Ⅵ--防治烧伤后感染

中华外科杂志 2003年 11月第 4l卷第 11期 Chin J Surg，November 2003，Vo1．41，No．11 ·867· ． 合 理 应 用 抗 苗lelSI药 - r／vj防治 夕Ik科 感 染 ． 。口埋 厂口 L 、J 1口．／ l1 木 。 应用抗菌药物防治外科感染的指导 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 (草案)Ⅵ 《应用抗茵药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 防治烧伤后感染的指导意见 应用抗菌药物是防治烧伤后感染的主要手段之一，但烧 伤专业治疗 ，特别是创面处理，是感染防治的基本和决定性 措施。严重烧伤病情多变，疗程较长，治疗复杂，滥用抗生素 的现象普遍，问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 较多。烧伤后感染带来病原菌耐药的问题 Et趋严重，构成医院感染诱发和流行的原因，值得重视。烧 伤后感染指的是创面感染、吸人性损伤呼吸道与肺部的局部 性感染以及病原菌入侵和扩散的全身性感染；广义的还包括 与病情和治疗相关的感染性并发症。少数烧伤创面感染属 于社区感染，绝大多数属于耐药病原菌引起的医院感染。烧 伤病房存在耐药的病原菌，医护人员中有耐药病原菌的带菌 者，病房条件、 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和医护人员基本素质方面的问题，使交叉 感染实际上不可避免。 一 、病理和微生物 1．创面易感性：I度烧伤损伤轻，不会感染，Ⅱ、Ⅲ度开 放创面可能感染。尤其是深Ⅱ度和Ⅲ度创面坏死真皮暴露 和渗出，为病原菌污染、定植和感染提供条件，创面基底坏死 组织是感染温床。组织损伤程度形成由外向内的同心带，即 充血带、淤滞带、凝固带。淤滞带间生态组织容易感染加重 损害。如经适当治疗使淤滞带组织趋向恢复，则有利于创面 修复和避免感染，否则容易感染，致使创面加深，甚至不愈。 2．皮肤带菌和创面污染：外界细菌污染创面容易引起局 部感染。早期采取措施消除污染细菌，有助于防止病原菌定 植和感染。皮肤附件带有细菌，后者耐受热力的程度超过皮 肤。清创不能完全防止皮肤附件带菌引起的感染。 3．局部循环和感染：深度烧伤局部循环受阻，影响供血。 经血循环提供的天然抗菌物质不能到达，也不能将全身应用 的抗菌药物输送到创面。感染加重扩散和病原菌入侵可使 局部感染向全身感染发展和转化。感染创面既是病原菌入 侵的门户，又是威胁生命安全的全身感染病灶。 4．致病菌增殖分布和入侵：组织中病原菌数量和种类与 感染形成和严重程度有关，烧伤亦然。一般粗略认为，每克 正常带菌组织含菌量在 10以内；含菌量达 10 ，示局部细菌 增殖，预示可能发生感染；含菌量到 10 ，示已经感染，呈急性 炎症表现；含菌量到 1O ，表明感染加重，炎症表现和全身炎 症反应明显；含菌量增到 10 ，表明感染严重和构成扩散，病 原菌可能进一步入侵；含菌量达 10 ，表明感染已经扩散或入 侵，呈脓毒症表现；含菌量增长到 10 ，表明脓毒症加重，威胁 通信作者：葛绳德，200433上海，第二军医大学长海医院烧伤科 生命安全；含菌量达 10 或以上，示构成死亡威胁。烧伤以 焦痂下组织细菌计数 10 作为诊断创面脓毒症的条件之一。 焦痂包括硬痂和坏死组织，焦痂下组织指贴近坏死组织的存 活组织。确切诊断应根据创面活检病理检查，坏死组织中细 菌增殖为存活组织表面定植；存活组织中病原菌增殖伴有充 血和炎性细胞浸润为感染；病原菌增殖范围增大为感染扩 散；病原菌在小动脉周围呈套式分布，表明病原菌经血循环 入侵，可以诊断为创面脓毒症。