加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 肺结核

肺结核.pdf

肺结核

蓝精灵
2010-11-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺结核pdf》,可适用于自然科学领域

肺结核Pulmonarytuberculosis是本世纪严重危害人类健康的主要传染病是全球关注的公共和社会问题是我国重点控制的主要疾病之一。20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器使新发现的结核病治愈率达到95%以上。20世纪80年代中期以来结核病出现全球恶化趋势。客观原因„HIV感染的流行„多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多„贫困„人口增长„移民主观原因„缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。„放松和削弱对结核病控制的投入和管理。„WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗(directlyobservedtreatmentshortcourseDOTS)流行病学全球疫情„全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。„WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国疫情„高感染率„高肺结核患病率„高耐药率„死亡人数多„递降率低„中青年患病多„地区患病率差异大„实施DOTS项目的地区患病率低结核分枝杆菌种属„放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类„人型、牛型、非洲型和鼠型4类。生物学特性1.多形性:细长稍弯曲两端圆形痰标本中可呈T、V、Y形及丝状、球状、棒状。2.抗酸性:耐酸染色呈红色可抵抗盐酸酒精脱色。3.生长缓慢:增代时间为小时培养时间周。生物学特性4.抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热度分钟、度分钟或煮沸度分钟可杀死石炭酸需小时煤皂酚溶液需较长时间酒精最佳需分钟对紫外线较敏感太阳直射下小时W紫外线灯距照射物cm分钟。生物学特性5.菌体结构复杂:„类脂质:占蜡质占其总量与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关„蛋白质:诱发皮肤变态反应„多糖类:与血清反应等免疫应答有关结核病在人群中的传播1.传染源„继发性肺结核„大量排菌:直接涂片法查出„微量排菌:直接涂片法阴性培养阳性2.传播途径:„飞沫传播:通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播3.易感人群„自然抵抗力:与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。„获得性特异性抵抗力:来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播4.影响传染性的因素:„与排除菌量多少„空间微滴密度„通风„接触的密切程度和时间长短„个体免疫力有关„通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播5.化学治疗对结核病传染性的影响„接受化疗后菌量呈对数减少活力也减弱或丧失。„危害最严重的是未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂阳患者。`结核病的发生和发展1.原发感染„首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。„原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖肺组织出现炎性病灶。„原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起淋巴结肿大。„原发综合征或原发性结核:原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展1.原发感染„结核菌首次侵入人体繁殖细胞介导的免疫系统产生特异性免疫使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。„少量结核菌没有被消灭长期处于休眠期成为潜在病灶。结核病的发生和发展2.结核病免疫和迟发性变态反应„免疫保护机制是细胞免疫。„肺内巨噬细胞大量分泌白介素-、白介素和肿瘤坏死因子(TNFa)使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位形成结核肉芽肿限制并杀灭结核菌。结核病的发生和发展2.结核病免疫和迟发性变态反应„T细胞有识别特异性抗原的受体。CDT细胞促进免疫反应在淋巴因子作用下分化为Th和Th。Th促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素可诱导Th的免疫作用刺激T细胞分化为Th增加r干扰素的分泌激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。„Koch现象:机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。结核病的发生和发展3.继发性结核„内源性复发„外源性感染„继发性结核病有明显的临床症状容易出现空洞和排菌有传染性。„涂阳肺结核不经治疗预后极差年内约一半死亡。另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈。结核病的发生和发展3.继发性结核„发病方式„发病慢临床症状少而轻多发生在肺尖或锁骨下痰涂片检查阴性预后良好。„发病快几周前肺部检查正常发现时已出现广泛的病变、空洞和播散痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。病理学1.基本病理变化„渗出为主病变:结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。„增生为主病变:典型的结核结节由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。„干酪样坏死为主病变:结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒状物肉眼呈淡黄色。病理学2.病理变化转归„早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。„增生病变或较小干酪样病变:纤维化、小硬结灶。„未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。„经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。临床表现症状1.呼吸系统症状„咳嗽、咳痰„咯血:患者„胸痛:胸膜性疼痛„呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。2.全身症状„午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。临床表现体征„病变范围较小时可没有任何体征„渗出性病变范围大或干酪样坏死时肺实变体征„较大空洞性病变支气管呼吸音„较大范围的纤维条索形成时气管向患侧移位患侧胸廓塌陷叩诊浊音听诊呼吸音减弱可闻及湿罗音„结核性胸膜炎时有胸腔积液体征„支气管结核可有局限性哮鸣音„结核性风湿症肺结核诊断一.