甲状腺Hurthle细胞肿瘤

　　文章编号 :1005 - 6947 (2002) 05 - 0297 - 03 ·综述· 甲状腺 Hurthle 细胞肿瘤 张占学1 Á综述 　陈福真2 Á审校 (1. 河北省定州市人民医院 外科 , 河北 定州 073000 ; 2.复旦大学附属中山医院 血管外科 , 上海 200032) 　　摘要 :复习相关文献 ,对甲状腺 Hurthle 细胞肿瘤作综述性报道如下 : ( 1 ) Hurthle 细胞肿瘤与滤泡状肿瘤 在分子水平存在很大差异 ; ( 2 ) 临床与细胞形态学 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 不能准确区分 Hurthle 细胞肿瘤良恶性及预测肿瘤复 发 ; ( 3 ) Hurthle 细胞腺瘤应采取腺叶加峡部切除术 , 腺癌宜行全甲状腺切除 , 存在转移淋巴结时附加颈淋巴 结清除术 ,对所有病人应进行长期随访 ; ( 4 ) Hurthle 细胞肿瘤应列为一种独立的病理类型 ; ( 5 ) 区分腺瘤与腺 癌的标准需进一步明确以指导临床治疗 ; ( 6 ) 目前对 Hurthle 细胞肿瘤病人宜采取个体化原则治疗 。 关键词 :甲状腺 Hurthle 细胞肿瘤 ; 综述文献 中图分类号 : R7 3 6 . 1 ; R7 3 0 . 2 6 1 　　　　文献标识码 : A Hurthle cell neoplasms in the thyroid gland ZHAN G Zhan2xue1 , CHEN Fu2zhen2 ( 1 . Department of S urgery , Dingzhou People’s Hospital , Dingzhou , Hebei 073000 , China ; 2 . Department of V ascular S urgery , A f f iliated Zhongshan Hospital , Fudan University , Shanghai 200032 , China) Abstract : The comprehensive paper of thyroid Hurthle cell neoplasms ( NCNs) is made on the literatures review . This paper reveals the follows : ( 1 ) HCNs differ significantly from follicular neoplasms on a molecular level ; ( 2 ) Clinical and morphological parameters were not helpful in predicting recurrence and in differentiating benign from malignancy neoplasms ; ( 3 ) The treatment of choice for adenoma is lobo2isthmectomy . For ma2 lignant Hurthle cell tumor , total thyroidectomy is the most rational treatment associated with cervical lym2 phadenectomy in the presence of matastatic nodes . In all cases , long2term periodical follow2up should be done ; ( 4 ) HCNs represent a pathological entity ; ( 5 ) The criteria of differentiating adenoma from carcinoma needs further investigation to guide the clinical treatment ; ( 6 ) Treatment process of HCNs should be individu2 alized according to the clinical and histopathological results . Key words : THYROID GLAND HURTHL E CELL NEOPLASMS ; REV IEW L ITERA TURE CLC number : R7 3 6 . 1 ; R7 3 0 . 2 6 1 　　　　　　Document code : A 　　甲状腺 Hurthle 细胞肿瘤 ( Hurthle cell neoplasms , HCNs ) 临床不常见 , 仅依 据病理组织学标准很难准确地区分良恶 性 ,曾有病理诊断为良性但晚期出现复 发、浸润及转移等恶性临床行为的报 道 ,故有作者认为 HCNs 仍是一个迷[1 ] 。 　　