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原发性高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化

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原发性高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·论著· 原发性高血压患者 血压晨峰与颈动脉粥样硬化 冯品 ,王瑞英 ,杨婷 ,黄淑田   【摘要】 目的  探讨原发性高血压患者血压晨峰现象与颈动脉粥样硬化的关系。方法  对入选的 137 例原发 性高血压患者行 24 h 动态血压监测 (24 h ABPM) ,根据监测结果 ,将患者分为晨...

原发性高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·论著· 原发性高血压患者 血压晨峰与颈动脉粥样硬化 冯品 ,王瑞英 ,杨婷 ,黄淑田   【摘要】 目的  探讨原发性高血压患者血压晨峰现象与颈动脉粥样硬化的关系。方法  对入选的 137 例原发 性高血压患者行 24 h 动态血压监测 (24 h ABPM) ,根据监测结果 ,将患者分为晨峰组 75 例和非晨峰组 62 例 ,两组 均进行颈动脉超声检查 ,测量颈总动脉内膜中层厚度 (CCA2IM T) ,观察有无斑块形成 ,比较两组 CCA2IM T 及颈动 脉斑块的差别。结果  ①晨峰组 CCA2IM T (1134 ±0113) mm 显著大于非晨峰组 (0198 ±0143) mm , P < 0105 ; ②CCA2IM T与年龄 ( r = 01276 , P = 01001) 、24 h 平均收缩压 ( r = 01344 , P < 0101) 、空腹血糖 ( r = 01431 , P < 0101) 、 低密度脂蛋白 (LDL) ( r = 01333 , P < 0101) 及血压晨峰 ( r = 01822 , P < 0101) 呈正相关 ; ③多元线性回归 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 证明 , 年龄、病程、体质量指数 (BMI) 、24 h 平均收缩压、24 h 平均舒张压、空腹血糖、LDL 、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂 蛋白 ( HDL) 、血压晨峰、CCA2IM T 与血压晨峰和 LDL 有关 ,其中血压晨峰对 CCA2IM T 指标值影响最多 ; ④与非晨 峰组比较 ,晨峰组颈动脉斑块严重程度明显增高 [平均秩次 ,晨峰组 : 78125 比非晨峰组 : 57181 , P < 0101 ]。结论 血压晨峰似与颈动脉粥样硬化有关 ,治疗高血压的同时重视晨峰血压的控制有重要意义。   【关键词】 原发性高血压 ;  血压晨峰 ;  颈动脉粥样硬化 The Association between Morning Blood Pressure Surge and Carotid Atherosclerosis in Patients with Essential Hyperten2 sion  F EN G Pin , W A N G R ui2y ing , YA N G Ting , HUA N G S hu2ti an.  Department of Cardiolog y , the A f f i l ia2 ted Hos pital of S hanx i Medical Universit y , Tai y uan S hanx i 030001 , China   【Abstract】 Objective  To investigate the association between morning blood pressure surge (MBPS) and carot2 id atherosclerosis in patient s with essential hypertension.  