第3章局部血液循环障碍

null第三章第三章局部血液循环障碍null 血液循环是机体重要的生理机能之一，通过血液循环输送氧气和营养物质，带走二氧化碳和代谢废物，保证新陈代谢正常进行。 血液循环一旦发生障碍，则将引起各器官代谢紊乱，功能失调和形态改变。null局部血液循环障碍表现为：局部血液循环障碍表现为：（1）血管内成分逸出血管外 水肿、积液、出血 （2）局部组织血管内血液含量异常 充血、淤血、缺血 （3）血液内出现异常物质 血栓、栓塞、梗死 第一节 充血和瘀血第一节 充血和瘀血概念: 器官和局部组织的血管内血液含量增多。 一、充 血（hyperemia） 器官或组织内由于动脉血输入增多而发生的充血，也称为动脉性充血或称主动性充血。（一）常见的充血类型:（一）常见的充血类型: 1.生理性充血: 饭后的胃肠道，嗜睡 运动状态的骨骼肌 妊娠时的子宫 情绪激动时的面红耳赤等 2.病理性充血： 炎性充血（早期）：结膜炎，疖。 减压后充血：扎止血带，放腹水、拔火罐。 侧支性充血：缺血周围吻合支动脉开放充血。（二）病理变化:（二）病理变化: 肉眼：大—组织肿胀、体积增大 红—颜色鲜红（RBC↑氧合Hb↑） 热—代谢增强，温度↑ 镜下： 细动脉和毛细血管扩张，局部血量↑（三）结局：（三）结局： 多为暂时性，原因去除，即可恢复。 有利：Ｏ2↑、代谢↑抵抗力↑，加速损害的修复。 不利：脑膜血管充血→头痛、头晕→脑溢血 （高血压病人，动脉硬化）。 null二、瘀血（congestion）二、瘀血（congestion） 局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液於积于小静脉和毛细血管内，称淤血，也称为静脉性充血，或被动性充血。 淤血较动脉性充血常见，均为病理性。（一）原因：（一）原因：1.静脉受压： 局部静脉受压→静脉回流受阻→淤血 例如：肝硬变→胃、肠淤血 肠扭转、肠套叠致肠系膜静脉淤血 2.静脉腔阻塞：见于静脉血栓形成。 3.心衰： 左心衰→肺淤血 右心衰→体循环淤血 4.静脉血液坠积： 长期卧床→肺淤血、坠积性肺炎（二）病理变化：（二）病理变化：肉眼： 大—体积增大，重量增加，包膜紧张，质地变实 紫—淤血器官颜色暗红（还原Hb↑），皮肤紫绀 凉—局部血流停滞，毛细血管扩张，散热增加 镜下： 1.小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞 2.组织水肿（三）后果：（三）后果：1.解除病因→可以恢复 2.持续淤血： 组织器官缺氧→实质细胞→萎缩、变性、坏死 间质纤维组织增生→淤血性硬化 血管壁通透性增高→水肿、出血 （四）重要器官的淤血（四）重要器官的淤血1.慢性肺淤血：多见于左心衰竭 肉眼：淤血的肺肿胀，体积↑，切面见粉红色泡沫 状液体，晚期出现肺褐色硬化。 镜下:（1）肺泡壁毛细血管扩张、充血。 （2）肺泡腔：水肿液、出血及巨噬细胞 （3）心力衰竭细胞出现 （4）淤血缺氧导致肺泡壁纤维组织增生，肺 泡壁增厚。null临床表现： 1) 气促、缺氧、呼吸困难 2) 端坐呼吸: 端坐的体位、减轻淤血 3) 粉红色泡沫痰 结局： 长期慢性肺淤血→肺组织缺血乏氧→肺组织纤维增生→肺质地变硬，棕黄色，即肺褐色硬化。nullnull肺淤血 、肺水肿null含铁血黄素null肺褐色硬化 2.慢性肝淤血：多见于右心衰2.慢性肝淤血：多见于右心衰肉眼：体积增大，重量增加，被膜紧张，切面红、黄相间，状似槟榔，称槟榔肝。 