收稿日期 :2001 - 11 - 19 ; 　　修订日期 :2002 - 04 - 09。 　　作者简介 :张占学 (1967 - ) ,男 ,河北定 州人 ,河北省定州市人民医院副主任医师 ,主 要从事普通外科临床研究。 关于其生物学特性及临床特征至今仍 未完全阐明 , 现将有关 HCNs 的研究进 展综述如下。 1 　概 　述 大多数病理学和外科学著作将 HC2 Ns 作为滤泡状肿瘤的一种亚型。但近 年来有研究[2 ] 发现 , HCNs 生物学特性 较滤泡状肿瘤更具进展性 , 应视病人为 一个高危群体。Segev 等[3 ] 利用 PCR 技 术加微卫星多态性分析方法检测肿瘤 等位基因的变异率 ,发现滤泡状肿瘤变 异阳性率为 7 . 5 % , 而 HCNs 为 23. 3 % 。 作者认为 HCNs 与滤泡状肿瘤在分子水 平存在很大差异 , 建议将 HCNs 列为一 种独立的病理类型。HCNs 约占所有甲 状腺 肿 瘤 的 1 . 5 % ～ 1 0 % , McHenry 等[4 ] 报道 9 例 HCNs , 约占同期甲状腺 结节手术的 2 . 5 % , 而 Paphavasit 等[5 ] 报 道 8 3 例 , 约 占 同 期 甲 状 腺 肿 瘤 的 8. 1 % , 女性多于男性 , 但 Wasvary 等[6 ] 报道 Hurthle 细胞癌男性多于女性。发 病年龄良性者为 4 3 ～ 5 4 岁 , 恶性者为 5 0 ～5 8 岁[4 ,6 ] 。 第 11 卷第 5 期 2002 年 5 月 中国普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery 　　　　　　　　　　　　　　Vol. 11 　No. 5May. 　2002 2 　临床病理特征 Hillman 等[7 ] 将 HCNs 分为良性、恶 性及不确定性 3 类。Grant 等[8 ] 将其分 为良性和恶性 ,并进一步将良性者分为 7 个亚 型 : ( 1 ) 小 滤 泡 型 ; ( 2 ) 大 滤 泡 型 ; ( 3 ) 混合型 ; ( 4 ) 实体型 ; ( 5 ) 非典型 型 ; ( 6 ) 退化型 ; ( 7 ) 伴有桥本甲状腺炎 的 HCNs 。关 于 区 分 良 恶 性 的 标 准 , Wasvary 等[6 ] 结合临床病理因素指出 , 肿瘤直径大于 4 cm ,有血管和包膜侵犯 的病理学证据可诊断为恶性。Erickson 等[9 ] 认为 , 肿瘤直径大于 3. 5cm 和血管 受侵犯为恶性 , 而只有包膜侵犯为良 性。Chen 等[10 ] 分析 5 7 例 HCNs , 肿瘤 < 1 cm 者恶性率为 1 7 % , 1 ～ 4 cm 者恶 性率 为 2 5 % , 而 > 4 cm 者 恶 性 率 为 6 5 % ( P < 0 . 0 5 ) , 认为肿瘤大小是预 测良恶性的一个指标。但亦有依据上 述标准判断肿瘤良恶性与临床行为不 一致的报道 , 如 McHenry 等[4 ] 报道 , 良 性者平均直径为 ( 4 . 3 ±3 . 5 ) cm , 恶性 者为 ( 4 . 2 ±2 . 7 ) cm ( P > 0. 05 ) 。Hill2 man 等分析 2 5 例 HCNs , 依据病史、包 膜和血管侵犯、核异型、肿瘤坏死及生 长方式等分为良性 1 3 例 ( 5 2 %) , 恶性 1 0 例 ( 4 0 %) ,不确定性 2 例 ( 8 %) , 随 访 1 0 个月～ 1 4 . 8 年 , 平均 3 . 8 年 , 4 例出现局部复发 ( 1 6 %) , 其中 3 例在 恶性组 ( 3 0 %) , 1 例在良性组 ( 7 . 6 % , P = 0 . 1 5 ) 。作者认为 , 目前尚无临床 和细胞形态学标准能准确无误地预测 是否会出现局部复发。近年来有许多 学者研究试图提出更准确的标准以区 分肿瘤的良恶性 ,如 Takiyama 等[11 ] 利用 针吸细胞学标本 , 经 PCR 法扩增后检 测染色体进行 DNA 分析 , 发现 Hurthle 细胞腺癌在染色体 1 q 和 2 p 臂上与腺 瘤有显著差异 , 而且 HCNs 与正常甲状 腺组 织 亦 存 在 显 著 差 异。Pambuccian 等[12 ] 发现电镜下细胞核仁特征 , 如核 仁面积及其标准偏差、核仁组成因子以 及核核仁比率等在腺瘤与腺癌有显著 差异。Segev 等[3 ] 利 用 PCR 技 术 检 测 Hurthle 细胞等位基因变异率 , 发现腺瘤 与腺癌病人在染色体 1 q 臂等位基因变 异百分比有极显著差异 ( P < 0 . 0 0 1 ) , 在染色体 2 p 臂等位基因变异百分比有 显著差异 ( P < 0. 05 ) , 并且等位基因 变异的固定区域多存在其他危险基因 , 如肿瘤抑制基因或癌基因 , 预示着腺瘤 向腺癌的转变。Hocevar 等[13 ] 术前检测 病人血清甲状腺球蛋白 ( Tg ) 水平 , 发 现 Hurthle 细胞腺癌病例显著高于腺瘤 病例 ( P < 0. 