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疼痛.doc

疼痛

叶子
2010-11-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《疼痛doc》,可适用于其他资料领域

疼痛(一)头痛◆概述.概念头痛通常是指头颅内外各种性质的疼痛包括五官及颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及其他头部神经痛。颅外各层组织及毗邻组织对疼痛均敏感颅内组织对痛觉敏感的只限于部分血管及软、硬脑膜。传导颅内外痛觉的神经主要是三叉、舌咽、迷走神经面神经的中间神经颈l~神经根。颅内外的痛敏结构受到各种因素损害时可引起多种性质的头痛。头痛不仅是神经系统疾病最常见的症状也是其他系统疾病常见的伴发症状之一。.头痛的常见原因()颅内病变如脑肿瘤、脑出血、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等。()邻近器官病变如鼻窦炎、中耳炎、青光眼等。()功能性或精神性疾病如颅内外血管扩张引起的偏头痛颅颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛以及失眠、抑郁、焦虑等神经症所致头痛。’()全身疾病如发热、低氧、低血糖、中毒、癫痫大发作及使用m管扩张药之后也可引起头痛。.头痛的分类()根据发病缓急可分为急性头痛(病程在周内)、亚急性头痛(病程在个月内)和慢性头痛(病程长于个月)。急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变尤需提高警惕迸一步查明病因。()根据头痛严重程度可分为轻、中和重度头痛。()根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如脑外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。◆病史采集要点.起病年龄青春期、青年发病常见于偏头痛、紧张性头痛。老年人发病常见于高血压头痛、颞动脉炎等。.头痛出现时间脑肿瘤、副鼻窦炎常发生于清晨或上午紧张性头痛常于午后开始丛集性头痛常在晚问发生。.头痛部位全头痛多见于脑肿瘤、腰穿后头痛、紧张性头痛。一侧头痛常见于偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头痛。前头部疼痛常见于丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经第一支痛。后头部疼痛常见于蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、后颅窝肿瘤、颈性头痛。部位不定的头痛常见于精神性头痛。.头痛性质偏头痛、各种原因致血管扩张性头痛多呈搏动性。紧张性头痛多感头部发紧似钳夹。颅、颈神经痛常呈电击样或放射样。蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿常呈刀割、钻痛样。.头痛持续时间颅、颈神经痛多为数秒至数分钟。偏头痛、紧张型头痛多持续~小时或~天。低颅压头痛、耳、鼻性头痛多持续数天。脑肿瘤多呈持续进行性头痛。卒中样发作且持续剧痛常见于蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。.头痛诱发及加重因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。紧张性头痛可因精神紧张加剧。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。.头痛伴随症状伴呕吐者提示为颅内压增高头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑病变、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病包括颅内或全身性感染。伴焦虑、失眠者见于紧张性头痛。伴神经系统局灶体征者见于脑肿瘤、硬膜下血肿、颅内动脉瘤等颅内器质性疾病。◆题例简要病史:患者女性岁头痛伴脓性鼻涕个月。本例患者最可能是急性鼻窦炎引起头痛病史采集内容如下:.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)头痛的部位(多位于额部和面部)、头痛发生的时间与持续时间(有规律的早晨头痛)、头痛的性质和程度(中等程度、胀痛性)、头痛发生的诱因等以便了解头痛的特点。)脓性鼻涕的颜色、量有无异常气味是否伴鼻出血和鼻堵。)有无发热、牙痛、视力改变和眼痛以利于鉴别诊断。)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化以了解患者全身一般情况。()诊疗经过)发病以来是否到医院看过曾做过哪些检查。)曾做过哪些治疗穿刺引流后是否能减轻头痛。.相关病史()药物过敏史。()与该病有关的其他病史既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史有无糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。(二)胸痛◆概述.概念胸痛主要由胸部疾病引起少数由其他部位的病变所致。各种刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。