连续 3次血培养阳性，可诊 断脓毒症，即败血症或菌血症加急性炎症反应综合征。但即 使血培养阴性，只要创面有感染，同时符合一系列脓毒症参 数⋯，诊断也能成立。 二、抗菌药物和综合治疗 1．抗菌药物：抗菌治疗旨在消灭病原菌，为感染的治本 措施 ，在烧伤后感染治疗中占据重要地位。以往烧伤后感染 的治疗缺乏规范的处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。单凭抗菌药物很难收到预期 防治疗效，需要诸多治疗相互配合，共同发挥积极作用。抗 菌药物具有正反两面的作用，临床应用较为复杂。在烧伤感 染的防治中，不仅方法多种多样，而且治疗矛盾很多。因此， 在应用抗菌药物时，不仅要注意原则和方法，还要重视用药 策略。 2．综合治疗 ：烧伤治疗较为复杂，各种治疗都是总体治 疗的组成部分。在防治感染中，抗菌治疗以外的各项治疗便 成为综合措施。早期清创，常规换药，手术治疗均十分重要。 重点强调手术治疗，去除坏死组织，覆盖创面，可以消除感染 温床和封闭创面，是防治感染最重要的措施。在全身感染 时，局部病灶手术切除是带有关键性的治疗。维护免疫机能 和机体内环境稳定，维护代谢、营养，治疗并发症等，均为综 合治疗的组成部分。 三、抗菌药物的合理应用 (一)存在问题与对策 严重感染是烧伤的主要致死原因，治疗上若过于依赖长 时间使用大剂量广谱抗菌药物，甚至长期联合应用抗菌药 物，或盲目按照烧伤病程设置抗菌药物的预防疗程，会导致 无效预防，促成病原菌耐药，使毒副作用增多，脏器功能损害 加重，菌群失调和二重感染等。已证实烧伤病房和重症监护 病房都是耐药病原菌的传播来源，并可能导致耐药菌株感染 的流行。烧伤病房交叉感染难以消除，治疗环境成为耐药菌 株常住地点，医护人员成为耐药菌株的带菌者，工作人员的 手、鼻和医疗器械与设备成为耐药病原菌的传播媒介。耐药 致病菌传播和流行是个严重问题。 抗菌药物的作用是对抗病原菌，属于治疗用药。预防应 用指的是发现有感染扩散和病原菌入侵的迹象或治疗操作 维普资讯 http://www.cqvip.com · 868· 2003年11月第4l卷第 11期 Chin J Surg,November2003,Vo1．41,No．11 可能促成感染扩散和病原菌入侵时采取的主动防治措施。 从此意义上，治疗和预防都应该有明确的用药指征。否则就 属盲目滥用。治疗应该以诊断为依据，临床诊断和微生物学 诊断并重。以微生物学诊断为依据使用抗菌药物是科学用 药，值得提倡，应该遵循。无法进行微生物学诊断时，可照当 地医院和病房感染的流行病学调查，施与经验用药。所谓经 验用药，并非个人狭隘临床经验，而是以流行病学为依据使 用抗菌药物。因此，经验用药也是科学方法。只不过科学用 药的依据是伤病员本身的微生物学检测结果，而经验用药的 依据是流行病学调查的微生物学检测资料。要非常重视采 集创面标本送微生物学检测，根据培养结果、病原菌药敏和 细菌产酶情况精心选择抗菌药物。主张针对病原菌使用窄 谱抗生素，只有在无法明确病原菌的经验用药中才能使用广 谱抗生素。应该全面 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 用药的正反两面，扬长避短。 全身病情变化规律交织着病原菌入侵和感染扩散。感 染随着烧伤而发生和沿着病情进程而发展，反之感染又会影 响烧伤的病情和病程。严密观察烧伤病程发展，按照规律紧 密追踪感染的发生和发展，实属必要。但不应把烧伤病情发 展规律作为感染发生的依据，而要按照客观依据做出诊断， 进而采取相应措施，以达防治目的。简单按烧伤发展规律划 分病程阶段，按所谓病程用药，盲目追求放心，不仅难以获得 预期效果，而且会带来很多负面影响和问题。