女性生殖道感染的诊断与处理

现代妇产科辨展 20o6年 1月第 15卷第 1期 Pmg Obstet Gynecol，Jan．2o06。Vot．15，No．1 女性生殖道感染的诊断与处理 · 临床热点问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 讨论 · 【关键词】 生殖道感染，女性；诊断；治疗结果 中图分类号：R711．3 文献标识码 ：A 文章编号：1004—7379(2006)01—0001—17 主持人： 天津医科大学总医院妇产科 薛凤霞教授 应邀参加者：(以发言先后为序) 北京大学人民医院妇产科 李小平博士 天津医科大学总医院妇产科 李志英主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 狄文教授 殷霞医师 北京大学深圳医院妇产科 樊尚荣教授 中南大学湘雅第二医院妇产科 张洪文教授 北京大学人民医院妇产科 王建六教授 天津医科大学总医院皮肤性病研究所 刘全忠教授 中国疾病预防控制中心性病控制中心 王千秋教授 主要讨论内容： 1．女性生殖道微环境与生殖道感染 2．滴虫性阴道炎的诊断与治疗 3．外阴阴道假丝酵母菌病的诊断与治疗 4．细菌性阴道病的诊断与治疗 5．宫颈炎症的诊断与治疗 6．盆腔炎性疾病的诊断与治疗 7．女陛生殖道衣原体和支原体感染 8．女性生殖道感染的病征处理 薛凤霞教授 生殖道感染(reproductive tract infection，RTI)是 妇产科常见的感染，WHO给予的定义是由正常存在 于生殖道的微生物或外界微生物在医疗操作中或在 性接触中进入生殖道引起的感染。生殖道感染是个 广义的概念：包括内源性、医源性感染和性传播感染 (sexual transmitted infections，STIs)，前两者为非性传 播感染。实际工作中，并非所有的生殖道感染都是由 性传播引起，也并非所有的性传播感染都表现为生殖 道感染。RTI强调感染部位，而STI更强调传播途径。 由于 STI一词可以更好的涵盖那些无症状的感染， 1999年WHO建议籽陛传播疾病(STD)改为 S1rI。虽 然女性以内源性及医源性感染多见，但女性性传播感 染无特异性，常到妇科门诊就诊，因此，在女性生殖道 感染中，不可忽视性传播。 从感染的部位上，RT1分为下生殖道感染(外阴 阴道炎及宫颈炎)以及上生殖道感染(盆腔炎性疾 病)。上生殖道感染常在下生殖道感染基础上发 生；几种下生殖道感染可合并存在。对于下生殖道 感染，WHO推荐对患者的阴道分泌物同时进行外阴 阴道假丝酵母菌病(念珠菌病，VVC)、细菌性阴道 病(BV)、滴虫检测以及白细胞检测，以便发现混合 感染。 由于生殖道感染未被及时发现或治疗不及时， 可导致盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早 破及新生儿感染等一系列严重后果。一些RTI还可 造成社会上的蔓延、流行，因此，对 RTI的正确诊断 和治疗是临床工作实际且重要的问题。 女性生殖道微环境与生殖道感染 李小平博士，王建六教授 微生物系统是指在一定结构的空间内，正常微 生物群以其宿主的组织和细胞及其代谢产物为环 境，在长期进化过程中形成的能独立进行物质、能量 及信息相互交流的统一生物系统。因此，人体微生 态系统首先应保证其结构完整性，才能发挥正常的 生理功能。生殖道微环境的微生物群按一定的数量 和比例分布在不同的部位发挥着对宿主的生物屏 障、免疫、代谢等多种作用。近年来，生殖道微环境 研究及其在感染中的作用成为关注热点。 1 正常阴道的微环境及其平衡调控 女性阴道在生理学上是一个闭合的体腔，其壁 层由复层阴道鳞状上皮被覆。阴道除发挥生物屏障 作用外，也发挥免疫调节作用。阴道黏膜存在许多 免疫细胞，构成局部免疫系统。在受刺激后可分泌 IgG、IgA免疫球蛋白，以及IL-6，8，PGE：等细胞因子 和化学因子，同时还产生不同的抗微生物肽，如防御 素、富组蛋白等，维持阴道局部的抗感染力。 1 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 15卷第 1期 Prog Obstet Gynecol，Jan．2006。Vo1．15．No．1 ． 现已明确，在正常情况下，定植于阴道内的微生 物主要有细菌、真菌、原虫和病毒，主要栖居在阴道 黏膜皱襞及穹隆部，其次在宫颈。在阴道菌群内有 G 杆菌，如乳杆菌、放线菌属、真杆菌属、梭菌属，棒 杆菌属；G。杆菌有加德纳杆菌、肠杆菌属、动杆菌属、 拟杆菌属，假单胞菌属；G 球菌如葡萄菌属、链球菌 属、肠球菌、消化链球菌、厌氧链球菌、微球菌属；其 他如人型支原体、解脲脲原体、假丝酵母菌等。 在阴道菌群各类组成中兼性厌氧乳杆菌是青春 期及生育期正常阴道的优势菌、分离率最高(80％ 一 90％)，含菌数也最多，可达8 X 10 CFU／ml。健康 妇女阴道内有 16种乳杆菌，其中产生过氧化氧的卷 曲乳杆菌，詹森乳杆菌和发酵乳杆菌占绝对优势。 健康妇女阴道排出物中活菌数为 10 ／m]，厌氧菌 与需氧菌的比例为5：1。其中乳杆菌是阴道正常菌 群中最重要、数量最多的，在维持阴道微生物平衡中 起重要作用。它可分解阴道黏膜上皮细胞内的糖 原，产生一定量的乳酸，使阴道保持酸性环境，pH值 维持在3．8—4．5，有利于阴道的自净作用。 一 切生物和环境都是对立统一的矛盾体。正常 情况下，阴道内的微生物群落与宿主、环境构成了动 态协调的平衡关系，这种阴道的微环境对维持机体 健康是必要的。健康个体的阴道微生物种群有一定 的差异，但每个宿主的种类、数量、比例和分布是相 对恒定的，且其微环境随卵巢功能的改变、月经、妊 娠、分娩、年龄等因素而变化。这些微生物菌群为了 适应环境的变化，发生有益于宿主的生态演替。阴 道各种微生物菌群之间相互制约，相互作用，相互依 赖构成对立统一。他们之间或是共生关系或是拮抗 关系，共处于阴道的微生态环境中，保持平衡的状 态。 2 生殖道感染与阴道微环境失衡 正常情况下，乳杆菌与其他微生物群一起共存 在于阴道，处于动态平衡系统，阴道微环境平衡对维 持其自净及宿主健康起重要作用。抗生素、免疫抑 制剂、避孕器、生殖道手术、局部使用药物、放射线、 阴道灌洗、分娩、性生活等多种因素可破坏阴道微环 境，使阴道微环境发生变化，破坏其微生态平衡，导 致阴道菌群失调。