高血压病的现状与防治策略

自然 杂志 l 9卷5期 专题综述 高血压病的现状与防治策略 陈 国伟 教授，巾山医科大学第一附属 医院内科副 主仃，广州 51 0080 关键词 高血压 患病率 发病机理 预防 治疗 高血压是最常见的心血管疾病，它是导致心、脑、肾等首要靶器官损害的重要原园 ，严重威胁人类的健康和长寿， 在我国，高血压患者高达 9千万以上，且有逐年增多趋势，因此t如何加强高血压 的研究，做好防治工作 ，具有极其重 要的现实意义．本文对原发性高血压病的现状、发病机理 诊断和防治策略等方面作扼要介绍． 高血压(hypertension)是最常见的心血管疾病 ．不仅 患病率高，且可引起心、酗、肾等靶器官的严重并发症， 是 致脑血管意外(中风)、冠心病的主要危险 因素．现 将近年来高血压病的研究现状、进展和防治策略方面的 有关问题作扼要评述． 一 、 患病率有逐年增高趋势 ] 高血压病在发达和发展中国家均属常见病+但各国 和不 同地 区人群之间患病卑有较大差别，这可能 与种 旗、遗传、生括习惯、膳食结构、经济条件、社会心理 素 等有关．据 1 978年世界卫生组织(WHO)和西方国家大 规模的人群调查结果 ，成人确诊高血压患病率在 8 ～ 18％，如按 MONICA研究 27个 国家 44个地 区 中心 1980~198B年调查结果t年龄 35～64岁按人 口标化的 明确高血压患病率t男性最低为西班牙 (Catalonia)8 ， 最高为芬兰北 Karelia和 Kuopio省 39 ～45 ，北京为 25 1991年我 国 30个省市 自治区抽样凋查 15岁以上 95O 356人的结果 ，高 血压患病率为 l1 88 ，其中确诊 高血压 6．62 ，临界高血压 5 96 据此粗略估计，我 国高血压患者高达 9千万以上，较之 19B4年人 口标化 患病率 9．63 (确诊 5 Z0 ，临界 4．43 )有逐年增高 为势t这与近 lO多年来我国人民生活水平提高、生活节 奏加速和人 口老化等同素有较密切关系．一般而 言．我 国北方地 区高血压患病率高于南方，东部地区高于西部 地 区．城市高于农村。而性别差异不大． 二、高血压对人体 的危害性 绝大多数原发性高血压起病缓慢、隐匿，病程长达 十余年至数十 年，故 多见于 中、老年．由于初期症状很 少，常被病人忽视 ，不少病 人直到 出现高血压 的严重井 发症和靶器官损伤 ，出现相应 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现才就 医，往往为 时已晚 高血压病人可出现头晕 头胀、头痛 、眼花 乏力 、失 眠等一般症状外+其主要 危害性是 由于血压持久升高+ 可B『起心、脑 肾等靶器官的损害．血压升高不仅可加乖 心脏负荷，导致左心室肥厚、心律失常和心力衰竭，且 可 加速冠 状动 脉粥样硬化 ．是 冠心病 的主要危险因索之 一 ． 高血压合并冠心病是血压正常者的 2～5倍．高血压 合并冠心病可出现心绞痛、心肌梗死，甚至突然碎死．高 血压可导致It~JJ,动脉痉挛 产生头痛、眩晕、头胀、眼花等 症状．当血压突然显著升高时可产生高血压脑病，出现 剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅 内 高压症状，若不及时抢救可 以致 死．高 血压脑病最主要 }发症是脑出血和脑梗塞，业 已证 实，高 血压发生中风 (脑血管意外)比正常血压者高 6倍 在我国，高血压并 发 中 风 的 发 生 率 此 西 方 国 家 高 一年 发 病 率 约 为 12／10 0[】{)～18／10 000，为心肌梗死的 5倍．持续性高血 压可 发生Nil,动脉硬化和微动脉瘤形成，两者常因血压 波动、情绪激动、用力等情况而突然破裂 出血，部分病例 可在无先兆的情况下破裂 出血．燕；f出血一旦发生，患者 常表现为突然晕倒、呕吐和 出现意识 障碍．根据 出血部 位不同患者可出现偏瘫、口角歪斜、中枢性发热、瞳孔大 小不等．若血液破人蛛网膜下腔 ，可 出现颈项 强直等脑 膜村激症状．高血压引起脑梗塞多见于 60岁以上伴有 脑动脉硬化的病人，常在安静或睡眠中发生 ，但也有例 外．