_咳嗽的诊断与治疗指南_解读

学习《咳嗽的诊断与治疗指南 》的体会 作者单位 : 中山大学附属第三医院呼吸内科 , 广东 广州 510630 E2mail: zzyyqqcj7605@1631com 【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 04 - 0250 - 02 《咳嗽的诊断与治疗指南》解读 周宇麒 【中图分类号 】R5　　【文献标志码 】A 【关键词 】　指南 ,咳嗽 ;诊断与治疗 Keywords　Guideline, cough; D iagnosis and therapy 2001年美国“9111”事件以及 2005年新奥尔良 Katari2 na飓风后 ,一些在灾难后回归家园的人或在现场的救火队 员尴尬的发现 ,他们不仅要面对来自天灾人祸的创伤 ,还要 面对慢性咳嗽的折磨。这一现象引起了医务工作者的关 注 ,研究发现其产生可能与重建家园时真菌尘埃以及爆炸 后的烟雾刺激导致的气道高反应性有关 ,并且在环境因素 消失后仍持续存在 ,对人群的健康造成很大影响。透过这 2个事件可以看出咳嗽带来的危害以及咳嗽的复杂病因。 慢性咳嗽对患者都有哪些影响呢 ? 马洪明等 [ 1 ]研究 发现 , 50%以上患者存在长时间焦虑或有明显厌烦情绪 ; 40%以上的患者出现睡眠障碍 ,并可因此延误学习、工作或 其他计划 ,不适当的咳嗽使人感到尴尬难堪 ; 48%的女性患 者因咳嗽诱发尿失禁 ,造成社交障碍 ,甚至被称为“社交绝 症 ”。面对咳嗽引发的这些问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,我们该怎么办 ? 国外对咳嗽已进行了多年的研究 ,虽然取得了一些成 绩 ,但是进展缓慢 ,为了解决咳嗽这一现实中需要及时处理 的问题 ,制订指南规范咳嗽的诊治已经成为共识。1998年 美国制订了第一个咳嗽诊治共识 , 2001年和 2004年日本、 欧洲分别制订了自己的咳嗽诊治指南。这些指南的出现为 咳嗽的临床诊治提供了巨大的帮助。在我国 ,咳嗽诊治所 面临的现实同样严峻 ,照搬其他国家的指南是不行的 ,一方 面它们各自都有不足之处 ,另一方面中国的国情与国外不 同。鉴于此 ,在参考其他国家经验的基础上 , 2005年我国 第一部咳嗽诊断与治疗指南终于面世了 [ 2 ]。 该指南制订的意义在于 ,在它的指导下 ,我们可以克服 以往的习惯思维局限 ,摆脱传统认识的束缚 ,减少对咳嗽的 误诊率。指南提出了对咳嗽合理的诊治思路 ,必将减少目 前各种检查反复使用的混乱局面。指南提出了对不同类型 的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗 ,对于减少抗菌药物 的使用 ,节约医疗资源将起到极大的推动作用。 该指南的特点是 : ( 1)体现了国内外慢性咳嗽病因诊 断的最新研究进展。近年国内外研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明 ,嗜酸性粒细胞 性支气管炎 ( EB)亦是慢性咳嗽的重要原因 ,诱导痰细胞学 检查是诊断 EB的关键方法。而 Irwin等 [ 3 ]的病因诊断程 序不包含诱导痰检查 ,因此容易造成对 EB的漏诊。我国 的咳嗽诊治指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序 作为常规检查 ,使 EB患者能够得到及时准确的诊断。 (2) 具有中国特色 ,反映了国内的临床实际。支气管内膜结核 在西方国家非常罕见 ,但在我国恰恰相反 ,结核患者很多。 因此我国指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病 因。 (3)重点突出 ,注重实际应用。我国咳嗽诊治指南以 流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路 ,增强了可操作性 ;重 视咳嗽病史的采集 ,如口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发 的咳嗽 ;辅助检查强调由易到难 ,由常见病到少见病 ,避免 大撒网式检查 ;以循证医学为依据 ,强调诊断性治疗 ;强调 多学科合作 ,兼顾病因的多元性。 