诊断方法1.病史和症状体征„症状体征情况„诊断治疗过程„肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查„发现早期轻微结核病变确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像„判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点2.影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查„特点:病变多发生在上叶尖后段及下叶背段密度不均匀边缘较清楚和变化较慢易形成空洞和播散病灶。„方法:正侧位胸片常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断CT„易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊„清晰显示各型肺结核病变特点和性质与支气管关系有无空洞及进展恶化和吸收好转的变化„准确显示纵隔淋巴结有无肿大„用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断可用于引导穿刺、引流和介入性治疗肺结核诊断3.痰结核分枝杆菌检查:确诊肺结核„痰标本的收集:多次查痰初诊患者送份标本即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送份痰标本无痰应用痰诱导技术。„痰涂片检查简单、快速、易行和可靠但欠敏感。常用的时齐尼氏(ZiehlNeelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。肺结核诊断3.痰结核分枝杆菌检查„培养法诊断的金标准。需周阳性结果随时报告周仍未生长报告阴性。改良罗氏法(LowenstteinJensen)和小川法。测定细菌代谢产物的BACTECTB或BACTECMGIT约2周可获结果。肺结核诊断3.痰结核分枝杆菌检查„药物敏感性测定临床耐药病例的诊断制定合理的化疗方案流行病学监测。„其他检测技术PCR核酸探针检测特异性DNA片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体肺结核诊断4.纤维支气管镜检查„应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。„肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查经支气管肺活检获取标本检查。肺结核诊断5.结核菌素试验„检出结核分枝杆菌感染而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。„方法:结核菌素纯蛋白衍生物(PPDRT)。左侧前臂屈侧中上部处ml(IU)皮内注射号cm一次性短斜面针头和和cm注射器。肺结核诊断5.结核菌素试验„小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径平均直径(横径纵径)。„<mm为阴性„mm弱阳性„mm阳性„>mm或虽<mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核诊断5.结核菌素试验„阴性反应结果的儿童一般表明未受过结核分枝杆菌的感染可除外结核病。„以下情况不能排除结核病:感染后周内未充分建立变态反应可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后多为mm以内。肺结核诊断二、肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选2.是否为肺结核3.有无活动性„活动性病变:胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影可有中心溶解及空洞或出现播散病灶。„无活动型肺结核:胸片为钙化、硬结及纤维化痰检不排菌无任何症状。4.是否排菌肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点„原发型肺结核„血行播散型肺结核„继发型肺结核„结核性胸膜炎„其他肺外结核肺结核诊断1.原发型肺结核„含原发综合征及胸内淋巴结核„多见于儿童无症状或症状轻微多有结核病家庭接触史„ppD强阳性„X线胸片为哑铃型阴影即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成典型的原发综合征。肺结核诊断1.原发型肺结核„原发灶吸收较快可不留痕迹。„X线胸片只有肺门淋巴结肿大诊断为胸内淋巴结结核。„肺门淋巴结结核:肿瘤型(团块状、边缘清晰、密度高)炎症型(边缘不清、伴有炎性浸润)肺结核诊断2.血行播散型肺结核„含急性(粟粒型肺结核)及亚急性、慢性。„急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿多同时伴有原发型肺结核。„成人也可发生急性粟粒型肺结核可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。肺结核诊断2.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核临床表现„起病急持续高热中毒症状重„约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎极少有呼吸困难„全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大„有时有皮肤淡红色粟粒疹„可出现颈强直等脑膜刺激征„眼底检查约患者可发现脉络膜结核结节„部分患者ppD阴性随病情好转可转为阳性肺结核诊断2.血行播散型肺结核„急性粟粒型肺结核X线胸片及CT„开始为肺纹理重在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影结节直径mm左右。肺结核诊断2.血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核„起病较缓症状较轻„X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存„慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状肺结核诊断3.继发型肺结核„多发生于成人病程长易反复„肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变易进展多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散同时又多出现病变周围纤维组织增生使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。„X线特点为多态性好发生于上叶尖后段和下叶背段。„痰结核分枝杆菌检查常为阳性。肺结核诊断3.继发型肺结核浸润型肺结核„浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下影像学检查表现为小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收纤维干酪增殖病变吸收很慢可长期无改变。肺结核诊断3.继发型肺结核空洞型肺结核:多有支气管播散临床症状多发热、咳嗽、咳痰和咯血。„虫蚀样空洞„薄壁空洞„张力性空洞„干酪溶解性空洞„净化空洞„开放菌阴综合征肺结核诊断3.继发型肺结核结核球„多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。„以上有卫星灶直径在~cm之间多小于cm。