一般而言，脑梗塞发病 比脑出血相对缓慢，意识障碍 和肢体瘫痪程度相对较轻t但病情较重和发展较快的病 人有时单凭 临床表现殊难 与脑出血鉴别．此时应作肭 CT检查，才能鉴别．高血压并发中风是导致病人致死致 残 的主要 原崮．高 血压肾损害 主要 与肾小动脉硬化有 ·277 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 专题综述 zir Zazhi Vo1．19 No．9 关．此外，也与肾脏 自身调节紊乱有关．与此 同时·肾损 害又可加重高血压 ，导致恶性循环．发病早期无泌尿系 统症状 ．随病情进展可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增 加．这表明肾脏浓缩功能 已开始减退 。继之可出现尿液 检查异常，如出现蛋 白尿、管型、红细胞．肾功能明显减 退时尿 比重常固定在 1．010左右．肾小管受损时屎内 馓球蛋白增多．当高血压导致严 肾损害时，可出现慢 性 Il手功能衰竭 症状 ．患者可出现恶心、呕 吐 厌食 代谢 性酸 中毒和 电解质紊乱 的症状．由于氮质潴 留和尿毒 症，患者常有贫血和神经系统症状 ·严重者可有嗜睡、昏 迷、抽搐 ，I：I臭尿味，严重消化道 出血等．此外，高血压可 引起鼻出血；眼底视网膜血管病变引起视力减退甚至失 明也颇常见． 由此可见，高血压对人体的损害是多方面的，是 中 老年人致死致残的重要原因 因此，做好高血压病的早 期诊断和防治，具有重要的现实意义． 三、高血压发病机理研究的若干进展 和存在问题L1 尽管近年来对高血压基础研究有 了长足的进展·但 绝大多数 的高血压属原发性高血压 ．其发病机理迄夸来 明，有待于今后进一步深入研究．近年来，在高血压发病 机理方面研究 的主要进展包括 ：(1)发现高血压常合并 高胰岛索血症或胰岛素抵抗 (insuline resL~iance)．高胰 岛索血症引起高血压的机制包括：胰岛素可促进肾小管 钠樽吸 收增加 ；交感 神经 活性 增高；调 节离 子转 运的 Na 一K+．ATP酶和 Ca 一ATP酶活性降低，以及刺激血 管壁增生肥厚 ，血管腔变窄使血管阻力增加，导致血压 升高．晚近研究证实 。胰 岛索受体位点与高血压有关，这 表明位点可能是胰岛素受体本身基因的变异．(2)细胞 膜阳离子转运缺路．已经证实。原发性高血压患者存在 着 内向的 K 、Na 协 同运转功能低下和 Na 泵抑制 ·使 细胞内 Na 增加 ·后者不仅促进动脉管壁对血 中某些收 缩血管物质的敏感性增加 。同时使血管平滑肌细胞膜对 cn 的通透性增加 。使细胞内 ca 增多 ，加强了血管平 滑肌 备 收缩偶联。使血管收缩或痉挛，导致外周血管 力增加和血压升高．(3)内分泌激素(包括自分泌、旁 分 泌和细 胞内分泌)和血管话性物质．除人们熟 知的传 统内分 泌器官可分泌多种激素，例如促 肾上腺皮质激 素、醛固酮 、肾上腺索、去甲肾上腺索、甲状腺素、皮质类 固醇等等·它们对心血管系统均有调节作用外。随着生 化微量分析和分子生物学的进展，发现体内各种扩血管 种缩血管韵激素和血管活性物质散目不断增多，甚至达 ·278· 到难 以数清的地费，它们对血压调节的影响十分复杂， 迄今尚未完全弄清．目前已明确各种器官均有内分 泌功 能，心脏和血管(包括内皮细胞、平 滑肌细胞)和血细胞 均能合成和分泌各种激索，包括血管紧张素 I和 1，都 存在完整的肾索一血管 紧张素系统 ，其功能 失调在 高血 压的发生发展中具有重要地位 。甚至 比血循环中的肾索 一 血管紧张索系统更为重要．此外 。血管内皮细胞能调节 血循环是近 10年来最重要的发现之一．内皮细胞不仅 能代谢和激活许多 血管活性物质，如去 甲肾上腺索、肾 上腺紊、5羟色胺、前列环素、血管紧张素 1等 ，且能释放 内皮索(ET) 内皮细胞松弛因子(EDRF。实际上为一氧 化氮)和缩血管的前列腺烷等 。对调节血管运动张力 、抑 制血小扳活性、保持凝血及纤溶状 态的平衡 、调整炎性 细胞在血管壁的聚集和分布均具有重要作用．(4)其 他： 如 肾素一血管紧张素一醛固酮系统、遗传 因索、肾脏 因素、 交感 神经 活 性、环境 因素等等 的研 究 均 取得 了一 定 成绩． 