Methods  According to the result s of 24 h ambulatory blood pressure monitoring , 137 patient s were classified as the morning BP surge group (MBPS group , n = 75) , and non2surge group (NMBPS group , n = 62) .  Patient s underwent carotid ult rasound and the intima2medial thickness (CCA2IM T) and plaques were examined.  Results  ① The CCA2IM T of the MBPS group was significantly thicker than that the NMBPS group [ CCA2IM T , MBPS group (1134 ±0113) mm vs NMBPS group (0198 ±0143) mm , P < 0105 ] ; ② Pearson relation analysis showed that CCA2IM T level positively correlated with age ( r = 01276 , P = 01001) , the average of 24 h SBP ( r = 01344 , P < 0101) , FP G ( r = 01431 , P < 0101) , LDL ( r = 01333 , P < 0101) and MBPS ( r = 01822 , P < 0101) ; ③After adjusting for age , duration , BMI , 24 h SBP , 24 h DBP , blood glucose , lipid profiles , multiple regression analysis showed that MBPS and LDL remained as predisposing risk factors for CCA2IM T levels ; ④Compared with the NMBPS group , the severity of carotid arteries plaque of the MBPS group was significantly higher [ mean rank order , MBPS group : 78125 vs NMBPS group : 57181 , P < 0101 ].  Conclusion The study showed that MBPS was closely related with carotid atherosclerosis in patient s with essential hypertension suggesting it is justified for concurrent inhibition of morning BP surge in the t reatment of high blood pressure.   【Key words】 Essential hypertension ;  Morning blood pressure surge ;  Carotid atherosclerosis   收稿日期 :2008212208   基金项目 :山西省卫生厅科技攻关项目 (200824)   作者单位 :山西医科大学第二医院心内科 ,山西 太原 030001   通信作者 :王瑞英 ,E2mail :wangruiying9 @sina. com  众所周知 ,收缩压、舒张压、脉压水平已被证实与靶器官损害危险性独立相关 ,但通过控制收缩压、舒张压及脉压水平后 ,靶器官损害的危险性仍然存在。近 年来 ,许多学者提出血压晨峰现象的概念[1 ] ,并证实原发性高血压中具有血压晨峰现象的患者靶器官损害严重程度更大[2 ] 。