肺结核诊断3.继发型肺结核干酪性肺炎:„发生在机体免疫力和体质衰弱受到大量结核分枝杆菌感染的患者淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。„大叶干酪样肺炎„小叶干酪样肺炎肺结核诊断3.继发型肺结核纤维空洞型肺结核ƒ病程长反复进展恶化肺组织破坏严重肺功能严重受损。„双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样患侧肺组织收缩纵隔向患侧移位胸膜粘连代偿型肺气肿。肺结核诊断4.结核性胸膜炎„结核性干性胸膜炎„结核性渗出性性胸膜炎„结核脓性胸膜炎肺外结核肺结核诊断菌阴肺结核:三次痰涂片及一次培养阴性。肺结核诊断诊断标准„典型肺结核临床症状、x线表现„抗结核治疗有效„可排除其他非结核性肺部疾患„PPD(IU)强阳性血清抗结核抗体阳性„痰结核菌PCR和探针检测阳性„肺外组织病理证实结核病变„BAL液中检出抗酸分支杆菌„支气管或肺部组织病理证实结核病变肺结核诊断痰菌检查记录格式„涂()„涂()„培()„培()„无痰„未查肺结核诊断治疗状况记录初治„尚未开始抗结核治疗的患者„正在进行标准化疗方案未满疗程者„不规则化疗未满一个月者复治„初治失败„规则用药满疗程后痰菌又复阳„不规则化疗超过一个月者„慢性排菌者肺结核诊断肺结核的记录方式„分类„病变部位、范围„痰菌情况„化疗史„并发症并存病手术鉴别诊断„肺炎„COPD„支气管扩张„肺癌„肺脓肿„纵隔合肺门疾病„其他疾病:伤寒、败血症、白血病。结核病的化学治疗1.化学治疗的原则„早期„规律„全程„适量„联合结核病的化学治疗2.化学治疗的主要作用„杀菌作用„防止耐药菌产生„灭菌结核病的化学治疗3.化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用„A菌群:快速繁殖多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大易产生耐药变异菌。结核病的化学治疗„B菌群:处于半静止状态多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。„C菌群:处于半静止状态可有突然间歇性短暂的生长繁殖。„D菌群:处于休眠状态不繁殖数量很少。结核病的化学治疗抗结核药物作用„对A菌群:H>>S>R>E„对B菌群:Z>>R>H„对C菌群:R>>H„对D菌群:无作用结核病的化学治疗耐药性„天然耐药变异菌„联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗„结核分枝杆菌的延长缓解期顿服„高峰浓度杀菌常用抗结核病药物„异烟肼(isoniazidINHH)„利福平(rifampicinRFPR)„吡嗪酰胺(pyrazinamidePZAZ)„乙胺丁醇(ethambutolEMBE)„链霉素(streptomycinSMS)统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案„每日用药方案HRZEHR„间歇用药方案HRZEHR统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案„每日用药方案HRZSEHR„间歇用药方案HRZSEHRE统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案„每日用药方案HRZHR„间歇用药方案HRZHR耐药肺结核„原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。„解决方法:采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率„治疗:依据药物敏感性检测结果详细询问继往用药史选择至少种敏感或未曾使用过的抗结核药物强化期至少有种药物巩固期至少有种药物并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗个月。„可选择的药物:氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)注意交叉耐药。板式组合药和复合固定剂量组合药„优点:服药方便、简单可避免选择性停某些药提高患者的可接受性和规律用药率防止耐药性产生也便于医药人员的管理和监督。„缺点:发生药物不良反应时难以判断为何药所致。其他治疗对症治疗咯血„原则:镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息防止支气管播散。„小量咯血:安慰、消除紧张卧位休息应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)。„大咯血:垂体后叶素高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。其他治疗咯血窒息„表现:大咯血时突然停止咯血并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。„治疗:应及时抢救。头低脚高°的俯卧位同时拍击健侧背部保持充分体位引流尽快使积血和血块由气管排出或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。其他治疗糖皮质激素的应用„仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。„泼尼松口服每日mg顿服周易后每周递减mg,时间为周。其他治疗肺结核外科手术治疗„经合理化疗后治疗无效„多充耐药的厚壁空洞„大块干酪灶„结核性脓胸„支气管胸膜瘘„大咯血保守治疗无效者肺结核与相关疾病HIVAIDS„临床表现„症状及体征多如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等全身淋巴结肿大可有触痛。„X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块下叶病变多见胸膜和心包渗出。„PPD常阴性应多次查痰„治疗:以个月短程化疗方案为主可适当延长时间一般预后差。治疗中常出现不良反应易产生获得性耐药。肺结核与相关疾病肝炎„患者可出现无症状的轻度转氨酶升高无需停药应注意观察。„如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药直至肝功恢复。„如肝炎严重结核又必须治疗可考虑SHEHE肺结核与相关疾病糖尿病„治疗期可适当延长硅沉着病„药物预防性治疗Hmgd,个月减少发病。结核病控制策略与措施„全程督导化学治疗„病例报告和转诊„病例登记和归口管理„卡介苗接种„预防性化学治疗肺结核客观原因�主观原因�流行病学我国疫情结核分枝杆菌生物学特性生物学特性生物学特性结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病的发生和发展病理学病理学临床表现临床表现肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断鉴别诊断结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗常用抗结核病药物�统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案耐药肺结核板式组合药和复合固定剂量组合药其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病结核病控制策略与措施

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/17

肺结核

仅供在线阅读

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利