四、高血压的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 }] 1 978年世界卫生组织(WHO)高血压专家委员会确 定的高血压标准 为；在静 息时。若成人收缩压(SBP)≥ 21．3 kPa(1 60 mmHg)和／或舒 张压 (DBP)≥ 12．7 kPa (95 mmHg)．可诊断 为高血 压；若 SBP在 18．9～21．2 kPa(I 41～159 mmHg)和／或 DBP在 12．1～12．5 kPa (91～ 94 mmHg)称“临界性 高血 压”．SBP≤18．7 kPa (140 mmHg)和／或 DBP≤12．0 kPa(90 mmHg)，则为正 常血压．1979年郑州会议修订 了我国高血压诊断标准， 基本上参照 1978年 WHO的标准．经多年临床实践证 明，上述标准有一定缺点 ，关键在于对 临界性高血压的 危害性估计不足，对收缩期高血压重视不够．为此。美国 联合委员会(JNC)在 1984、1988、1992和 1993年四次修 订了高血压标准．I994年中国高血压联盟结合美国JNC 的 1 992年方案提出了我国的高血压分类标准及随访建 议(见表 1)。应作为今后研究 高血压的依据 1 993年美国 JNC再次修 订高血压标准，将轻 ，中、 重度高血压改为一、二、三、四级分类，即正 常为 SBP< 1 7．3 kPa(1 3O mmHg)(以下同 )，DBP<11．33(85)；高 正 常血压为 SBPI7．3～18．5(130～139)，DBPt1．33～ 11．86(85～89)}高血 压一级 (轻)为 SBP1 8．7～ 21．2 (140～159)，DBP1 2．0～13．2(90～99)；二级 (中度)为 SBP21．3～ 23．‘9(160～ 179)。DBP13 ． 3～ 14．5(IO0t 109)；三级 (重 度)为 SBP 24．0～27 9(180～209)， DBP14．7～15．9(1l0～1191；四级(很重)为 SBP≥Z8，0 维普资讯 http://www.cqvip.com 自然 杂志 I9卷5期 专题综述 (210)，DBP≥ I8．O(120) 衰 1 按初次血压测量为依据的随访建议 注； (1)如 SBP和 DBP届不 同分类 ，按较短 时 间随访 ，例 如 血压为 2L 3／11-3 kPa(160／85 mmHg)应在 1个月 随访．(2)随访 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 还要根拱过去可靠的血压值以及其他心血管危险因素或 靶器官损害情况进行修改 {3)考虑提出有关改善生恬方式的建议 由此可见，近年来对正常血压的界定和高血压严重 程度的分级较以往更为精确． 五 、动态性高血压的诊断标 无 创性 24小 时动态 血压 监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)应用历史虽不长，但 已显示 比常规偶测血压有许多优点 ，已被广泛用于临床和高血 压的防治．它能反映 24小时或更长时间的血压总体高 度、水平、波动状 况、血压昼夜变化的节律．它 比偶测血 压提供更多参数，具有更好的重复性，较少受心理行为 或安慰剂因素的影响；可避免 白大 衣高血压”现象，井 与靶器官受损程度有较好的相关性．但偶测血压的高血 压诊断标准(见上文)显然不适合作 为 ABPM 的诊断标 准．迄今国内外 尚无统一的公认标 准．根据国内外有关 资料，下例参数可作为 ABPM 评价的标准 24小时均值 <17．3／10．7 kPa(130／80 mmHg)．白天均值 <17．9'Z／ 11．33 kPa(135／85mmHg)，夜间均值<16．67／10．0 kPa (135／75 mmHg)，夜间／白昼比值≤0．90(即夜间血压下 降牢≥ lO )可作 为现阶段动态血压正常参考值．若 日 问男女上 限超过 30．0／12．0 kPa(150／90 mmHg)，夜问 男性 超过 1 7．3／10．7 kPa(130／80 mmHg)·女性 超过 l6．67／10．0 kPa(135／75 mmHg)应视为高血压． ABPM 是一项有发展前景的诊断新技术 ，但 ABPM 还不是真正连续的动态血压监测．即使每 2o分钟测一 次血压 ，仅获得 0．