本研究利用 24 h 动态血压监测(ABPM)和彩色多普勒超声技术 ,以颈总动脉内膜中层厚度 (CCA2IM T)及斑块为指标 ,探讨原发性高血压患者血压晨峰对颈动脉粥样硬化及斑块的影响及其相关机制 ,为更好地保护靶器官 ,减少心脑血管疾病等临 ·539·中华高血压杂志 2009 年 10 月第 17 卷第 10 期  Chin J Hypertens , October 2009 , Vol. 17 No. 10 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 床事件的发生提供理论和临床依据。 1  对象与方法 111  对象 选择 2006201 - 2008205 山西医科大学附属第二医 院心内科门诊或住院原发性高血压 ( EH) 患者 137 例 , 男 72 例 ,女 65 例 ,年龄 40~75 (6612 ±411)岁 ,平均高 血压病程 (617 ±314) 年。EH 依据 2005 年《中国高血 压防治指南》的诊断标准 , 收缩压 ≥140 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa)和 (或) 舒张压 ≥90 mm Hg[3 ] 。 排除继发性高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、脑血 管病、肝肾功能不全、睡眠障碍等患者。所有受试对象 均在未服用过降压药物或于试验前停用降压药物 > 2 周的情况下 ,进行 24 h ABPM。根据 24 h ABPM 结果 ,137 例 EH 患者有 75 例具有血压晨峰现象 (晨峰 组)和 62 例无血压晨峰现象 (非晨峰组) 。血压晨峰定 义[1 ]为 :清晨醒后 2 h 内收缩压的平均值与夜间睡眠时 最低平均收缩压的差值 ≥10 mm Hg[2 ] ,其中夜间睡眠 时最低平均收缩压等于夜间收缩压最低值及其前后共 3 次收缩压的平均值。舒张压晨峰变异计算同收缩压。 112  指标和测量方法 11211  24 h ABPM 所有受试者均于早晨 8 :00 在左上臂佩带时间设 定统一的美国美林 ABPM204 无创性便携式动态血压 监测仪至次日早晨 8 : 00 ,白昼 6 : 00 - 22 : 00 监测 1 次/ 30 min ,夜间 22 :00 - 次日 6 : 00 监测 1 次/ h ,同 时嘱受试者记录清晨醒来的时间 ,监测期间行日常活 动 ,避免剧烈运动。每次监测均记录收缩压、舒张压 , 计算机自动分析有效记录 > 90 %的患者的 24 h、白昼 和夜间血压。观测指标 :清晨醒后 2 h 内收缩压的平 均值 、夜间睡眠时最低平均收缩压、24 h、白昼和夜间 血压。 11212  一般临床资料 询问饮酒史及吸烟史 ,记录诊所血压、年龄、病程 ; 检测身高、体质量 ,计算体质量指数 (BMI) 。采血前禁 食 12 h 后次晨采静脉血 ,全自动生化分析仪测定空腹 血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL2C)及高密度脂蛋白胆固醇 ( HDL2C) 。 11213  CCA2IMT及颈动脉斑块测定 仪器使用 AL T2HDL5000 彩色超声多普勒仪 ,探 头频率 715~1310 M Hz。由同一专业医师对受检者双 侧颈总动脉进行测量。测量前 ,受检者休息 15 min ,取 去枕仰卧位 ,头部偏向检查对侧 ,充分暴露受检颈总动 脉。因颈总动脉采样相对比较容易且后壁通常成像清 晰 ,可以较准确测量 ,故在颈总动脉分叉处近端后壁 1、 2、3 cm 3 处分别测量内膜中层厚度 ( IM T) (从管壁内 膜表面经中层到中层与外膜相移行处的距离) ,取其平 均值记为 CCA2IM T。以 IM T ≥019 mm 作为颈总动 脉内膜增厚指标。斑块的判定标准 :血管纵行扫描及 横断面扫描时 ,均可见该位置存在突入管腔的回声结 构 ,或突入管腔的血流异常缺损 , 或局部 IM T ≥113 mm[ 4 ] 。记录并测量斑块的数量及厚度 ,依据斑 块严重程度分级[5 ] : 0 级 : 无斑块 , Ⅰ级 : 单侧斑块 ≤210 mm , Ⅱ级 :单侧斑块 > 210 mm或双侧斑块有一 侧 ≤210 mm , Ⅲ级 :双侧斑块均 > 210 mm。 113  统计学方法 数据采用 SPSS1210 软件进行统计学分析。计量 资料用均数 ±标准差 ( Šx ±s)表示 ;均数间比较采用 t 检 验 ,计数资料采用卡方检验 ,血压晨峰与 CCA2IM T 相 关分析采用 Pearson 相关检验 ,多因素分析采用多元 线性回归 ,颈动脉斑块严重程度比较采用 Wilcoxon 秩 和检验 ,以 P < 0105 为差异有统计学意义。 