引起阴道感染性疾病的主要来源 是阴道微生态群落中的条件致病菌。如大肠杆菌、 类杆菌、消化球菌、金黄色葡萄球菌、B族链球菌、假 丝酵母菌、滴虫以及支原体等。阴道菌群失调可表 现为各种类型的阴道炎症，如细菌性阴道病、外阴阴 道假丝酵母菌病等。 2 3 生殖道感染防治应重视生殖道微环境调控 微生态制剂是在微生态学理论指导下，调整微 生态失衡，保持微生态平衡，提高宿主健康或促进健 康状态的益生菌及其代谢产物的制品。在作用方式 上兼有能消除病因的治疗剂和疾病症状阻抑剂等特 点，对菌群失调引起的各种疾病有显著疗效。目前 临床应用的微生态制剂的菌种有双歧杆菌、乳杆菌 (定君生)和粪链球菌。 从微生态学的角度出发，对生殖道感染，通过生 态制剂调整疗法，扶正和保护阴道内正常菌群的组 成和比例，恢复自然的抵抗外来菌侵扰的能力，促进 其自净作用是治疗此类疾病的必然趋势。 大量研究表明，乳杆菌在阴道内具有抵抗内源 性和外源性病原菌生长繁殖的作用。其作用机制主 要是：(1)维持阴道酸性环境：因其可补充患者阴道 内最重要的乳杆菌，可分解阴道黏膜上皮中储存的 糖原产生乳酸、乙酸等酸眭物质，同时它本身也能产 生乳酸，对维持阴道的酸性环境，抑杀多种病原微生 物起重要作用；(2)占位性保护：许多研究证明，外 源性的乳杆菌能有序牢固地黏附于阴道黏膜上皮， 形成空间性占位保护作用，维持了阴道上皮的定植 抗力，从而阻止了病原微生物的入侵；(3)直接拮抗 作用：体内外研究证实，乳杆菌对阴道加德纳杆菌、 滴虫、假丝酵母菌、葡萄球菌等有直接的抑制作用； (4)产生多种抑菌物质：乳杆菌能产生 H O 、乳酸 菌素以及其他抗菌物质，对多种病原微生物发挥杀 灭作用；(5)营养竞争：大量定植于阴道中的乳杆菌 在营养环境中处于竞争优势状态，不利于其他细菌 的生长。近年，国内学者陆续报道，乳杆菌制剂对治 疗 BV、VVC、滴虫性阴道炎以及老年性阴道炎都有 一 定的作用，在 VVC、BV中可能有更广阔的应用前 景。 总之，生殖道感染发病与阴道的微环境改变密 切相关，微生态制剂有着广阔的应用前景。而妇科 炎症是女性常见病和多发病，影响患者生活质量。 因此，诊疗上除选用针对病原体敏感、高效的药物 外，应同时重视改善阴道微环境，采用微生态制剂， 提高治愈率，减少复发和再感染率。 滴虫性阴道炎的诊断与治疗 李志英主任医师 滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis)是由阴道 毛滴虫引起的常见阴道炎。现对滴虫阴道炎的发病 机制了解较少。滴虫主要通过其表面的凝集素 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 15卷第 1期 Prog Obstet Gynecol，Jan．2006，Vo1．15．N0-l (AP65、AP51、AP33、AP23)及半胱氨酸蛋白酶黏附 于阴道上皮细胞，进而经阿米巴样运动的机械损伤 以及分泌的蛋白水解酶、蛋白溶解酶的细胞毒作用， 共同摧毁上皮细胞，并诱导炎症介质的产生，最后导 致上皮细胞溶解、脱落，局部发生炎症。 l 诊断 1．1 病史 滴虫阴道炎可经性交直接传播以及通 过公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污 染的器械及敷料等间接传播。患者若有不洁性生活 史或使用卫生条件较差的公共浴池、便器等，有助于 诊断。 1．2 症状 症状轻重取决于局部免疫因素、滴虫数 量及毒力强弱。主要症状是阴道分泌物增多及外阴 瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭 昧。 1．3 体征 检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出 血斑点，宫颈甚至有出血点，形成“草莓样”宫颈，后 穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿 色脓性分泌物，常呈泡沫状。 1．4 实验室检查 典型的病例容易诊断，若在阴道 分泌物中找到滴虫即可确诊。临床常采用(1)悬滴 法：见到活动的滴虫即可确诊；(2)染色法：悬滴法 不能确诊时用 l％的甲酚基蓝生理盐水溶液染色， 上皮细胞染成红色，滴虫不着色；(3)培养法：当临 床高度可疑滴虫感染，以上两种方法都不能找到滴 虫时，培养法的准确率最高，是诊断的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。肝浸 液培养基的成功率可达98％，常用培养液为 In— pouch和Diamond，准确率达99．66％；(4)聚合酶链 反应(PCR)以及 ELISA：目前国外报道也可用于滴 虫的诊断，敏感性及特异性均较高，但在国内未广泛 使用。 2 治疗 由于滴虫除感染阴道外，还可侵犯尿道或 尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿 道或前列腺中，故滴虫的治疗应首选全身治疗。 2．1 全身用药 2003年 WHO有关 STI的治疗指 南中，对滴虫阴道炎初次治疗的推荐 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：甲硝唑 2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服。替代方案： 甲硝唑 500mg，每 日 2次，连 服 7 日；或替硝唑 500rag，每日2次，连服 7日。1日疗法与 1周疗法 的有效率近似，女l生患者口服药物的治愈率为82％ ～ 89％，若性伴侣同时治疗，治愈率达 95％。但单 次疗法的依从性更好。治疗期间及停药24h内禁饮 酒，因其与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹 泻等戒酒样反应。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺 乳期用药，用药期间及用药后 24h内不宜哺乳。 2，2 局部用药 不能耐受口服药物或不适宜全身 用药者，可选择阴道局部用药。单独局部用药疗效 不如全身用药，局部用药有效率≤5O％。