有时来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元也可引起胸部相应体表区域的痛感称放射痛或牵涉痛。由于个体对疼痛的敏感性差异胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。.病因引起胸痛的原因主要为胸部疾病:()胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等。()心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤等。()呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺癌等。()纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及反流性食管炎等。()其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。◆病史采集要点.发病年龄青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病在岁以上应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。.胸痛部位包括疼痛的部位及放射的部位。胸壁疾病的特点为疼痛的部位局限局部有压痛。炎症性疾病尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿肋间神经分布伴剧痛疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、第二肋软骨对称或非对称性呈单个或多个隆起局部皮色正常有压痛咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加剧。食管及纵隔病变胸痛多位于胸骨后进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下疼痛常放射在左肩、左臂内侧达无名指与小指亦可放射于左颈与面颊部以为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近后二者如累及肺底、膈胸膜则疼痛也可放射至同侧肩部。肺尖部肿瘤(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主向上肢内侧放射。.胸痛性质带状疱疹呈刀割样痛或灼痛剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧及濒死感。干性(纤维索性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛而Pancoast癌疼痛则呈火灼样夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺栓塞和肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛常伴有呼吸困难与发绀。.持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。.影响疼痛的因素包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯可使绞痛缓解而对心肌梗死则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎胸骨后灼痛饱餐后出现仰卧或俯卧位加重服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。.伴随症状()吞咽困难或咽下痛者提示食管疾病如反流性食管炎。()伴呼吸困难者提示较大范围病变如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭等。()伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死。◆题例简要病史:患者男性岁个半月来间断左侧前胸痛。本例患者胸痛最可能是冠心病、心绞痛病史采集内容如下:.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)左侧前胸痛范围(心前区、胸骨后)疼痛性质放射部位每次发作诱因、持续时间、缓解方法和发作频率以便了解胸痛特点。)胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系以及有无发热、咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难以利于鉴别诊断。)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化以了解患者全身一般情况。()诊疗经过)发病以来是否到医院看过曾做过哪些检查。)曾做过哪些治疗胸痛发作时口含硝酸甘油的疗效如何。.相关病史()药物过敏史。()与该病有关的其他病史既往有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史个人史中的工作性质和吸烟、饮酒等嗜好。(三)腹痛◆概述.概念由腹部脏器疾病、腹腔外疾病及全身性疾病造成的腹部疼痛。可为器质性也可为功能性。多分为急性和慢性两种。.