2  结果 211  两组的一般临床资料 两组患者年龄、吸烟、饮酒、诊所血压、病程、BMI、 空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、LDL2C 及 HDL2C 水 平相比较 ,差异均无统计学意义 ( P > 0105 ,表 1) 。 表 1  两组的一般临床资料 (…x ±s) 组别 例数(男/ 女) 年龄 (岁) 吸烟 (年) 饮酒 (年) 病程 (年) 诊所血压 (mm Hg) 非晨峰 62 (33/ 29) 68. 7 ±4. 3 21. 5 ±2. 7 4. 3 ±1. 5 6. 5 ±3. 7 149. 1 ±10. 2 晨峰 75 (39/ 36) 64. 2 ±3. 9 24. 4 ±3. 1 5. 0 ±0. 7 7. 2 ±3. 1 153. 7 ±12. 6 组别 BMI(kg/ m2) 空腹血糖 (mmol/ L) 三酰甘油 (mmol/ L) 总胆固醇 (mmol/ L) HDL2C (mmol/ L) LDL2C (mmol/ L) 非晨峰 23. 7 ±2. 8 5. 3 ±0. 5 1. 5 ±2. 0 4. 6 ±1. 4 2. 1 ±0. 4 2. 7 ±0. 8 晨峰 24. 5 ±3. 2 5. 8 ±0. 2 1. 6 ±1. 7 4. 6 ±1. 7 2. 1 ±0. 3 2. 6 ±0. 7   注 :BMI :体质量指数 ; HDL2C :高密度脂蛋白胆固醇 ;LDL2C :低密度脂蛋白胆固醇。 ·639· 中华高血压杂志 2009 年 10 月第 17 卷第 10 期  Chin J Hypertens , October 2009 , Vol. 17 No. 10 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 212  两组动态血压指标 (表 2)及 CCA2IMT比较 24 h ABPM 显示 :晨峰组晨峰变异幅度显著增 高 ,且 24 h、白昼、夜间平均收缩压均保持较高水平 , 显著高于非晨峰组 ,差异有统计学意义 ( P < 0105) 。 两组的各时段平均舒张压无统计学差异。晨峰组(1134 ±0113) mm 和非晨峰组 (0198 ±0143) mm EH患 者 的 CCA2IM T 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义( P < 0105) 。 表 2  两组动态血压监测指标 (…x ±s) 组别 例数(男/ 女) 平均收缩压 (mm Hg) 24 h 白昼 夜间 晨峰 平均舒张压 (mmHg) 24 h 白昼 夜间 晨峰 非晨峰 62 (33/ 29) 140. 4 ±13. 6 142. 7 ±11. 2 135. 4 ±12. 5 4. 0 ±5. 7 79. 3 ±12. 8 80. 2 ±11. 9 75. 8 ±13. 3 3. 8 ±2. 7 晨峰 75 (39/ 36) 149. 7 ±13. 8a 157. 4 ±14. 2a 146. 2 ±17. 2a 21. 9 ±6. 3a 75. 2 ±10. 7 77. 6 ±12. 5 72. 4 ±13. 1 10. 6 ±3. 8   注 :与非晨峰组比较 ,a : P < 0. 05。 213  CCA2IMT的 Pearson 相关分析 CCA2IM T 分别与年龄、病程、BMI、24 h 平均收 缩压、24 h 平均舒张压、空腹血糖、LDL 、总胆固醇、三 酰甘油、HDL 、血压晨峰作 Pearson 相关分析 ,其中年 龄、24 h 平均收缩压、空腹血糖、LDL 、血压晨峰与 CCA2IM T 呈正相关 (表 3) 。 表 3  CCA2IMT与其他指标的 Pearson 相关分析 系数 年龄 病程 BMI 24 h 平均收缩压 24 h 平均舒张压 空腹血糖 LDL 总胆固醇 三酰甘油 HDL 血压晨峰 r值 0. 276 0. 069 0. 112 0. 344 0. 093 0. 431 0. 333 0. 086 0. 129 - 0. 084 0. 