甲硝唑阴 道泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。 2．3 性伴侣的治疗 滴虫阴道炎主要由性行为传 播，性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止性交。 2．4 随访 部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感 染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对 症状持续存在者，治疗后7日复诊。初次治疗失败 的患者增加药物剂量及疗程后仍有效。初次治疗失 败者可重复应用甲硝唑400mg，每日2—3次，连服7 日。若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服 3～5日。 2．5 妊娠期滴虫阴道炎治疗 妊娠期滴虫阴道炎 是否应用甲硝唑治疗尚有争议。最近，美国的一些 随机对照研究显示，人类妊娠期应用甲硝唑并未增 加胎儿畸形率。由于妊娠期滴虫阴道炎可致胎膜早 破、早产，美国疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)认为对有症状的孕妇需治疗，推荐甲 硝唑2g，单次剂量口服。国内的药品说明书仍将甲 硝唑作为妊娠期禁用药物，对妊娠期滴虫性阴道炎 患者应用甲硝唑治疗前，应充分让患者及家属知情 同意，征求患者及家属意见，避免不必要的医疗纠 纷。 2．6 治疗中的注意事项 有复发症状的病例多数 为重复感染，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛 巾，应煮沸5—10min以消灭病原体，并应治疗其性 伴侣。 外阴阴道假丝酵母菌病的诊断与治疗 薛凤霞教授 外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidia— sis，VVC)以前称念珠菌阴道炎，因常见而且容易复 发，困扰着广大妇产科医生。在谈 VVC的诊治以 前，先说明VVC的命名。外阴阴道假丝酵母菌病第 一 次在国内出现，是在 2002年丰有吉教授主编的全 国高等医药院校教材(供七年制临床医学等专业 用)《妇产科学》(第 1版)。作为疾病的正式命名出 现是在全国高等医药院校教材乐杰教授主编的《妇 产科学》(第6版)，当时由本人提名，经教材编委会 一 致通过，同意使用外阴阴道假丝酵母菌病这一命 名。理由如下：(1)微生物学教材已将念珠菌统一 改为假丝酵母菌，为了符合教育部提出的教材整体 3 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 15卷第 l期 Prot~Obstet Gvneco1．Jan．2006．Vo1．15．No．1 化、临床与基础的有机统一，有必要在致病菌上统 一 ；此病是根据微生物名称命名的，疾病名称应随微 生物名称的改变而改变；(2)国外 比较权威的 NO- VAK S妇科学将该病称为 vulvovaginal candidiasis； (3)VVC包括无症状的感染以及有症状的阴道炎， 因此用“病”较“炎”更为恰当；(4)除阴道炎外，还 常伴有外阴感染，因此，将念珠菌阴道炎改称为外阴 阴道假丝酵母菌病。目前关于VVC的发病机制、诊 断与治疗情况，请狄文教授谈。 狄文教授，殷霞医师 外阴阴道假丝酵母菌病 (VVC)是最常见的下生殖道感染之一，常见于青春 期到绝经期前的妇女。约75％妇女一生中至少患 过 1次 VVC。国外文献报道，在无症状的健康育龄 妇女阴道中，假丝酵母菌的检出率约为20％。 1 发病机制 VVC病原体80％一90％为白假丝酵 母菌，10％ 一20％为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵 母菌、热带假丝酵母菌等。目前非白假丝酵母菌引 起的VVC不断增加，使得VVC的诊断和治疗更为 复杂，并出现了对常用抗真菌药物耐药的现象。白 假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为 芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为 芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。白假 丝酵母菌为条件致病菌，10％ 一20％非孕妇女及 30％孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母 相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部细胞免 疫能力下降，菌丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相 时才出现症状。 假丝酵母菌本身的致病力和下列 因素有关： (1)粘附力；粘附力与毒力成正比，在假丝酵母菌属 中白假丝酵母菌粘附力最强；(2)两型性形态：当感 染时，假丝酵母菌常呈菌丝型。菌丝型的毒力比酵 母型的毒力强；(3)毒素：细胞表面的多糖毒素和另 一 种被称为“假丝酵母菌毒素”可能是致病的因素； (4)细胞表面成份；(5)细胞外酶：假丝酵母菌可产 生分泌一些酶，如溶血磷脂酶、磷脂酶和细胞外酸性 蛋白酶(CAP)等。其中以 CAP最为重要。CAP不 仅能水解蛋白质，并能水解角蛋白及胶原，可以促进 假丝酵母菌的粘附功能。假丝酵母菌感染，首先是 粘附在宿主的上皮细胞上，然后在以上所述的假丝 酵母菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮细 胞是因为宿主细胞膜表面上有假丝酵母菌的粘附受 体，即岩藻糖和 N-乙酰葡萄胺；假丝酵母菌胞壁上 具有多种粘附介导体，其中较为重要的有甘露聚糖一 蛋白质复合物(M-P)和几丁质。假丝酵母菌胞壁具 4 有纤维蛋白原，纤维连接蛋白等成分的粘着受体。 