1 的血压数据 +无法取得短时问内血 压波动 的信息．上臂运动可导致测值误差，目前监测方 法不尽完善等等均有待进一步改善，但可以预见它在 高 血压病的诊治中将发挥越来越大的作用． 六、防治策略[ 。 一 旦确立高血压 的诊断．在作出治疗决定之前 ，必 须掌握 以下基本原则： l_高血压的治疗必须采取综合性措施，不同程度 高血压应分别对待．中、重度高血压应尽早开始治疗，而 轻度高血压患者可先用非药物措施，无效后才应用降压 药物． 3．非药物治疗措施如肥胖者减肥、控制体重、低盐 饮食、戒烟酒，适 当体育运动以及做气 功、打太极拳等 等，适用于各种程度高血压．不要小看这些措施，如果应 用得当，不少轻度高血压可不用药物而使血压恢复正 常．据统计 ，肥胖者高血压的患病率是正常体重者的 2～ 6倍 ．因此超重是高血压独立的危险因素．减肥和控制体 重不仅能降低冠心病、搪尿病 的患病 率，而且能 降低血 压 和减少降压药剂量．该项 工作应从 儿童和青 少年抓 起，因为肥胖的儿童和青少年即使当时无高血压，但进 入成年后其高血压的患病率却 明显比体重正常者高．提 倡低盐饮食也极为重要，因为高钠饮食不仅可导致体内 钠增加，引起水钠潴留，增加血容量使血压升高 ·且可引 起细胞膜离子运转异常 ，Na K 泵和 ca”泵功能障碍 ， 细胞 内 Na+、Ca”增加 ．引起外周血管阻力增 加和血压 升高．因此，在全国范围内宣传和提倡限盐饮食 ，对降低 我国高血压病的患病率、控制高血压和减少高血压的靶 器官损害有重大现实意义．高血压患者应将每 日钠摄人 控制在 7O～120 mmol左右，折合食盐约为 1．5～3．0 g． 对于中、重度高血压患 者若能把钠限制在每 ．LI 5O～70 mmo|左右，则可明显提高降压效果，减 少降压药的剂 量 ，推迟或减少各种并发症．此外，戒烟酒、开展体育运 动和我国传统保健 医疗 ．如气 功和太极拳等等 ，对高血 压病 的防治也能产生积极影响． 3．轻、中度高血压一般采用一种降压药即可奏效． 用药时应根据患者的垒身情况，选用副作用小 ·服用方 便、价廉的药物 ，它不仅 能降低 24小时平均 血压 ，而且 能减少 日常生 活中的血压 波动幅度 ，阻 止晨 间血压升 高．以减少心脑血管事件的发生 ，有利于提高生活质量． 用药后谷一峰比值应≥O．5，其中以长教制剂和能逆转靶 器官损害的药物为好{对于重度高血压或有严重并发症 i ● l ， ●f II3 维普资讯 http://www.cqvip.com 专题综述 Zira．Zazhi V0L l9 No．5 的高血压 ，应采用联合用药的方法，尽快控制血压，一般 可采用 2～3种降压药联合治疗． 4．必须坚持个体化用药原月 ．由于每例高血压患 者的情况不一，其发病机理 也不尽相同，列降压药的反 应也不同，因此在临庥用药过程 中必须分 别对待·选择 最合适药物和剂量，以获得最佳疗效．要做到这一点不 仅医务人员耍掌握病八的情况，I划时需要患者及其家属 密切配台 在用药过程 中应将药物效应和副反应情况及 时向 生汇报，有利于医生对药物选择作出决择 5．除非发生高血压危 象、高血压脑病等高血压急 诊 ，一般情况下 血压宜经数 日或 1～2周 内逐渐下降为 好．应避免短期内血压急剧下降和太幅度波动，以免发 生心、脑 、肾缺血症状，尤其是老年患者． 6．目标 血压．高血压患者应将血压 降至何种程度 (即日标血压)较为台适t国际高血压协会(ISH)认为，个 体治疗日标血压水平是“最大能耐受的降压程度”，即老 年人可降至 18．6／12．0 kPa(140／90mmHg)以下，年轻 人轻度 高血压 者 ，血压应控 制在 1 6～ 1 7．3／10．7 kPa (120~130／80 mmHg)，纯收缩期高血压者，SBP应降至 18．6 kPa(140 mmHg)以下．目前较普遍认为，血压不宜 降至正常高限以下的观点显然是欠妥的．至于 由 Ander s∞ 首先提 出的所谓“J”形 断线，即心血管事件在 DBP~> 12．0 kPa(90 mmHg)与 血压 呈正相关t但 DBP≤12．0 kPa时 反而增加-6j1以及 以后 Stewast也有类似 报告， Matilla等发现老年患者 SBP在 18．6～22．