对咳嗽的合理分类有助于明确患者的病因。我国咳嗽 诊治指南根据国内外最新的研究 ,按照病程将咳嗽分为 3 类 :急性咳嗽 (3周内 )、亚急性咳嗽 (3～8周 )、慢性咳嗽 (8 周以上 )。 急性咳嗽主要的病因有普通感冒、急性气管 2支气管 炎、急性鼻窦炎等 ,其中最常见的是普通感冒。亚急性咳嗽 中感冒后咳嗽最多见。在临床中许多亚急性咳嗽患者都可 追溯到感冒病史。急性和亚急性咳嗽病因都存在呼吸道感 染 ,尤以病毒感染多见。其机制主要为病毒感染提高了呼 吸道的反应性从而引起咳嗽。 广州呼吸病研究所对慢性咳嗽诊治现状的调查显示 , 这类患者平均患病时间为 3年 ,就诊医疗机构 2167家 ,就 诊次数高达 18次 ,误诊率为 76% , 92%的患者接受过抗菌 药物治疗 [ 1 ]。因此 ,慢性咳嗽是呼吸科医师关注的重点。 慢性咳嗽病因复杂 ,对其认识也不断在发展 ,是近年研 究的重点。目前认为咳嗽变异型哮喘 (CVA )、鼻后滴流综 合征 ( PND s)、嗜酸粒细胞性支气管炎 ( EB )及胃食管反流 ( GERD)为最常见病因。此外慢性咳嗽通常有多个病因同 时存在 , 2个病因同时存在的占 23% , 3个及以上病因的占 21%。指南详细介绍了慢性咳嗽的病因及诊断流程。对这 类患者病史和查体尤为重要 ,如果患者有服用 ACE I类药 物 ,无论开始咳嗽与 AEC I的初始治疗是否相关都应该建 议停药。所有患者都应该行 X线胸片检查 ,有问题的另做 处理 ,如肺癌、肺炎、肺结核等 , X线胸片正常者建议行哮喘 ·052· CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE Feb 2007 Vol127 No14 激发试验及痰细胞学检查 ,可以筛选出 CAV和 EB。有阳 性结果可以给予针对性治疗 ,或者直接开始经验治疗 ,在患 者病史没有明确提示意义的时候可以按照上呼吸道咳嗽综 合征、CAV ( EB )、GERD的顺序进行治疗 ,根据患者对治疗 的反应作出诊断。部分患者可能需要行鼻咽镜、食管 pH 监测、纤支镜、CT等其他检查。需要强调的是无论检查结 果怎样 ,最终都必须根据患者对治疗的反应得出结论。 慢性咳嗽的诊断是比较复杂的 ,我们不可能也没必要 每个患者都按流程图上写的一步一步去做 ,实际操作中还 需要灵活把握 ,但基本的原则应该记住。首先还是强调病 史 ,不能仅把注意力集中在呼吸系统 ,其他系统的疾病 ,如 耵聍栓塞、胃食管反流病等也可以导致咳嗽。其次是检查 的选择 ,尽可能先选择简单的 ,再考虑复杂的 ;疾病的诊断 还是先要想到常见病 ,不要认为患者咳嗽时间长 ,又接受过 很多治疗 ,效果不佳就应该是其他的问题 ,其实对很多患者 治疗的不规范是造成疗效不佳的根本原因 ,如果你准备经 验性治疗 ,最好还是从常见病开始。慢性咳嗽的诊断和治 疗是紧密联系在一起的 ,治疗的过程往往也是验证诊断的 过程 ,二者是不能截然分开的。在不同层次的医院中 ,由于 医疗条件的差异 ,对慢性咳嗽病因诊断程序的应用会出现 不同的偏重 ,但整体而言所有的诊断都应当遵循病因诊断 程序完成 ,以明确诊断和减少误诊、漏诊。此外 ,对慢性咳 嗽的诊断要全面 ,包括病因、病原、分型、分期、分度、并发症 等 ,而且要注重鉴别诊断。我国咳嗽诊治指南对不同类型 咳嗽的治疗提出了指导性意见 ,总体来说 ,咳嗽治疗首先要 明确诊断 ,对因治疗。急性咳嗽多采用复方制剂治疗 ,在临 床中应选择成分科学、配方合理的制剂。普通感冒引起的 咳嗽以及一些非过敏性原因引起的 PND s并非由组胺介 导 ,选用第 2代抗组胺药治疗很可能无效。亚急性咳嗽的 治疗是个令人困惑的问题。门诊亚急性咳嗽的患者很多 , 而指南并没有明确指出这类患者该如何治疗。有的患者很 明显是感冒后咳嗽 ,咳嗽时间又不长 ,但用了很多药都无 效 ,这时是否可使用激素呢 ? 