即神术汤加桂枝9~10g，羌活9~10g。 煎法：取水700CC，中火煮开30分钟，取汁100~150CC；复渣煎取水650CC，中火煮开30分钟，取汁100~150CC。 服法：同神术汤 9、太阴经脉为主的风湿挟寒表证治法 （1）鉴别诊断：现症符合“手足太阴经脉为主的风湿表证”，同时出现恶寒显著（越出汗越恶寒者除外）或无汗两症之一者，即可诊断此证。 （2）方药：主以羌活胜湿汤加味，3~4剂。 方组：羌活9~12g，独活9~12g， 藁本9g，防风9~12g，炙甘草10g，川芎10g，蔓荆子8g，桂枝9g，片姜黄10g 煎法：取水700CC，中偏小火煮开30分钟，取汁100~150CC；复渣取水约600CC，中偏小火煮开30分钟，取汁100~150CC。 服法：同前 （四）善后方法 1、清除余邪 2、补气化湿。 七、太阴风湿表证（之一）的预后与转归 （一）痊愈（包括自愈） （二）后遗 （三）迁延反复 （四）内陷 （五）挟杂 （六）传变相兼