而这些成分广泛分布于血管壁、炎症和刨伤愈合等 部位，有极强的粘着性，与假丝酵母菌粘附后能桥连 假丝酵母菌与宿主细胞间的粘附，使假丝酵母菌更 容易粘附和侵袭宿主，然后菌体出芽形成芽管和假 菌丝，菌丝可穿透阴道鳞状上皮吸收营养，假丝酵母 菌进而大量繁殖，分泌多种蛋白水解酶并可激活补 体旁路途径，产生补体趋化因子和过敏毒素，导致局 部血管扩张、通透性增强和炎症反应。 2 诊 断 2．1 发病诱因 VVC的发病诱因有妊娠、糖尿病、 大量应用免疫抑制剂及使用广谱抗生素的病史，但 相当多的患者并无发病诱因。 2．2 临床表现 由于大家对本病的临床表现非常 熟悉，这里不再赘述。1998年 Sobel等首次根据发 作频率、致病菌种、强弱程度以及宿主情况不同将 VVC分类为单纯型 VVC和复杂型 VVC。单纯型 VVC为散发性，致病菌为白假丝酵母菌，病情严重 程度为轻、中度(疾病评分 ≤6分)，患者为正常宿 主。复杂型VVC包括复发性 VVC，病情严重程度为 重度(疾病评分 7分以上)，或非假丝酵母菌所导致 的VVC，或患者为异常宿主(如未控制的糖尿病患 者或免疫抑制剂使用者)。有关疾病严重程度的评 分标准见《中华妇产科杂志)2004年第6期。 2．3 实验室检查 (1)直接镜检：取阴道分泌物放 在 10％氢氧化钾或生理盐水湿片上 ，镜下可见成群 的卵圆形芽孢和假菌丝，由于 l0％氢氧化钾可溶解 其他细胞成分，使假丝酵母菌检出率提高，阳性率为 70％ 一80％。如找到较多的假菌丝时，说明假丝酵 母处于致病阶段，对诊断更有意义；(2)染色检查： 也可用革兰染色法'冈0果红染色或 PAS染色法染色 后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢 子和假菌丝染成蓝色；刚果红和 PAS染色，孢子和 假菌丝则染成红色；(3)分离培养：若有症状而多次 湿片检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白 假丝酵母菌感染，可进行假丝酵母菌培养并进行菌 种鉴定；(4)pH测定：具有重要鉴别意义，若 pH< 4．5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若 pH>4．5，并且 涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。 3 治 疗 3．1 治疗原则 (1)强调个体化、人性化的治疗方 案；(2)积极去除 VVC的诱因；(3) 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 地应用抗真 菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键 时期 ；(4)抗真菌药杀灭病原体、恢复阴道微生态环 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 15嚣第 1期 Prog Obstet Gynecol，Jan．2006，Vo1．15，No．1 境、修复阴道上皮；(5)性伴侣无需常规治疗，RVVC 患者的性伴侣应同时检查，必要时治疗；(6)不主张 阴道冲洗；(7)VVC急性期间避免性生活；(8)同时 治疗其他 STD；(9)长期口服抗真菌药物要监测肝、 肾功能及其他有关毒副作用。 3．2 抗真菌药物 单纯性VVC对常用的单剂量或 短疗程抗真菌治疗方案有效。 3．2．1 局部用药 咪唑类抗真菌药比制霉菌素效 果好。经咪唑类抗真菌药治疗后，80％ 一90％的患 者症状消失，假丝酵母菌培养阴性。可选用下列药 物放于阴道内：(1)咪康唑栓剂，每晚1粒(100mg)， 连用7～10日；或每晚1粒(200mg)，连用3日；(2) 克霉唑栓剂，每晚 l粒(150mg)，塞人阴道深部，连 用7日，或每日早、晚各 1粒(150mg)，连用3日；或 1粒(500mg)，单次用药；(3)制霉菌素栓剂，每晚1 粒(10万 U)，连用 10—14日。目前不主张进行阴 道冲洗，因它去除病原菌的同时也破坏了正常的阴 道菌群导致菌群失衡，不利于治疗。外阴炎可外涂 咪唑类抗真菌制剂，如克霉唑霜，咪康唑霜，益康唑 霜等。 上述这些药物都是单纯的杀菌剂，虽然能够快 速杀灭病原菌，但是无法同时恢复阴道的正常菌群， 患者症状的消失需要阴道上皮进行自我修复，时间 相对较长。目前，国外多使用抗真菌药物的复合制 剂，除了含有咪唑类抗真菌药物起到杀菌作用外，还 含有雌激素，能够快速修复阴道粘膜上皮；含有乳杆 菌，正常阴道中乳杆菌占优势，当乳杆菌减少，其它 菌群过度生长就造成阴道炎，因此，添加乳杆菌可以 能够调节阴道的正常菌群。这种负荷制剂从三方面 对外阴阴道假丝酵母菌病进行治疗，其疗效已经得 到广泛的肯定，目前国内已经有可宝净等药物用于 临床。 3．2．2 全身用药 首选(1)氟康唑150mg单剂量 1 次口服；(2)伊曲康唑200mg，每日2次(1日疗法) 或200mg每日1次，连服3天。对单纯性VVC选择 以上局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后2 ～ 3日症状减轻或消失，有效率80％一90％，对复杂 性 VVC(如严重 VVC、不良宿主 VVC)以全身用药 为主，无论局部用药或全身用药，均需适当延长 1— 2倍的治疗时间。若选择局部治疗，则延长治疗时 间至7—14日；口服药物则首次 口服氟康唑 150mg， 72h再加服 1次。这都需要根据患者的情况制定个 性化的治疗方案；(3)性伴侣治疗：单纯性 VVC患 者性伴侣一般不需治疗。约 15％男性与女性患者 接触后患有龟头炎，对有症状的男性应进行假丝酵 母菌检查及治疗，预防女性重复感染；(4)妊娠合并 外阴阴道假丝酵母菌病的治疗：若未经治疗，新生儿 经阴道分娩，鹅口疮和肛门周围假丝酵母菌感染的 可能性增加。在妊娠初3个月，应权衡利弊，慎用药 物。对于妊娠妇女的治疗以局部用药为主，禁止口 服咪唑类药物。可选用克霉唑栓剂、硝酸咪康唑栓 剂、制霉菌素栓剂，以7日疗法效果较好。孕妇阴道 放置药物不宜过深，尤其孕后期，以免导致胎膜早 破。 薛风霞教授 狄文教授谈了单纯性 VVC以及部分 复杂性VVC的治疗，对于临床反复发作的 VVC尤 其是复发性 VVC(recurrent VVC，RVVC)的处理更 为棘手。