病因急性腹痛多由腹腔器官急性炎症、胃肠道溃疡空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、过敏性紫癜腹壁疾病、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛及全身性疾病所致。慢性腹痛多由腹腔脏器的慢性炎症、空腔脏器的张力变化、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张、中毒与代谢障碍、肿瘤压迫及浸润和胃肠神经功能紊乱所致。.发生机制腹痛发生可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛三种基本机制。内脏性腹痛疼痛部位不确切、疼痛感觉模糊常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状躯体性腹痛定位准确、程度剧烈而持续、可有局部腹肌强直、腹痛可因咳嗽、体位变化而加重牵涉痛具有体神经传导特点疼痛程度剧烈部位明确局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。.腹痛的表现要注意腹痛部位、腹痛性质和程度、诱发因素、发作时间与体位的关系。.伴随症状腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克应特别警惕伴呕吐者提示食管、胃肠病变呕吐量大提示胃肠道梗阻伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)。◆病史采集要点.腹痛的特征()发作和病程急性或慢性骤发或逐渐发生持续性复发性或间歇性持续时间骤然缓解或逐渐缓解。()腹痛性质隐痛钝痛烧灼样痛剧痛阵发性绞痛。()部位腹痛位置表浅或深在放射方向(右肩左肩臂右肩胛下区左腰部腹股沟)腹痛部位是否随时间而转移。()腹痛发生时间与进餐的关系(餐后减轻餐后发作或加重油餐能否诱发腹痛)。()腹痛与呼吸和体位的关系。.伴随症状()大便是否伴有急性腹泻脓血便血便是否伴有明显腹胀腹痛后有无排便或肛门排气。()恶心、呕吐。()胃灼热、反酸。()发热、寒战。()皮肤、巩膜黄染。()血尿。()月经来潮。.相关疾病或病史()不洁饮食史暴饮暴食史。()急性胃肠炎。()腹部疾病溃疡病胃食管反流病各种急腹症消化系肿瘤腹腔结核炎性肠病缺血性肠病憩室炎疝。()邻近脏器疾病肺炎心肌梗死急性心包炎胸膜疾病脊柱疾病肾结石。()系统性疾病糖尿病尿毒症或其他代谢病心血管病血液病带状疱疹血管炎等免疫疾病神经系统疾病。()药物史。()腹部手术史腹部外伤史(腹痛发作前)。()妇产科病史腹痛与月经来潮的关系末次月经及可能的妊娠史妇科病。()食物过敏史。()职业史与中毒史。()精神因素。◆题例病例l简要病史:患者女性岁右下腹局限痛伴恶心天。本例患者患急腹症可能是急性阑尾炎。应据此采集病史:.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)腹痛性质(隐痛还是剧痛、阵发性或持续性是否放射等)有无转移性痛。)是否伴有发热如有则进一步询问发热规律和体温。)发病以来大便及月经情况有无腹泻或月经异常情况。)有无类似发作史以了解是否慢性病变急性发作。()诊疗经过)其他科室诊疗情况如内科和妇产科。)血、尿、便常规检查结果以协助诊断与鉴别。.相关病史()胃肠道病史。()尿道结石史。()妇科病史。询问此三项均为了与相应疾病鉴别。病例简要病史:患者男性岁腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便天。.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)病因有无腹部手术史、外伤史等。)腹痛起始部位、性质、呕吐物的性质。.)腹痛时腹部情况如何。)伴随症状有无全身中毒症状。)二便、饮食、睡眠、体重。()诊疗经过)是否到医院就诊做过哪些检查。)治疗情况。.相关病史()是否有药物过敏史。()与该病有关的其他病史有无类似发作有无胃肠疾病有无肠蛔虫病。病例简要病史:患者男性岁突发上腹剧烈疼痛小时。.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)发病诱因饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累。)腹痛起始部位及转变情况疼痛性质(胀痛、刺痛、刀割样)有无反射痛。)发病后体位。)伴随症状恶心、呕吐、腹泻。)有无发热。()诊疗经过)治疗措施及效果。)相关检查:实验室检查、x线检查、腹穿。.相关病史()规律或不规律上腹痛史。()有无类似发作有无黑便史。()体重改变。()恶性肿瘤家族史。(四)关节痛◆概述.概念关节痛是临床上常见的症状是关节病变的主要症状机械性和化学性刺激均可引起关节痛。.关节痛的病因()感染细菌、病毒等。()自身免疫病类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。()代谢障碍痛风等。()血液病血友病性关节病、过敏性紫癜等。()骨性关节炎。()外伤。()其他神经原性Charcot关节大骨节病等。.与关节痛鉴别诊断有关的情况()年龄关节痛始发于老年人多考虑骨性关节炎、巨细胞动脉炎类风湿性关节炎多发于中年人。()性别系统性红斑狼疮大多数为年轻女性而强直性脊柱炎男性比女性多见。()起病急缓类风湿性关节炎多为缓进而痛风的典型发作则常为夜间突然发生。()关节痛的程度类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮多可耐受逐渐加重而痛风则剧烈难忍当日或~天达高峰。