5 kPa(14O～ 1 69 mmHg)和 DBP在 9．3～ 13．2 kPa(7O～ 99 mmHg) 者死 亡率最低 ，而在此范围上、下的反而更高(主要是冠 心病 )．怛 上述现象尚未被大型和有对 照的前艚性研究 所证实，故 日前仍应按 ISH规定控制血压 ，不应受“J't形 f}I【线现象的干扰． 7．轻度 高血压治疗 1～3个月后，中度高血压治疗 2～4周后，如 血压未能控制在 18．7／12．0 kPa(1 40／90 mmHg) 下 ，应积极寻找原因，在排脒 了可能影响降压 效果(如病人擅 自停药)的前提下，可加大降压药剂量或 加用另一种降压药，必要时改用降压药． 8．目前 降压药种类繁多 ，对于医务人员必须熟知 各种降压药的药理、毒刮反应及配伍禁忌．药物治疗过 程中不骤停或突然撤掉某一药物，除非有毒副反应，以 免发生撤药综台征．患者适 当阅读 医学科普文章，了解 一 些降压药的基本知识t加强医患配合也十分重要． 9．原发性 高血压 目前尚无根治方法，必须 教育病 人树立长期治疗的思想 准备．不擅 自停药 ，纠正认为血 压下降后可不必服药，以及长期服药有害无益的话 观 · 280· 点．只有持之以恒才能减少高血压的并发症，提高生话 质量和延长寿命．要做到这一点并非易事，但又是最关 键所在．因此，必须加强卫生宜教工作，普及高血压基本 知识 ． 1 0．轻度高血压经治疗血压正常达半年以上，可予 以停药观察 ，但应坚持非药物治疗 t定期随访 ；中、重度 高血压经治疗后舒张压维持在 12．0 kPa(90 mmHg)左 右达半年之久，可停用一种药物 ，或减少一种药物剂量． 对停药或减量的患者+应定期随访t坚持非药物治疗．如 发现血压再度升高，应重新开始治疗．根据血压程度和 治疗反应及时调整药物和剂量t以获得最佳疗效． 在高血压治疗方面近年来虽有长足进展，各种新型 降压药的阃世，尤其是长效血管紧张索转换酶抑制剂 (ACEI)、血 管 紧 张 素 Ⅱ受 体 拮 抗 剂 (如 罗 抄 藤， [osart~n)、p肾上腺索能受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的广 泛应用t大大改善了病人的预后 ，但必须清醒地认识 ，高 血压病人经治疗后血压恢复正常，其心、脑、肾等重要靶 器官的并发症虽有明显 降低，但与正常血压者相 比，上 述靶器官的并发症仍然高 2～3倍 ，其原 因何在尚待进 一 步研究 为什么我国高血压患者合并脑血管意外较西 方 国家多见t而高血压合并冠心病又较西方国家为少 ， 除与种媛、遗传、生恬方式等等存在较大差别外 ，还有什 么原斟导致上述差别，也有待于进一步研究．至于高血 压的人群监测和防治，则更是任重而道远 ，还有很多工 作要做 {1 997年 5月 9目收到 ) 陈围伟，郑宗锷．现代心脏内科学．长沙 ：}胡南科学技术 出版社， 1094：813-857 陈囤伟．中囤心血管杂_占，1997i2(1)：44—4 0 阵匾体 新医学 ，1996~26(7 ：341-342 Staessen、J．A ，et aL ^． ．Cardlfd ，1991}67{723-725 张维出等 中华心血管病杂志．1995『23(5)：325—328 Cruiekskunk，J．M．， a1．Latrc~t，198 Il：581—584 陶寿洪等．中国高血压杂志 ，1994 2(1)：i-3 Holduas．H．． ，． ．1nternM ．，19951．237：68—71 Radd，P．， nf． Cardiology， 1992；80 (SupNI)；2—10 Present Situation，Prophylactic and Treatment Tac- tics of Hypertension Chen GUO—Wei PllI矗瓣lr Deputy flead nf l ＆l De~rgmeTlt the FhH Affiliated H,~spital，Z ^用 。 M edical~．Odversky，( d 510080 Key words 1wpcrlension．sicknesa rate， pathogen)"、 proplxylaxls、 【一 ⋯ nI 维普资讯 http://www.cqvip.com