RVVC是指 VVC患者经过治疗，临床症状 和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，真菌 学检查阳性，并且 1年内发作4次或以上者。并不 是所有复发的 VVC均为 RVVC。有些 RVVC有发 病诱因，但相当一部分患者找不到诱因，这部分患者 的发病机制仍然不清，虽然这方面的基础研究很多， 如菌种变异，宿主的免疫功能下降，尤其是阴道局部 免疫功能下降，但目前对临床治疗的指导意义不是 很大。目前对于RVVC的处理尚无规范的治疗，常 用的治疗方法如下：包括强化治疗和巩固治疗：(1) 强化治疗：①口服用药：伊曲康唑200mg，2次／日，2 ～ 3日；氟康唑 150mg，3日后重复 1次；②阴道用 药：咪康唑栓 400mg，每晚 1次，共 6日；咪康唑栓 200mg，每晚 1次，7～14日；克霉唑栓 500mg，3日后 重复 1次；克霉唑栓 100mg 每晚 1次，7～14日； (2)巩固治疗：①口服药物：氟康唑150mg，每周1次 ×6月；伊曲康唑400mg，每月1次×6月或100mg， 每天1次×6月；②局部用药：克霉唑500mg，每周1 次×6月；咪康唑栓400mg，每晚1次，每月3—6天 ×6月。即使经过长期治疗，也仅能治愈 60％ 一 70％的患者，仍有 30％ 一40％的患者反复发作，是 临床上需进一步解决的问题。 细菌性阴道病的诊断和治疗 樊尚荣教授 有关细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)的 诊断和治疗，目前存在很多问题，其中最主要的是有 相当多的医生不重视和不认识 BV，认为在阴道炎 中，除外 VVC和滴虫后，剩下的就是 BV，但是，情况 并不是这样。 1 什么是BV BV不是某一种病原体引起的感染， 5 维普资讯 http://www.cqvip.com 现代妇产科进展2006年 1月第 15卷第 l期 Prog Obstet Gynecol，Jan．2006，Vo1．15，No．1 而是由正常人阴道内存在的一组微生物异常增多所 致的疾病。BV最初在 1894年被称为“非特异性阴 道炎”。1955年Gardner和Duke首先描述了本病的 临床特点和特征性的线索细胞(clue cel1)，1984 年，本病被命名为BV。正常阴道中可培养分离出5 一 l5种主要细菌。产生过氧化氢的卷曲乳杆菌、詹 氏乳杆菌、发酵乳杆菌和加塞乳杆菌是主要菌群，其 它细菌约占10％，包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴 道加德纳菌等。与BV相关的普雷沃菌属、消化链 球菌、阴道加德纳菌、生殖支原体、人型支原体和解 脲支原体也常见于性活跃年龄女性的正常阴道中， 但浓度较低。BV的特点是有高浓度阴道加德纳菌、 普雷沃菌属、消化链球菌、卟啉单胞菌、动弯杆菌及 人型支原体等，这些微生物的浓度比正常阴道中的 浓度高 100—1 000倍，而产生过氧化氢的乳杆菌减 少或消失。BV患者的阴道分泌物 pH值升高，二 胺、多胺、有机酸、粘多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶 原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶 A：和 C、内毒素、白 细胞介素 l 、白细胞介素8、前列腺素 E：和前列腺 素F2ot浓度升高。这些酶和有机化合物破坏宿主 的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道， 并与胎膜早破和早产有关。pH值高达5．5时，会严 重地减弱中性白细胞的吞噬作用和对趋化性刺激的 反应。阴道内pH值升高的同时增加异性问HIV的 传播和易感性。 2 根据多数文献，BV是最常见的阴道感染，其发病 人数多于VVC。BV发病率在不同的人群和地区变 化较大。国外资料中， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育诊所就诊女性 BV 的发病率为14％ ～25％；在妇科门诊，无症状患者 BV的发病率为23％，阴道排液患者BV的发病率为 37％；STD诊所患者BV的发病率为24％～37％；妊 娠女性 BV发病率为6％ 一32％。国内文献报道，在 未婚人工流产女青年中滴虫性阴道炎、VVC、BV、尖 锐湿疣、淋病、衣原体感染、生殖器疱疹、子宫颈炎和 PID的感染率为1．2％、9．8％、5．2％、0．2％、2．6％、 5．8％、O％、7．0％和3．4％。在孕妇中，滴虫性阴道 炎、VVC、BV、尖锐湿疣、淋病、衣原体感染的感染率 为 1．2％、9．4％、12．5％、1．5％、0．5％和 19．1％。 所以，几乎在全球范围，BV是最常见的阴道感染。 l临床工作中由于许多医生不重视和不认识 BV，导致 了许多 BV漏诊。 3 BV并发症 BV不仅是阴道感染，而且可以引 起许多并发症，常见的并发症有：(1)子宫内膜炎、 PID：子宫内膜炎可导致异常子宫出血，它与受感染 6 的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到 感染或炎症的直接破坏有关。BV患者口服甲硝唑 治疗，可以迅速地缓解子宫出血；(2)妇科手术后感 染：在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并BV女性的 PID发病率是未合并 BV者的3．7倍。合并 BV患 者子宫全切术后阴道断端蜂窝组织炎、盆腔脓肿或 两者并存的危险性增加；(3)宫颈癌：BV、宫颈上皮 内瘤样病变(CIN)以及生殖道人乳头状瘤病毒感染 有相同的流行病学特征，BV的厌氧菌代谢产物为胺 及有致癌作用的亚硝基胺。BV患者阴道分泌物中 存在高浓度磷脂酶c和A2，后者可增加人乳头状瘤 病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转化 方面起一定的作用，但 BV是否与 CIN相关，目前认 识尚不一致；(4)HIV感染：BV可增加异性间 HIV 传播的危险性。当pH值增加时，HIV的生存能力 和粘附能力增加，并且可能使传播更为容易。