822 P 值 0. 001 0. 423 0. 194 < 0. 001 0. 279 < 0. 001 < 0. 001 0. 318 0. 133 0. 332 < 0. 001   注 :BMI :体质量指数 ;LDL :低密度脂蛋白 ; HDL :高密度脂蛋白。 214  CCA2IMT的多元线性回归分析 以 CCA2IM T 为应变量 ,年龄、病程、BMI、24 h 平 均收缩压、24 h 平均舒张压、空腹血糖、LDL 、总胆固 醇、三酰甘油、HDL 、血压晨峰为自变量进行多元线性 回归分析 ,按逐步法进行多元线性回归分析 ,结果在进 入回归分析的 11 个自变量中仅有血压晨峰及 LDL 两 个自变量进入回归方程。回归方程为 : y^ = 01217 + 01047x1 + 01031x2 (x1 为血压晨峰 ,x2 为 LDL) 。   结果表明 ,CCA2IM T 的变化与血压晨峰及 LDL 有线性回归关系 ,并呈正相关关系。由标准化回归系 数可以看出血压晨峰对 CCA2IM T 指标值影响最多。 对所拟合的多元线性回归方程进行假设检验 F = 2711024 , P < 0101 ,可以认为所拟合的回归方程具有 统计学意义。多元线性回归的决定系数 R2 为 01692 , 说明该自变量和应变量的关系比较密切。对拟合的模 型进行残差分析 ,Durbin2Wat son 值为 11682 ,比较接 近数值 2 ,显示残差间无明显的相关性。综合以上信 息 ,则可以认为所拟合的多元线性回归模型具有统计 学意义 (表 4) 。 215  两组的颈动脉斑块情况 晨峰组和非晨峰组颈动脉斑块严重程度不同 ,晨 峰组颈动脉斑块严重程度明显高于非晨峰组 ( P < 0101 ,表 5) 。 表 4  CCA2IMT的多元线性回归分析 变量 偏回归系数 标准化偏回归系数 标准误 t 值 P值 常量 01 217 01 573 01 371 01709 LDL 01 031 01 649 01 005 71 673 < 01001 晨峰 01 047 01 886 01 003 111 382 < 01001   注 :LDL :低密度脂蛋白。 表 5  两组斑块严重程度 (例数) 组别 斑块严重程度 0 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 合计 检验 统计量 ( T 值) 平均 秩次 非晨峰 11 15 20 16 62 3584 ( T1) 571 81 晨峰 8 10 16 41 75 5869 ( T2) 781 25a   注 :与非晨峰组比较 ,a : P < 0101。 3  讨论 正常血压波动曲线状如长柄勺 ,夜间 2 :00 - 3 :00 处于低谷 ,凌晨迅速上升 ,上午 6 : 00 - 8 : 00 和下午 16 :00 - 18 :00 出现两个高峰 ,尔后缓慢下降。国内外 将未经治疗的高血压患者 ,清晨醒后血压急剧上升的 现象称为血压晨峰现象[ 1 ,6 ] 。近年来临床研究表明 , 具有晨峰现象的高血压患者发生心脑血管事件如心肌 梗死、心绞痛、心源性猝死、脑梗死、脑出血等的风险性 增加 ,且独立于 24 h 平均收缩压[1 ,7 ] 。目前认为血压 ·739·中华高血压杂志 2009 年 10 月第 17 卷第 10 期  Chin J Hypertens , October 2009 , Vol. 17 No. 10 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 晨峰的发生主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有 关。可能机制有 : ①交感神经系统激活 :清醒前后交感 神经系统活性迅速增强 ,血浆中儿茶酚胺等缩血管物 质水平显著升高 ,使周围血管阻力增大及心率加快 ,心 输出量增加 ,使晨起血压急剧升高。②肾素血管紧张 素醛固酮系统激活 :可通过扩大血容量 ,促进肾上腺髓 质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制 ,显著升高血 压。③其他内分泌体液因素及血液流变学变化等。   