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中国心血管病研究20lo5月第8卷第5期 ChineseJournalofC∞diovascularResearch,May2010,V01.8,No·5
氯吡格雷抵抗的研究进展
Researchprogressofclopidogrelresistance
朱琳王明晓(审校)
作者单位:063000河北省唐山市。华北煤炭医学院07级研究生(朱琳);北京煤炭总医院(王明晓)
【关键词】抗血小板治疗;氯吡格雷;抵抗;影响因素
[Keywords]Antiplatdettherapy;Clopidogrel;Resistance;Influentialfacmrs
doi:103969/j.issn.1672-5301.2010.05.024
中图分类号R54;R972文献标识码A 文章编号1672—5301(2010)05—0388-03
随着抗血小板治疗成为心血管治疗的基石,抗血小板
药物氯吡格雷的使用及氯吡格雷抵抗(CR)现象的发生就愈
发引起人们的关注。CR被认为是导致支架内血栓及再发缺
血事件的罪魁祸首,并且增加了围手术期的发病率和死亡
率。因为目前对于CR没有明确的定义,所以临床的管理仍
然是个挑战。新的抗血小板制剂及易感人群中基因多态性
的探测将有利于
规范
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临床CR患者的治疗。关于抵抗的概
况、发生率、发生机制及抵抗患者特定的临床治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
等,
本文将进行阐述。
1氯吡格雷抵抗的定义及发生率
CR目前尚无统一定义,其生化依据为不能抑制二磷酸
腺苷(ADP)诱导的血小板激活,临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现为不能预防再发
血栓事件。研究者常常将5Ixmol/L或20p。mol/L的ADP作
为激动剂,于用药前及用药后5~7d分别测量血小板聚集
率(PA),若用药前后PA差值≤10%则可认定为CR。也可使
用流式细胞计数测定舒血管物质刺激的磷蛋白WASP)来评
定CR的发生。最近研究发现,CR的发生率为5%一45%mI
而在服药24h后测量,CR的发生率为4%~30%12,3】。
2氯吡格雷抵抗的发生机制
关于CR的机制是多因素的,包括基因的多态性、药物
吸收的个体差异、基础血小板的反应性、患者依从性差等。
2.1基因的多态性氯吡格雷为噻吩吡啶类药物前体,进
入体内经肝脏细胞色素氧化酶P450(CYP450酶)系,主要
是CYY3A4、CYP2C19氧化成为有活性的代谢产物⋯。这个
活性的代谢产物和血小板膜上P2Y12受体不可逆的结合,
从这个途径抑制血小板的活化。普遍认为,P2Y12受体基因
的多态性是影响氯吡格雷疗效的重要因素,并且由于
CYP3A4基因的多态性,可造成氯吡格雷活性代谢产物产生
的减少。另外,CYP2C19★2结构的单核苷多态现象,发生异
质或同质结合体的基因,均可减少氯吡格雷向活性代谢产
物的转变,似乎其已经成为造成抗血小板功能削弱的重要
原因【51。
2.2药物之间的相互作用除外基因的多态性,药物之间
的相互作用似乎也是CR的合理解释。有些药物干扰CYP
的同工酶,抑制氯吡格雷向活性产物转化。亲脂的他汀类药
物如阿托伐他汀及辛伐他汀,竞争性结合CYP3A4,造成氯
吡格雷介导的抗血小板疗效的减弱【61。但是,这些结论还是
有争议的,大型临床试验未发现亲脂的他汀及氯吡格雷有
直接的关联性f4.,】。使用奥美拉唑治疗的患者,氯吡格雷的
抗血小板作用有削弱现象,考虑可能因为奥美拉唑为
CYP2C19抑制剂⋯。但是也有些研究认为其没有相关性,所
以,需要更强大的证据证实或者推翻这一说法。还有说法
称,独立于ADP途径,其“上游”途径也可能造成抗血小板作
用的变化,如胶原、肾上腺素、血栓素A2及凝血酶也会对其
产生影响⋯。
2.3氯吡格雷使用不当证据显示,住院患者和门诊患者
的氯吡格雷疗效有显著差别,考虑是由于住院患者氯吡格
雷服药的管理要明显优于门诊患者。可见,患者依从性差也
可能是造成CR的众多因素之一。虽然服用氯吡格雷的依从
性差还没有被广泛认识,但却是很常见的现象,可能由于在
服用过程中出现了氯吡格雷过敏或者出血等,使患者未经
医嘱停用,从而造成氯吡格雷抵抗。
2.4其他CR的发生可能跟肠道吸收的差异、心绞痛的分
级、糖尿病等有关【10】。Lev等⋯】发现,妇女及糖尿病、肥胖患
者更易出现阿司匹林抵抗(AR)及CR。
3氯吡格雷抵抗的防治策略
3.1增大氯吡格雷的剂量对于欲行PCI的冠心病患者,
依据指南规定使用300mg负荷剂量氯吡格雷,治疗仍可失
万方数据
,国心血管病研究2010年5月第8卷第5期ChineseJournalofCardiovascularRe卵arch,May2010,V01.8,Ⅳo·5 .389.