同时， BV可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可 改变宿主的防御机制，使 HIV易感性增加；(5)不育 和流产：BV患者输卵管因素不育症发生率增高。在 助孕治疗中，BV患者和非BV患者的胚胎种植率相 似，但BV患者早孕期流产率高于非BV者。输卵管 因素不孕患者 BV发生率增高；(6)羊膜绒毛膜炎、 胎膜早破、早产和低出生体重儿：BV患者阴道内细 菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛 膜炎，并可进一步发展为胎膜早破、早产和分娩低出 生体重儿；(7)产后子宫内膜炎及剖宫产后切口感 染：剖宫产分娩的 BV患者手术后腹部切口感染和 子宫内膜炎发生率较非BV患者高。从这些患者产 后子宫内膜炎部位常可培养出与 BV相关的阴道加 德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等。 4 BV的诊断 对 BV目前尚无特异的诊断方法。 最可靠和被广泛接受的诊断方法为Amsel提出的临 床诊断标准。即患者下列4项临床特征中至少出现 3项即可诊断为 BV：(1)阴道均质稀薄的分泌物； (2)阴道 pH值大于4．5；(3)氨试验阳性；(4)线索 细胞阳性。分述如下：(1)阴道均质稀薄的分泌物： 超过 27％的 BV患者有明显的“泡沫”样阴道分泌 物。尽管 BV患者常有分泌物增多的陈述，但分泌 物的量不同，可分为很少、中等或很多。通过阴道分 泌物性状可将很多 BV患者与外阴阴道假丝酵母菌 病和阴道滴虫病相区别；(2)阴道 pH值大于4．5： 正常阴道内的pH值为3．8—4．2，阴道 pH值 >4．5 对诊断 BV最敏感，但特异性低。阴道中的精液、宫 颈粘液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH 维普资讯 http://www.cqvip.com 2oo6年 1月第 15卷第 1 Jan．2006，Vo1．15，No．1 值升高；(3)氨试验阳性：阴道分泌物加 10％氢氧化 钾释放出特殊难闻的“鱼腥味”或氨味为氨试验 (whiff test)阳性。氨试验阳性是诊断BV特异性最 高而敏感性最低的诊断指标。有氨味存在对诊断 BV有很高价值。氨味释放常不敏感，缺乏氨味并不 能排除BV；(4)线索细胞：线索细胞最初在湿片上 描述，正常上皮细胞边界清晰，而线索细胞边界模 糊。湿片检查线索细胞阳性是诊断BV唯一特异和 敏感的指标，根据线索细胞诊断准确率为85％ 一 90％。目前，很多研究中，通过阴道涂片检查“线索 细胞”，这实际上与Amsel诊断标准中的线索细胞不 同。在有BV存在的情况下，除了线索细胞以外，显 微镜检查还可以发现细菌的种类和数量发生明显改 变，很难看到长杆状乳杆菌。显微镜下细菌在数量 上明显增加，短杆状和球杆菌占优势。 诊断 BV其它常用的方法包括：阴道分泌物革 兰染色法、微生物酶快速检测和微生物培养等。分 述如下：(1)阴道革兰染色涂片：应用阴道涂片革兰 染色镜检诊断 BV首先由 Spiegel报道，BV的阴道 涂片特征为阴道加德纳菌、普雷沃菌形态的小杆菌 或球菌及革兰变异动弯杆菌形态的小弧菌占优势， 并且缺乏乳杆菌形态的大杆菌。根据阴道革兰染色 涂片诊断 BV的敏感性和特异性分别是 94．7％和 98．O％。1991年 Nugent等报道应用阴道涂片细菌 评分诊断BV。由于阴道涂片能够长期保存和在需 要时重复阅片，更适用于研究；(2)宫颈巴氏染色涂 片：宫颈巴氏染色涂片诊断BV的敏感性、特异性和 阳性预测值低于阴道涂片。BV的宫颈涂片特点与 阴道涂片相似。根据我们的研究，宫颈巴氏染色涂 片诊断BV的敏感性和特异性分别是85％和95％。 由于宫颈涂片广泛应用于宫颈病变(包括宫颈癌) 筛查，故有临床实用性；(3)微生物酶快速检测：常 用的有唾液酸酶活性和脯氨酸氨酞酶活性检测诊断 BV。有研究报道，唾液酸酶活性快速检测诊断 BV 的敏感性和特异性分别为89+5％和92．3％。微生 物酶快速检测的缺点为成本较高，不适合广泛应用； (4)微生物培养：在健康女性中，阴道加德纳菌培养 阳性率超过60％，即使用半定量方法对密集生长的 菌落进行检测，在BV低患病率的人群中，根据高浓 度阴道加德纳菌仅可预测4l％ ～49％的症状性 BV。在没有其他相关信息的情况下，单纯阴道加德 纳菌培养很难用于诊断 BV。 所以，除Amsel诊断标准外，目前尚无任何一种 诊断 BV的方法被广泛接受，没有任何一种诊断方 法优于其它另一种诊断方法。 5 治 疗 5．1 目前对治疗 BV主要参考美国疾病控制和预 防中心(CDC)2002年的BV治疗方案，具体如下： (1)首选方案：甲硝唑500mg，口服，每日2次，共7 天；或 0．75％甲硝唑膏(5g)，阴道上药，每 日2次， 共5天；或2％克林霉素(Sg)，阴道上药，每晚1次， 共7天。(2)替代方案：甲硝唑2g，单次顿服，共1 次；或氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7天。也 有可选用替硝唑治疗的报道，替硝唑2g，单次顿服， 共1次。目前没有证据说明以上治疗 BV的任何一 种方法优于其它另一种方法。其主要原因为有关的 治疗研究设计存在缺陷，例如：对BV的诊断标准不 统一、疗效评价标准不统一和没有对治疗后 3O天的 疗效作出评价，这些是以后相关研究需要注意的。 治疗BV尚需注意以下情况：①对无症状BV患 者无须常规治疗，但应对拟进行子宫全切术、附件切 除术、刮宫术及官腔镜检查等手术的BV患者进行 治疗 ，以避免术后感染；(2)无须常规治疗患者的性 伴侣，但对反复发作或难治性 BV患者的性伴侣应 予治疗。 5．2 复发性 BV 复发性 BV是指 BV在 1年内反 复发作4次或以上。目前认为，复发性 BV系患者 阴道内相关微生物再激活，而不是再感染。与 BV 复发有关的因素包括：(1)男性性交传染；(2)治疗 不彻底，未根除病原体；(3)未能恢复以乳杆菌为主 要菌群的阴道环境；(4)危险因素持续存在。对复 发性 BV的治疗包括：避免用阴道栓避孕；口服克林 霉素；补充产过氧化氢乳杆菌。尽管尚无临床试验 结果，有专家提出对复发性BV采取巩固治疗。第1 个方案是每 2周阴道用甲硝唑膏 1O天，共 6个月。 