本研究结果显示两组患者在年龄、病程、吸烟、饮 酒、诊所血压、BMI、空腹血糖、血脂、24 h 平均舒张压、 白昼平均舒张压、夜间平均舒张压、舒张压晨峰变异幅 度指标差异无统计学意义 ;在 24 h 平均收缩压、白昼 平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压晨峰变异幅度晨 峰组均显著高于非晨峰组。说明 24 h ABPM 有利于 发现血压晨峰 ,且血压晨峰现象主要是指收缩压血压 晨峰 ;具有血压晨峰现象的 EH 患者全天血压保持高 负荷水平 ,存在潜在严重靶器官损害。   高血压是加速动脉粥样硬化发展的重要危险因 素。颈动脉是粥样硬化最易累及的血管之一 ,颈动脉 粥样硬化的早期阶段常作为反映全身动脉粥样硬化程 度的指标。血管壁 IM T 增加与粥样硬化斑块目前已 被公认为预测心脑血管疾病如急性心肌梗死、缺血性 脑卒中的一项强有力的独立的预后指标及危险标 记[8 ] 。因此 ,本研究通过对 EH 患者测量颈总动脉 IM T 及颈动脉斑块来探讨血压晨峰与动脉损害程度 之间的相关性。   Zakopoulos 等[9 ]研究显示在血压晨峰时段 (清晨 6 :00 - 10 :00)收缩压以 011 mm Hg/ min 速率升高时 , 颈总动脉血管壁 IM T 增厚 0101 mm ,证实血压晨峰 与颈动脉硬化密切相关。本研究结果显示 , EH 患者 中晨峰组颈总动脉 IM T 大于非晨峰组 ,与非晨峰组比 较 ,晨峰组颈动脉斑块严重程度明显增高 ,提示晨峰对 血管内皮造成损伤 ,促进了颈动脉粥样硬化的发展 ,是 颈动脉粥样硬化的危险因素。这与前人的研究结果一 致 ,其可能的机制为 : ①晨峰组清晨血压明显升高 ,使 血管壁剪切力和机械应力增加 ,对血管内皮及其功能 的损害更严重。②血压晨峰可影响血液黏滞度 ,血液 黏滞度增加可导致血管切应力下降及一氧化氮释放减 少 ,易于形成易损斑块 ,使血管内皮功能进一步受损 , 从而加重靶器官的损害。③从夜间至清晨血压持续升 高 ,使靶器官长时间处于血压高负荷状态。④清晨时 段血浆儿茶酚胺、血管紧张素 Ⅱ等缩血管物质分泌增 加。这些因素均会促进动脉粥样硬化的发展。 本研究通过 Pearson 相关分析以及多元线性回归 分析 ,发现 CCA2IM T 与年龄、24 h 平均收缩压、空腹 血糖、LDL 及血压晨峰均呈正相关 ,而且 CCA2IM T 指标值的变化与血压晨峰和 LDL 有线性回归关系 ,由 标准化回归系数可以看出血压晨峰对 CCA2IM T 指标 值影响最多 ,提示血压晨峰可能通过损伤血管内皮细 胞等机制加速颈动脉粥样硬化的发展 ,为更好地控制 颈动脉硬化的危险因素提供新思路。   综上所述 ,我们在今后的降压治疗中 ,不仅要注意 24 h 平均血压的水平 ,还应关注凌晨血压上升的幅 度 ,提倡家庭自我监测清晨血压 ,若清晨自测血压明显 升高 ,可提前服药或临时口服短效降压药如α或β受 体阻滞剂等。对已明确具有血压晨峰现象的高血压患 者 ,应选择长效的 24 h 平稳降压药[10 ,11 ] ,选择此类降 压药物是目前认为有效抑制血压晨峰现象的最佳选 择。如果所用为中短效降压药 ,应在清晨醒后即服 1 次降压药 ,再于 14 :00 服药 1 次 ,晚上忌用。另外 ,生 活方式干预 :如晨醒后继续卧床片刻或慢慢侧身起床 , 起床后不剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡并避免情绪激 动等 ,也是有效抑制血压晨峰现象的措施。对血压晨 峰现象进行干预 ,可以大大地降低高血压在晨峰发生 几率 ,从而避免了心绞痛、心源性猝死、急性心肌梗死、 脑卒中等心脑血管疾病的发生。 本主题国内外已有的结论   ·血压晨峰与颈动脉粥样硬化有一定相关性。   ·与血压正常组比较 ,血压晨峰及非血压晨峰颈 动脉 IM T 增加或斑块检出率高 ,但后两者之间比较差 异无统计学意义。 本文的新发现/ 新见解   ·本文证实血压晨峰与颈动脉粥样硬化有关。 参考文献 [ 1 ] Kario K , Pickering T G , Umeda Y , et al . 