重视病程发展 规律，按规律寻求导致或诱发感染的诸多依据，主动进行检 测，及时掌握客观依据，进而做出判断和诊断，这就是使用抗 菌药物的指征。有指征的用药是完全必要的和正确的。 (二)抗菌药物在烧伤感染防治中的应用 1．早期感染的防治：(1)部分中、小面积浅度烧伤，早期 得到及时清创，便没有全身和／或局部使用抗菌药物指征；浅 度烧伤不论面积大小(容易污染和发生感染的部位例外)无 需全身使用抗菌药物。(2)部分中等面积以上烧伤，特别是 深度烧伤，可外用抗菌药物，全身应用抗菌药物则需要严格 指征，灵活掌握。(3)创面有严重污染，或处理不及时，或延 迟复苏和清创的烧伤，特别是大面积深度烧伤，均有全身和 (或)局部应用抗菌药物的指征。全身应用可选择哌拉西 林、氨基糖苷类抗生素等。 2．休克期和回收期感染的防治：早期一旦发生休克，属 于休克期渡过不平稳，存在机体内环境紊乱和免疫机能障 碍。早期休克延迟复苏伴清创不及时，不理想，处理难以达 到要求。受压创面浸渍，循环不畅，使创面加深，易致感染， 甚至会导致感染扩散和病原菌入侵，因此局部和全身都有使 用抗菌药物的指征。须警惕休克引起肠道黏膜屏障受损、肠 道细菌和毒素移位、引发内毒素血症甚至内源性感染的可能 性，但不得随意以此作为用药根据。临床用药原则是：(1) 严重烧伤就诊不及时，创面污染严重，清创不理想，入院时已 休克，均应视为抗菌治疗的指征。(2)从救治开始就应该外 用抗菌药物，还应该结合伤情和患者情况全身使用广谱抗生 素。(3)休克复苏有效，不能否认休克期渡过不平稳 的影 响，应全身使用抗生素。(4)入院及时，复苏不够有力，存在 休克期不平稳因素，应及时使用或调整广谱抗生素。(5)伤 情比较重，休克复苏尚属平稳，但不能排除有隐性休克，要在 体液回收期加用或改用广谱抗生素。 3．外科手术干预下感染的防治：外科手术是操作干预， 会加重损伤，促使感染扩散和病原菌入侵。已经发生感染的 创面，感染扩散和病原菌入侵的可能更大。有必要采取积极 主动防治措施。局部应该加强消毒和强调无菌技术。感染 创面应该加强换药和施以外用抗菌药物。具体做法是：(1) 围手术期应采取防治措施，特别是大面积深度创面和已经感 染的创面，应加强全身应用抗生素。多针对铜绿假单胞菌、 阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，选用氨基糖苷类的阿米卡星 或奈替米星，第 3代头孢菌素的头孢哌酮，或氟喹诺酮类的 环丙沙星。必要时可以选用第 3代头孢菌素的头孢他啶，第 四代头孢菌素的头孢吡肟，或碳青霉烯类抗菌药物。针对耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌可以选用万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁。(2)术前使用抗生素(取皮手术属于无菌操 作，不在此列)，给药时机为麻醉诱导期静脉缓慢推注抗生 素。(3)手术时间过长或出血与渗液过多，需在手术开始 3～4个小时后追加抗生素。(4)术后继续给抗生素 1～2个 剂量，特殊情况可以延长到 2 d(有需要继续控制的感染例 外)。(5)肉芽创面游离植皮手术，若肉芽组织健康，无须操 作骚扰，不必全身使用抗生素。为防止链球菌影响移植皮片 成活，可以局部使用青霉素。 4．烧伤局部或全身感染的防治：(1)局部感染：积极手 术切除感染病灶为关键性措施。根据指征决定是否全身应 用抗生素。(2)全身性感染：病原菌在焦痂下增殖和扩散， 可能发生创面脓毒症，但一般需要 4 d。因此回收期应使用 抗生素积极防治。一旦确诊为严重感染，全身使用抗生素十 分重要，还必须加强全身综合治疗。 临床诊断为脓毒症，可参照创面培养结果和药敏试验及 时应用敏感的抗生素，必要时选用强有力的广谱抗生素。