败,着增加负荷剂量至600nag,将更早、更强、更持久地抑制
血小板功能㈦。在使用600mg氯吡格雷负荷剂量后,血药
浓度的高峰出现在用药后2h。关于抗血小板治疗减少血管
成形术患者心肌损害的研究中,255例患者在PCI前随机接
受600mg负荷剂量(126例)或者300nag负荷剂量(129
例),术后30d,死亡、心肌梗死(MI)或靶血管重建等事件高
负荷剂量组为4%,而一般负荷剂量组为12%(P=-0.041)。高
负荷剂量组可减少50%患MI的风险;而高负荷剂量组中使
用他汀类药物的患者,可减少80%患MI的风险【13】。
关于氯吡格雷高维持剂量的研究表明,在对一组低风
险PCI术后患者的观察中,术后1个月时150nag维持剂量
的抗血小板效果较常规剂量(75nag)的更好⋯。这有助于制
定介入治疗ACS患者最适合的抗血小板剂量。而当前指南
只是规定支架血栓高危患者(如无保护的左主干病变、左主
干分叉病变等)可给予强化的氯吡格雷治疗,若其血小板抑
制水平低于50%,给予氯吡格雷150mg的维持剂量㈣。
3.2使用其他抗血小板制剂
3.2.1普拉格雷普拉格雷是噻吩毗啶类药物的第三代产
品。普拉格雷为口服制剂,也是由CYP转变为活性代谢产
物。不同于氯吡格雷,它的转化只需要一步。Brandt等f16l的
I阶段实验研究显示,60mg负荷剂量普拉格雷较300nag
氯吡格雷有更好的抑制血小板的作用,抑制20%的血小板
聚集,使用普拉格雷组只需要30Inin,而对照组则需1.5h,
并且抗血小板聚集的高峰大约是氯吡格雷的2倍,患者对
其反应较一致,较少出现抵抗者。TRITON一’nMl38【17】为一个
Ⅲ阶段随机临床试验,评估了普拉格雷的效果及安全性。这
项研究随机入选了13608例行PCI治疗的患者,存在中度
至高度的ACS风险,使用60nag负荷剂量的普拉格雷及每
天10nag的维持剂量,和指南规定的氯毗格雷使用剂量比
较,持续观察至术后15个月。研究发现,初级终点事件(死
亡、MI及中风)在氯吡格雷组为12.1%,而在普拉格雷组为
9.9%(P
方法
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是复杂的,并且不同实验室之间有很大差异。临
床需要快速、价廉、可靠、特效的试验,于PCI前评估短期及
长期的风险。若有较高的短期风险,可在PCI术中加用一种
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;若有较高的长期风险(可能患者有最
高的RPA或置入了DES),可增加氯吡格雷的负荷剂量或加
用普拉格雷——种更有效且稳定的噻吩吡啶类药物【17l。
更多关于氯吡格雷抵抗的研究正在进行,用以指导临床抗
血小板药物的使用,减少再发缺血事件的发生。
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(收搞日期:2010—03—12)
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