()疼痛部位类风湿性关节炎最常影响腕、掌指、近端指间以及跖趾关节等但较少影响远端指问关节而骨性关节炎受累部位多见于远端指间关节较少影响掌指关节及腕关节。()关节痛是单关节或多关节单关节最多见于结核性关节炎及感染性关节炎而类风湿性关节炎早期可呈单关节炎或少关节炎但随着病情进展往往多关节受累。()关节痛的演变风湿热虽有关节肿痛但多次复发也极少引起骨关节破坏更少引起关节强直类风湿性关节炎即使是轻型缓进者处理不当日久也发生骨关节破坏。()关节痛是否为对称性反复结晶性关节炎多为不对称性类风湿性关节炎多呈对称性感染性关节炎也多为不对称性。()关节痛的伴随症状有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、皮下结节、贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大等。◆病史采集要点.关节痛起病缓急和患病时间(病程)起病诱因。.关节疼痛的部位。.疼痛的性质及特点是否游走性、有无关节红、肿、热、功能障碍及关节畸形关节痛与天气的关系、日夜间的差别、与活动的关系。.病情的发展与演变。.伴随症状是否发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、皮下结节、贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大等。.治疗反应特别注意应用非甾体类解热镇痛药、激素、免疫抑制剂、抗生素等情况治疗反应特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。.相关病史旅行史、接触史、流行病史(如疑有传染病)药物应用史、过敏史创伤、手术、流产史性病接触史糖尿病、结核病、结缔组织病史、职业、饮食习惯、家族史。◆题例病例l简要病史:患者女性岁左膝关节痛逐渐加重年。本例老年妇女慢性关节痛可能是骨关节病病史采集内容如下:.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)膝部疼痛的性质、程度、有无诱因与活动的关系。)有无关节功能受限及程度。)有无关节僵硬活动时是否伴有响声或摩擦感以了解关节面情况及是否有半月板损伤等。)是否伴有低热盗汗消瘦乏力等以与关节结核相鉴别。()诊疗经过)影像学检查和化验检查结果如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。)全身或局部用药情况如抗生素、抗结核药或局部封闭治疗及其效果。)局部理疗情况是否有效。.相关病史()膝关节外伤史手术史。()结核病史与关节病变是否有关。()风湿或类风湿病史以便鉴别。病例简要病史:患者女性l岁突发寒战高热℃以上伴左膝关节肿痛天。.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)有无其他关节疼痛。)有无左膝外伤史。)左膝关节疼痛程度有无红肿及与关节活动的关系。)其他部位有无感染灶或全身感染性疾病。()诊疗经过)实验室检查情况血常规、血培养、关节液检查等。)影像学检查左膝X线片。.相关病史()结核病史。()风湿或类风湿病史。.()药物过敏史。(五)腰背痛◆概述.概念腰背痛在风湿性疾病和脊柱退行性病变中占有突出位置尤其在从事体力劳动者中常见是劳动力丧失的一个重要原因。.腰背痛的常见原因()脊柱先天性畸形脊柱侧弯脊柱裂第腰椎骶化等。()外伤腰背肌扭伤、劳损椎体、肋骨骨折椎闻盘突出。()代谢性骨病如甲状旁腺功能亢进骨质疏松。()全身风湿性疾病如血清阴性脊柱关节病特别是强直性脊柱炎。()骨破坏性疾病原发性肿瘤及骨转移瘤感染:椎体结核、脓肿等。()内脏疾病及其引起的放射痛如肾盂肾炎引起的腰痛胰腺炎引起的放射痛女性盆腔疾病等。。()其他有些腰背痛是精神性的还有姿势不当造成腰背痛。.临床表现()腰背痛一般来讲哪个部位受影响则该部位疼痛最明显其他部位通常较轻。可表现为自主感觉痛也可以表现为仅有按压痛或叩击痛或两者都有。()功能障碍长伴随脊柱功能障碍。如腰、颈、胸活动受限甚至四肢活动、呼吸幅度受到抑制。()畸形腰背组织永久性损伤如椎体压缩性骨折变形强直性脊柱炎的脊柱变形等。()伴随症状发热、贫血、其他关节痛、晨僵、与活动关系等。◆病史采集要点.起病年龄青春期、青年发病常见于风湿性疾病老年人发病常见于脊柱退行性病变。.起病缓急有无诱因疼痛部位是持续性疼痛还是间断痛有无规律。.是夜间痛重还是白天痛重休息后能否缓解活动后是加重还是减轻。.是否有全身症状如:发热、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等。.有无其他关节肿痛、变形功能障碍。.既往是否有类似发作、做过的检查和治疗情况。.是否有类似家族史。◆题例简要病史:患者男性岁个月来腰背痛伴活动受限。本例患者最可能是强直性脊柱炎引起的腰背痛病史采集内容如下:.现病史()根据主诉及相关鉴别询问)疼痛的部位(多位腰骶部)、发生的时间与持续时间、疼痛的性质和程度、疼痛发生的诱因等以便了解腰背痛的特点。)有无其他关节疼痛。)有无晨僵、活动后是否加重或好转。)有无发热、眼炎、尿道炎以利于鉴别诊断。)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化以了解患者全身一般情况。()诊疗经过)发病以来是否到医院看过曾做过哪些检查。)曾做过哪些治疗。.相关病史()药物过敏史。()与该病有关的其他病史。

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