包 括对铜绿假单胞菌敏感的碳青霉烯类抗生素或第 3、4代头 孢菌素。严重的内毒素血症尽量选用释放内毒素较少的碳 青霉烯类抗生素。必要时参照流行病学调查资料采取经验 用药。病情稳定后，根据细菌培养和药物敏感试验结果，改 用敏感的窄谱抗生素。 在某些病例，可以考虑降阶梯疗法，其含义是：对严重感 染从一般抗生素起步，常难以奏效，且逐步升级替换，一旦病 情危重急转直下，就可能失去救治机会。因此对进入监护病 房或转院的重危患者，考虑原已用过很多抗生素，为把握救 治时机，应立即提升用药档次，选用广谱超广谱或新的抗生 素，待感染初步得到控制、病情稳定后，再降低用药挡次，继 续治疗。但应强调，并非在任何情况都可以或应该从一开始 就使用降阶梯疗法。 严格抗生素的用药指征，严防长时期联合应用广谱抗菌 药物。有指征时，应及时使用抗生素；达到目的后，若无其他 维普资讯 http://www.cqvip.com 2003年 11月第4l卷第 11期 Chin J Surg,November 2003,Vo1．41,No．11 用药指征，应果断停药。连续使用广谱抗生素应注意菌群失 调和二重感染，及早口服制霉菌素，还可用双歧杆菌调整肠 道微生态。对肠道并发症应及时给予全身治疗。对伪膜性 肠炎应该调整抗生素。真菌感染应及时治疗。若能创造停 用抗细菌抗生素的条件，对抗真菌治疗十分有益。 5．针对特殊病原菌的药物治疗：(1)嗜麦芽窄食单胞 菌：为过多使用碳青霉烯类抗生素筛选的后果。该菌产生的 酶能水解所有的头孢菌素和碳青霉烯类抗生素。临床可以 选用特美汀(替卡西林和克拉维酸的复方)，氧喹诺酮类的 莫西沙星和左氧氟沙星，磺胺类药物如复方新诺明，以及强 力霉素。(2)肠球菌：耐药问题 13趋严重，屎肠球菌比粪肠 球菌更严重。可以使用糖肽类的万古霉素，替考拉宁。对糖 肽类抗生素如耐药时，可用利奈唑酮或奎奴普丁／达福普丁。 (3)真菌感染：烧伤创面开放，局部渗出潮湿，容易发生真菌 感染。创面呈局灶性白、黑等色绒毛或灰色斑点。深部真菌 感染可达基层组织，组织条涂片或培养可明确诊断。创面真 菌感染多为曲菌引起，可以涂用碘酊。严重烧伤长期使用广 谱抗生素，均有可能发生菌群失调，引发二重感染，其中包括 肠道真菌所致感染。肠道白色念珠菌增殖，跨越受损肠道黏 膜屏障，构成人侵，形成全身播散性霉菌病和器官真菌感染。 诊断主要依靠采集标本行真菌检测。尿液的真菌检测，阳性 发现要早于血液，值得临床重视。应该及早采取防治措施， 口服制霉菌素能抑制真菌在肠道内增殖。一旦高度怀疑或 证实有真菌病，应进行全身药物治疗。针对器官真菌感染， 可以采用氟康唑或5一氟胞嘧啶；而对真菌引起的血行播散性 感染，则应该采用两性霉素 B。此药毒性较大，应该慎重使 用。临床应用，要从小剂量开始，要注意把握给药时机，必要 时可加用皮质激素。两性霉素 B应该稀释后在避光条件下 缓慢静脉点滴。使用时须严格遵从说明书。 6．免疫机能低下人群抗生素的应用：严重烧伤属于免疫 机能低下人群，对感染有较高的易感性，为此具有使用抗生 素的指征，须加强防治。烧伤尚可能合并免疫机能低下的临 床情况，如幼儿发育不够健全、衰老，糖尿病、恶性疾病、接受 免疫抑制治疗等，会有更高的感染易感性，临床务必特别重 视感染问题，强化防治感染的措施。抗菌药物的防治指征应 该适当放宽。必要时，尚应考虑综合防治措施，如使用静脉 免疫球蛋白和特异免疫血清等。必要时，可采用血浆置换。 7．外用抗菌治疗：烧伤深度创面全身性抗菌治疗属于无 效，需要外用抗菌药物防治。基本原则是全身应用的抗生素 不得外用，因外用比全身用药更容易耐药，且易使皮肤致敏。 毒副作用大的抗生素，不适合全身使用，可以外用，但用于大 面积烧伤创面，因吸收过多，同样会产生毒副作用。 8．感染性并发症的防治：烧伤常见感染性并发症很多， 只择其主要的略加提示。