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(本文编辑 :黄晓斌) ·病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 · 单侧肾切除对慢性肾功能衰竭顽固性高血压的影响 (附 1 例报道) 杜民古 ,田祥燕 (青岛市胶州中心医院肾内科 ,山东 胶州 266300)   收稿日期 :2009207222   【关键词】 肾切除 ;  顽固性高血压 ;  慢性肾功能衰竭   患者患有慢性肾功能衰竭同时伴有顽固性高血 压 ,药物不能控制 ,通过切除单侧肾从而有效的控制住 血压 ,现把我院发生的 1 例病例报道如下。 1  病例摘要 患者 ,男 ,43 岁 ,因慢性肾功能衰竭 (尿毒症期) 在 我院行规律血液透析 8 年。查体 :血压 135/ 85 mmHg , 神志清 ,精神尚可 ,心肺腹查体无异常。肾切除前测血 压在 230/ 120 mm Hg 以上 ,口服美托洛尔 25 mg/ 次 , 2 次/ d ;哌唑嗪 2 mg/ 次 , 3 次/ d ;缬沙坦 80 mg/ 次 , 2 次/ d ;硝苯地平缓释片 (伲福达) 40 mg/ 次 ,2 次/ d ;呋 塞米 20 mg/ 次 ,1 次/ d ;血压仍 > 180/ 90 mm Hg。辅 助检查示肌酐 > 1500μmol/ L ,尿素氮 > 50 mmol/ L 。 患者每星期透析 3 次 ,脱水量2. 5~3. 0 kg。2005 年患 者感觉腰痛 ,彩超及 CT 示左肾肿瘤 (性质未定) ,结合 患者当时尿量 40 mL/ d ,肾功能基本丧失。经患者同 意 ,给予做左肾切除术 ,术中快速病理示 :左肾血肿性 包块 ,良性。术后患者无任何不适 ,继续规律血液透 析 ,每次脱水量与前基本相同 ,但血压逐渐下降 ,降压 药逐渐减量。现在患者不服任何降压药 ,血压控制在 130/ 85 mm Hg。 2  讨论 顽固性高血压是指服 ≥3 种的不同作用机制 (必 须包 括 利 尿 剂 ) 的 全 剂 量 降 压 药 物 , 血 压 仍 ≥140/ 90 mm Hg。本患者服用 5 种降压药 ,血压仍 > 180/ 90 mm Hg ,应属于顽固性高血压。慢性肾功能 衰竭维持性血透患者发生高血压的原因主要有 :水钠 潴留 :血透患者 ,几乎无残余肾功能 ,若水钠摄入量不 控制 ,几乎都发生高血压 ;肾素 :肾实质已严重破坏的 尿毒症病人 ,肾素血管紧张素醛固酮系统仍然运转 , 5 %~10 %有高血压的血透患者 ,其肾素血管紧张素活 性增高 ,通过中枢神经系统 ,使交感神经兴奋性增加 , 外周血管阻力增加 ,或直接作用于外周小动脉 ,引起血 管收缩 ,还可促使醛固酮分泌 ,导致水钠潴留 ,血压升 高 ,对这类患者应用血管紧张素 Ⅱ拮抗剂或转换酶抑 制剂或切除双肾 ,血压可下降 ;交感神经 :尿毒症患者 常有自主神经系统异常 ,同时血中儿茶酚胺增多 ,主要 为去甲肾上腺素和多巴胺增多 ,均可导致高血压。透 析以后可改善 ;其他 :如尿毒症患者合成前列腺素激肽 酶减少 ,前列腺素通过调节肾素分泌和交感神经张力 来影响血压。以上原因中肾素为主要因素 ,而肾切除 可以引起肾素分泌的明显减少 ,从而起到明显的降低 高血压的效果 ,但切除双肾有一定的弊端如 :加重贫 血 ,减少钙吸收 ,无肾病人对液体容量的变化特别敏 感 ,稍微脱水可引起低血压。本例患者切除一侧肾 ,切 除后患者贫血及钙吸收减少等完全可以通过促红细胞 生成素和铁剂的追加 ,及通过阿法骨化醇及钙的补充 完全改善。患者通过控制水钠摄入量 , 每次脱水 3. 0 kg ,透析中患者无不适。可见 ,对那些通过限制水 钠摄入量、脱水、血液滤过、药物等治疗后仍难以控制 的高血压 ,而本身肾功能衰竭的情况下通过切除单侧 肾 ,并且通过对症处理 ,是完全可以改善切除双肾可能 出现的贫血、钙吸收减少等并发症的 ,对病人的生活质 量没有任何影响 ,相反 ,它可以有效降低血压 ,降低可 能导致危及生命的心、脑血管并发症的发生率。 参考文献 [ 1 ] 沈清瑞主编. 血液净化与肾移植 [ M ] . 北京 :人民卫生出版社 , 1999 :87292. (本文编辑 :陈小明) ·939·中华高血压杂志 2009 年 10 月第 17 卷第 10 期  Chin J Hypertens , October 2009 , Vol. 17 No. 10
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