01 ) , 但 Tg 在滤泡状腺癌 中亦增高。Blumenfeld 等[14 ] 检 测 HCNs 标本中乳头状结构及包涵体 , 发现以乳 头状结构为标准诊断 Hurthle 细胞腺癌 的敏感性为 8 3 % , 特异性为 6 6 % , 阳 性 预 测 值 为 7 1 % , 阴 性 预 测 值 为 8 0 % ; 以包涵体为标准其相应值分别为 3 3 % ,6 6 % , 5 0 % , 5 0 % 。作者认为乳 头状结构的存在不能诊断 Hurthle 细胞 腺癌 ,但无乳头状结构则可排除腺癌 , 而包涵体无诊断价值。Erickson 等[9 ] 检 测细胞周期蛋白 Ki 6 7 和 Cyclin D1 , 发 现 Ki 6 7 在腺癌的表达是腺瘤的 3 倍 , Cyclin D1 在腺瘤中表达率为 1 . 7 % , 腺 癌中为 1 8 % , 认为检测 Ki 6 7 和 Cyclin D1 有助于区分腺瘤与腺癌。尽管有上 述种种研究结果 ,但目前尚无一项标准 是大家公认的。 3 　诊断和鉴别诊断 如上所述 , 对一个甲状腺结节 , 目 前临床无法区分其是否为嗜酸性结节 , 以组织学特征 , 如有无包膜和 / 或血管 侵犯、甲状腺外组织浸润等判断良恶性 仍不准确 ; 针吸细胞学检查不能确定 有无血管及包膜侵犯而不能区分良恶 性 ,但通过针吸细胞学标本做进一步检 查如 DNA 分析、电镜检测细胞核仁特 征以及细胞周期蛋白测定等可能有助 于鉴别诊断 , 这可能是今后研究的重 点。关于术中冷冻切片检查 , Paphavasit 等[5 ] 分析 8 3 例恶性 HCNs , 其中 6 5 例 ( 7 8 %) 术中冷冻切片结果与术后病理 是一致的 , 冷冻切片诊断 Hurthle 细胞 腺癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴 性预测值、准确性分别为 7 8 % , 9 9 % , 9 0 % , 9 8 % , 9 8 % 。作者认为目前冷冻 切片仍是预测 HCNs 良恶性最有价值的 方法 ,可以指导手术治疗。但 Segev 等 认为术前针吸细胞学检查和术中冷冻 切片检查均不能准确鉴别 Hurthle 细胞 腺瘤与腺癌 ,应辅以其他方法以鉴别诊 断。Johnson 等[15 ] 在 3 例 HCNs 术中行 哨兵淋巴结活检 , 2 例冷冻切片及术后 病理为良性 ,其哨兵淋巴结亦为良性 , 1 例冷冻及病理示恶性 ,但哨兵淋巴结无 转移。作者认为哨兵淋巴结尽管不能 评估这类肿瘤的性质 ,但对手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 能 提供合理的依据。综上所述 , HCNs 的 诊断和鉴别诊断标准仍有争议。 4 　治 　疗 Jamski 等[16 ] 指出由于 HCNs 组织病 理学诊断无统一标准 ,故应结合临床及 病理学结果对病人采取个体化原则治 疗 ,目前多数作者[2 ,6 ,17 ] 主张对 Hurthle 细胞 腺 瘤 行 患 侧 腺 叶 加 峡 部 切 除 , Hurthle 细胞腺癌行甲状腺全切除 , 必要 时加 用 碘 治 疗 和 甲 状 腺 素 抑 制 治 疗[17 ] 。但亦有作者[7 ,18 ] 认为 , 放射性碘 对 Hurthle 细 胞 腺 癌 无 效。Cannizzaro 等[1 ]建议对 Hurthle 细胞腺瘤行腺叶加 峡部切除术 , 腺癌宜行全甲状腺切除 , 存在转移淋巴结时附加颈淋巴结清除 术 ,应对所有病人 ( 包括病理为良性者) 进行长期定期随访 ,以早期发现复发和 转移。McHenry 等[17 ] 认为 , 术后定期检 测血清 Tg 水平有助于早期发现肿瘤复 发。 5 　预 　后 裘法祖[18 ] 认为 Hurthle 细胞癌不吸 收放射性碘 ,预后较差。但国外多数报 道认为 ,无论良恶性经手术治疗均预后 良好。Russo 等[19 ] 报道 3 4 例 HCNs , 其 中良性 2 3 例 , 恶性 1 1 例 , 手术后经过 平均 1 1 6 个月随访 ,无血源性和淋巴结 转移及局部复发 , 全部病人均无瘤存 活。Wasvary 等[6 ] 报道 3 6 例 HCNs ,手术 后随访 1 个月～1 5 年 , 平均 3 . 2 年 , 所 有病例无死亡 ,腺癌病人术后无复发或 转移迹象。Chen 等[10 ] 报道 5 7 例 HC2 Ns ,其中腺瘤 3 7 例 , 腺癌 2 0 例 , 手术 后随 访 9 年 以 上 , 无 肿 瘤 相 关 死 亡 。 故对 HCNs 无论良恶性均应积极手术 治疗 。 892 中国普通外科杂志 　　　　　 　 　　　　　　　　　　　第 11 卷 参考文献 : [ 1 ] 　Cannizarro M , Fiorenza G , Garofaro L , e t a l . 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