(1)下呼吸道感染：严重烧伤早期 可有急性肺损伤，加上免疫机能降低、经常卧床、伴吸人性损 伤，都容易并发下呼吸道感染。应重视121腔卫生、鼓励咳嗽、 吸痰、翻身和拍背等基础护理。稠厚痰、痰痂、呼吸道损伤坏 · 869· 死脱落黏膜堵塞气道以及反流误吸等都是下呼吸道感染的 诱发因素，采取针对性措施可有效防治。未能证实并发感染 的吸人性损伤，没有使用抗生素的指征。严重烧伤早期应拍 x线胸片，定时或必要时复拍。要重视纤维支气管镜检查， 可在镜下明确呼吸道损害和病变，有利于清除黏稠的痰和干 痂 ，以利呼吸道引流。镜下取出的痰是微生物学检测最可靠 的标本。镜下便于发现和清除坏死脱落的黏膜，对治疗肺不 张和支气管肺炎会起积极作用。下呼吸道感染的药物选择： ①针对大肠埃希杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等，可 以选用氨基糖苷类和第 2、3代头孢菌素等抗生素。②对产 ESBLs的病原菌可以选用 B内酰胺类抗生素与 p内酰胺酶 抑制剂的复方合剂。③若产 Amp C酶，则可采用亚胺培南、 美洛培南 ，以及第四代头孢菌素的头孢吡肟。④若致病菌为 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可以选用万古霉素和去甲万古 霉素，或替考拉宁。(2)沁尿系统感染：烧伤患者常留置导 尿管，易致尿路感染，主要由大肠埃希杆菌引起。外阴部感 染创面更易致尿路感染。尿道感染可以逆行扩散，及早拔除 导尿管有益于尿路感染的防治。有指征地使用抗生素也很 重要。可以根据尿培养和药物敏感试验结果选用抗菌药物。 女性尤应加强外阴部护理。(3)化脓性血栓性静脉炎：深部 静脉导管留置不宜超过3 d，以策安全，但静脉损害严重、留 置导管途径难觅者是例外。放置静脉导管要强调严格无菌 技术，经创面置放者尤应注意。怀疑并发化脓性血栓性静脉 炎应及时拔除静脉导管。严重者应手术切除感染的静脉段。 全身应用抗生素非常重要可以先用广谱抗生素覆盖，进而根 据培养的病原菌和敏感试验结果采用针对性强的抗生素。 拔出的静脉导管尖端应常规送细菌培养和药敏检测，病原菌 产酶的检测也不容忽视。(4)化脓性骨髓炎和关节炎：严重 深度烧伤常会累及骨和关节，并继发化脓性骨髓炎和关节 炎。血行播散的全身性感染，也会发生血源性的骨髓炎和关 节炎。全身应用抗菌药物非常重要。积极换药，及时手术清 除坏死骨质也十分重要。考虑骨质感染难以控制，有主张在 手术局部使用缓释抗菌药物。 参 考 文 献 1 k vy MM ，Fink MP，Marshall。et a1．2001 SCCM／ES1 CM／ACCP／ ATS／S1 S Inlemational sepsis Defiritions Conference．1ntersive Care Med，2003，29：530-538． (葛绳德、孙永华 执笔) 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰 写协作组 顾问：盛志勇、王爱霞、何 三光、张延龄、黄莛庭、陈 民均。 协作组成员(按姓氏笔 画排序 )：方强、王春 友、田伏 洲、 安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、 何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林 洪远、郑树 森、 秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、 黎沾良 (未完待续) (收稿日期：2003-08-05) (本文编辑：王莉) 维普资讯 http://www.cqvip.com