第2个方案为开始用克林霉素膏治疗，此后在月经 后用甲硝唑膏治疗，共 2个月。也有应用替硝唑 (500mg，口服，2次／d，2周)治疗复发性 BV有效的 报道。 6 妊娠期 BV的筛查及治疗 6．1 妊娠期 BV的筛查 根据费用一效益分析，无 胎膜早破、早产史的低危人群，孕期筛查和治疗BV 不能降低早产的发生率，但可降低患者围产期感染 率和产后子宫内膜炎发生率；有胎膜早破、早产史的 高危人群，孕期筛查和治疗 BV可降低早产发生率， 目前认为，无需对全部孕妇进行 BV筛查，但应对有 早产史的孕妇进行筛查，以便及早诊断和治疗BV， 预防早产。比较妊娠期应用于l临床诊断、革兰染色 7 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 l5卷第 1期 Prog Obstet Gynecol。Jan．2OO6．Vo1．15．No．1 阴道涂片及巴氏涂片在妊娠期诊断 BV的价值，以 革兰染色阴道涂片诊断作金标准，发现临床诊断 BV 的敏感性和特异性分别为 35％和99％。革兰染色 阴道涂片诊断BV的假阴性率为4％，阴性预测值为 96％。以临床诊断做金标准，巴氏染色涂片诊断BV 的敏感性和特异性分别为49％和93％。目前尚无 资料证明哪一种 BV诊断方法在孕期诊断 BV更优 越。 6．2 妊娠期 BV的治疗 妊娠期应用甲硝唑的安 全性近年已被证实和广泛接受。Struthers等总结过 去近40年孕期应用甲硝唑的病例，共有3 765例孕 妇在孕期应用甲硝唑，其中两个大样本的病例数分 别为 1 083例和 1 307例，可评价的婴儿 3 788例， 胎儿畸形发生率为4．77％，对照组为 6．06％，未发 现孕期(包括早孕期)应用甲硝唑增加胎儿畸形的 危险性。根据美国食品和药品管理局(FDA)，甲硝 唑属妊娠 B类药，即允许在孕期应用甲硝唑治疗。 妊娠期首选方案：甲硝唑250mg，口服，每 日3次，共 7天；妊娠期替换方案：甲硝唑2g，单次顿服，共 1 次；或氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7天；或 0．75％甲硝唑膏(5g)，阴道上药，每日2次，共5天。 6．3 妊娠期 BV治疗注意事项 (1)对有早产史及 有症状的BV患者应予治疗，以降低由BV所致的早 产率；(2)孕期应用克林霉素膏阴道上药不能降低 BV孕妇早产发生率，不主张选用。 7 微生态治疗 李小平博士 由于 BV的主要病理生理改变是阴道 的菌群失调。因此，使用恢复患者阴道微生态平衡 制剂是治疗BV患者的关键。乳杆菌治疗 BV作为 一 种生态疗法 1931年就有报道。Parent等对32例 BV患者给予含产 H O：的乳杆菌及雌激素的微生 态制剂治疗。每天置入阴道 1—2片，连用 7天，2 周后及4周后的治愈率分别为77％和 88％，安慰剂 则为 25％和22％，且治疗组患者的阴道分泌物涂片 可发现大量的乳杆菌。Hallen等用产 H：O 的乳杆 菌的活菌制剂治疗 BV28例，57％的患者阴道涂片 恢复正常，而对照组无一例。国内对德氏乳杆菌阴 道活制剂(定君生)治疗细菌性阴道病进行多中心 临床观察研究，结果显示，用药后阴道pH值下降， 阴道乳杆菌数量明显增多，临床有效率达 87％ 一 93．3％，可有效治疗细菌性阴道病，且无明显不良反 应。 樊尚荣教授 国内的相关报道还有：国强等报道，阴 道应用乳杆菌活菌胶囊和复方甲硝唑栓治疗 BV，两 8 种疗法对 BV的治愈率分别为67％和73％，总有效 率分别为85％和87％。杨华光等报道，阴道应用乳 杆菌活菌胶囊和甲硝唑栓治疗B-V，两种疗法对 BV 患者症状和体征的改善率相似。由于口服或阴道应 用乳杆菌副作用小，有一定的应用前景，但尚需更多 的临床试验证明其应用价值。 宫颈炎症的诊断与治疗 薛凤霞教授 由于宫颈表面被覆两种不同上皮，位于宫颈阴 道部的鳞状上皮及颈管的柱状上皮，前者与阴道鳞 状上皮衔接 ，此处的炎症往往是阴道炎症的延续，如 VVC、滴虫性阴道炎常累及宫颈。临床常见的宫颈 炎症多为宫颈管炎症。宫颈炎症包括急性宫颈炎及 慢性宫颈炎 ，以往国内的妇产科教材及专著多重点 描述慢性宫颈炎，而对于急性宫颈炎重视程度不够； 国外妇产科学教材及专著则多重点描述急性官颈 炎，并且急性宫颈炎的病原体以衣原体及淋球菌感 染为多见。实际上随着国内性传播感染的增加，尤 其是衣原体、淋球菌感染的增加，急性宫颈炎在临床 工作中是常见的，尤其是粘液脓性宫颈炎(mucopu· relent cervicitis，MPC)。 1 MPC的诊断与治疗 MPC的特点是于宫颈管或 宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分 泌物；用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出 血。MPC病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌， 但50％的MPC病因不清，可能与引起BV的内源性 致病菌有关。 1．1 MPC的诊断 1．1．1 临床表现 主要表现为阴道分泌物增多，呈 粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼 热感；妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性 分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血， 需与一般宫颈糜烂相鉴别。 1．1．2 实验室检查 (1)镜检：擦去宫颈表面分泌 物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色 棉拭子上有黄色或黄绿色粘液脓性分泌物，将分泌 物涂片作革兰染色，若光镜下平均每个油镜视野有 10个以上或每个高倍视野有 30个以上中性粒细 胞，并排除滴虫感染，即可诊断为MPC；(2)病原体 检查：主要检查淋球菌及衣原体。常用检测方法除 宫颈管分泌物涂片行革兰染色外，还有分泌物培养、 酶联免疫吸附试验(ELISA)及核酸检测。 1．2 MPC的治疗 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 1月第 15券第 1期 Prog Obstet Gynecol，Jan．