还有些非感染后的咳嗽 ,很多 患者不愿做相关检查 ,如果给予针对性治疗 ,起效又需要一 定时间 ,很多患者还没等药物起效就又会到其他医院就诊 , 造成医疗资源的浪费。所以希望在指南修订稿里对亚急性 咳嗽的诊治给予更多的指导。 慢性咳嗽的治疗指南中阐述很多 ,对病因的正确判断 是治疗成功的关键。这类患者基本上是不需要抗菌药物 的 ,如果一定需要应用就要十分慎重 ,避免滥用。由于病因 特殊 ,慢性咳嗽的患者有些需要用到糖皮质激素才能最终 控制症状 ,但在激素使用前一定要除外感染。如果患者痰 多 ,应慎用中枢性镇咳药。 通过对指南的学习 ,我体会最深的有以下几点 :首先 , 咳嗽绝不仅仅是呼吸系统的问题 ,它涉及多系统、多学科 , 对咳嗽的诊断思路一定要开阔。其次 ,感冒后咳嗽仍然是 急性和亚急性咳嗽最常见的原因。再次 ,慢性咳嗽患者对 病因的正确判断是治疗成功的关键 ,提高经验性治疗的水 平需要临床磨练 ;最后在指南的修订中希望加强对亚急性 咳嗽的诊治指导。 参考文献 [ 1 ] 马洪明 ,朱礼星 ,赖克方. 不明原因慢性咳嗽的诊断探讨 [ J ]. 中华结核和呼吸杂志 , 2003, 26 (11) : 675 - 678. [ 2 ] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (草案 ) [ J ]. 中华结核和呼吸杂志 , 2005, 28 (11) : 737 - 744. [ 3 ] Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frenquency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy[ J ] , Am Rev Resp ir D is, 1990, 141: 640 - 647. 2006 - 11 - 05收稿　本文编辑 :杨永庆 作者单位 :浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院呼吸 内科 ,浙江 杭州 310006 E2mail: zyh1322@ sina1com 【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 04 - 0251 - 02 慢性咳嗽的诊断思维程序 朱奕豪 【中图分类号 】R5　　【文献标志码 】A 【关键词 】　咳嗽 ,慢性 ;诊断思维 Keywords　Cough, chronic; D iagnostic thinking 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状 ,但是频繁的咳嗽常 常会给大家的生活和学习带来烦恼。在临床工作中 ,当我 们面对这些患者时 ,也常常会感到十分棘手。中华医学会 呼吸病学分会《咳嗽的诊断与治疗指南 》的颁布 ,给广大医 务工作者带来了福音。下面 ,我想和大家谈谈学习和使用 该指南的体会。 咳嗽通常按时间分为 3类 :急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢 性咳嗽。急性咳嗽时间 < 3周 ,亚急性咳嗽 3～8周 ,慢性 咳嗽 > 8周。普通感冒是急性咳嗽最常见的病因 ,其他病 因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气 管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽最常见的原因 是感冒后咳嗽 (又称感染后咳嗽 ) ,其他还有细菌性鼻窦 炎、哮喘等。所谓感冒后咳嗽 ,就是感冒本身急性期症状消 失后 ,咳嗽仍然迁延不愈。当一个患者因为咳嗽 ,伴有或者 不伴有咳痰、发热等症状来医院就诊时 ,我们该怎么办 ? 首 先我们要对患者进行临床评估 ,如果患者咳嗽时间 < 3周 , 就按急性咳嗽的疾病谱鉴别 ;如果咳嗽时间 3～8周 ,就按 亚急性咳嗽的病因进行鉴别 ;如果咳嗽时间 > 8周 ,也就是 ·152·中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4期