2006，Vo1．15，No．1 1．2．1 衣原体感染的治疗 衣原体宫颈炎属于衣 原体感染所致的下生殖道感染。2002年美国 CDC 推荐方案：多西环素 100mg，每 日2次，连服 7日或 阿奇霉素lg，单次顿服。替代方案：红霉素500mg， 每日4次，连服7日；或琥乙红霉素800rag，每日4 次，连服7日；或氧氟沙星300mg，每日2次，连服7 日；或左氧氟沙星 500mg，每 日1次，连服 7日。以 上药物除红霉素的疗效稍差外，其余药物疗效相似。 性伴侣应检查及治疗，患者及性伴侣治疗期间均应 禁止性生活。 1．2．2 淋球菌感染的治疗 (1)头孢菌素类：头孢 曲松钠250rag，肌肉注射，单次；头孢克肟400rag，口 服，单次；(2)喹诺酮类：环丙沙星500rag，口服，单 次；氧氟沙星 400mg，口服，单次；左氧氟沙星 250mg，口服，单次；(3)不能耐受以上两类药物者： 大观霉素2g(宫颈炎4g)，肌肉注射，单次；(4)若不 除外衣原体感染，则加用阿奇霉素 1g，单次口服或 多西环素 100mg，口服，2次／d，×7日。 1．2．3 不明原因MPC的治疗 治疗 BV的药物可 能有效。 2 慢性宫颈炎的诊断与治疗 薛凤霞教授 多年来国内妇产科学将慢性宫颈炎的 病理类型分为宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫 颈肥大及宫颈管炎症。其中宫颈糜烂较为常见，而 其它几种类型比较简单，不在此讨论，今天重点讨论 宫颈糜烂。宫颈糜烂为慢性宫颈炎中最常见的类 型，有关宫颈糜烂的命名国内与国外存在差异。由 于宫颈糜烂并非病理学上的真性糜烂，并没有上皮 脱落、溃疡，而只是宫颈柱状上皮外移，肉眼观似糜 烂。因此，西方国家的妇产科教科书已废弃宫颈糜 烂这一术语，改称为宫颈柱状上皮异位；当然，国内 取消宫颈糜烂而代之以宫颈柱状上皮异位还需要有 一 个逐步接受、习惯、认同的过程。 张洪文教授 宫颈糜烂这一命名似乎不妥当，从发 生机制而言，宫颈糜烂是否一定是宫颈炎症的表现。 目前也有不同意见。有些学者描述，子宫颈糜烂是 指在慢性子宫颈炎过程中，子宫颈阴道部的鳞状上 皮坏死脱落，子宫颈管的柱状上皮增生，向子宫颈阴 道部粘膜延伸，被覆了原鳞状上皮覆盖处。这时，此 ’ 处只有一层柱状上皮，下面是以淋巴细胞、浆细胞和 单核细胞为主的炎性细胞浸润，以及充血、水肿等。 由于柱状上皮比鳞状上皮薄，故其下充血的小血管 容易显露。而有的学者认为，子宫颈糜烂是子宫颈 管粘膜柱状上皮异位所致。此外，正常宫颈间质内 存在作为免疫反应的淋巴细胞 ，宫颈间质内淋巴细 胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎症。以下先 讨论正常宫颈及宫颈糜烂阴道镜下的表现。 2．1 正常子宫颈的阴道镜图像 子宫颈包含3种 上皮：原始鳞状上皮、柱状上皮及化生上皮。化生上 皮位于原始鳞状上皮及柱状上皮之间，构成转化区。 新生儿期原始鳞柱状上皮交接部位于宫颈阴道部， 青春期后由于雌激素的作用，阴道呈酸性环境，刺激 柱状上皮的储备细胞化生。化生从原始鳞状上皮开 始由外向内侧的宫颈管方向化生，柱状上皮化生后， 原始鳞柱状上皮交接变成了鳞状上皮与化生上皮的 交接。化生上皮是一种新的鳞状上皮，化生上皮与 其内侧的柱状上皮的交界线称新的或生理性鳞柱状 上皮交接部，原始鳞柱状上皮交接部与生理性鳞柱 状上皮交接部之间的区域称为转化区。见图1、图 2。 图 1 宫颈及其转化区 图2 宫颈及颈管横切面 Coppleson做了系统的阴道镜及组织学观察，发 现正常宫颈鳞柱状上皮有3种排列方式 9 维普资讯 http://www.cqvip.com 鱼生 月第 15卷第1期 Prog Obstet Gyneco1．Jan．2006．Vo1．15．N0．1 2．1．1 原始鳞柱状上皮交界位于宫颈外口或颈管 内，原始鳞状上皮遮盖整个宫颈或一部分颈管下段 ， 转化区(当存在时)全部位于颈管内。这就是多年 来教科书上描写的正常子宫颈。 2．1．2 原始鳞柱状上皮交接部位于宫颈阴道部，形 成椭圆形，其内部为化生上皮及柱状上皮，这种排列 最常见，临床上称为宫颈糜烂或柱状上皮外翻或异 位。 2．1．3 原始鳞柱状上皮交界位于阴道，全部宫颈及 部分阴道为柱状上皮或化生上皮所遮盖，这种情况 约占4％。化生上皮的位置及范围变化很大，但它 总是自原始鳞柱状上皮交界处开始，不会超越柱状 上皮的范围。只有25％的妇女化生的上皮(正常的 或不正常的)完全位于宫颈管 内，翻开颈管或用宫 颈管窥器可见部分或全部的转化区，其他的妇女化 生上皮位于宫颈阴道部，或者延伸至宫颈管下段，新 的鳞柱状上皮交界可以看到。因此，多数妇女的转 化区是全部可看见的。临床上肉眼见到的宫颈糜烂 在阴道镜下表现为正常的柱状上皮或转化区。 在柱状上皮化生过程中，新生的鳞状上皮覆盖 宫颈腺管口或伸人腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的 结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚 至阻塞，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿，即纳 氏囊肿。纳氏囊肿为化生的结果，其存在提示该部 位曾经为转化区，而并非目前仍存在宫颈炎症。 阴道镜下化生上皮、柱状上皮小岛、腺体开口、 贮留囊肿及树枝状血管等表现是转化区的证据。靠 最外侧的腺体称为最后的腺体(the last gland)，组织 学上用以划分转化区的外界，内界与柱状上皮相连， 形态不规则或伸人颈管内。 2．2 真性糜烂的阴道镜表现 真性糜烂有别于临 床上的宫颈糜烂，它严格地说是指上皮缺损。缺损 很深时，基质暴露称溃疡。生育年龄的妇女很少发 生宫颈真性糜烂、绝经后的妇女上皮萎缩，妇科检查 时很易造成损伤，非典型上皮或浸润癌的细胞粘附 性降低，常表现为糜烂及出血。有时大块癌组织脱 落出现溃疡，边缘锐利，或为凿缘，阴道镜下底部红 色或黄红色，有粗糙的颗粒，边缘组织有非典型上皮 的特征。内生型癌可仅表现为局部糜烂，阴道镜下 可见异型血管。真性糜烂除老年萎缩上皮损伤外，