镜下： （1）小叶中央静脉及其周围肝窦高度扩张淤血 （2）肝C受压萎缩甚至坏死消失 （3）小叶周边部肝C脂肪变性 临床表现：肝大、肝区压疼，肝功能下降 结局：长期慢性肝淤血→肝硬化null 槟榔肝：长期慢性肝淤血时，淤血和脂肪变，以致肝 切面呈现红黄相间网络状图纹形似槟榔，称为槟榔肝nullnull第二节 出 血（hemorrhage）自学第二节 出 血（hemorrhage）自学概念：血液自心、血管腔逸出，称为出血。 按血液逸出机制：破裂性出血、漏出性出血 按血液逸入部位分：内出血、外出血 按出血大小和范围：血肿、淤点、体腔积血 名称：名称：血液蓄积在组织间隙─血肿 血液蓄积在体腔中─积血 组织或皮下微小出血点─瘀点 组织或皮下较大出血点─瘀斑 鼻出血——鼻衄 呼吸道出血——咯血 子宫大出血——血崩 消化道──呕血，便血 泌尿道──尿血一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）破裂性出血： 外伤 心、血管本身病变：如动脉瘤 病变侵蚀破坏血管：如溃疡或肿瘤 （二）漏出性出血： 血管损伤：如缺氧、败血症 血小板减少或功能障碍 凝血因子缺乏null 二、病理变化： 体腔内：积血（血液、血凝块）。 组织内：血肿 皮肤、粘膜、浆膜：瘀点、瘀斑。 三、后果： 取决于出血量、速度、部位。 漏出性出血：少→后果轻；多→重→休克 破裂性出血：快 超过循环血量 20-25%→出血性休克 重要器官者→致命，如心包出血 功能障碍：脑内囊出血→肢体偏瘫 慢性出血→贫血null 甲下血肿nullnull皮下淤斑nullnull第三节 血栓形成第三节 血栓形成概念：在活体的心脏、血管内，血液发生凝固或某些有形成分凝集成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。 凝血 抗凝 一、血栓形成的条件和机制一、血栓形成的条件和机制 血栓形成的三个条件: ⒈心、血管内膜受损: ⒉血流状态的改变： ⒊血液凝固性增高：1.心、血管内膜受损:1.心、血管内膜受损: 完整的内皮主要起抗凝血作用，当内膜受损时，可引起凝血： ①表面粗糙，有利于血小板沉积和粘附。 ②内皮受损脱落，暴露内皮下胶原，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统。 ③内皮细胞受损，释放出组织因子，激活外源性凝血系统。 ④释放血小板活化因子，激活血小板，形成血栓的起始点。null内皮损伤、血小板粘集示意图null临床上血栓形成多见于: 心血管内膜炎症，如：动、静脉内膜炎、结节性多动脉炎。 风湿性、细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的心血管内膜上。 动脉粥样硬化斑块或其溃疡处。 反复穿刺的血管。⒉血流状态的改变：⒉血流状态的改变：⑴血流缓慢和涡流形成 血小板进入边流，与内膜接触 ⑵血流缓慢 粘集的血小板、形成的凝血因子不易被稀释和冲走。 静脉比动脉多见；下肢比上肢常见。 临床上，多见于血流缓慢下肢静脉、静脉曲张、动脉瘤、某些慢性心力衰竭长期卧床的人。⒊血液凝固性增高：⒊血液凝固性增高： 主要指血小板和凝血因子的增高。临床上可见于： ①严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后等大量失血患者; ②某些恶性肿瘤、胎盘早剥患者, 吸烟、高脂饮食等。 上述三种条件在血栓的形成中可同时发挥作用，且相互影响或某一条件为主。二、血栓形成的过程及血栓的形态：二、血栓形成的过程及血栓的形态：（一）血栓形成过程 血小板的黏附聚集是 血栓形成的起始环节。 nullnull血栓形成过程示意图（二）血栓的类型（二）血栓的类型1.白色血栓（pale thrombus） （1）部位：动脉内、心瓣膜和静脉血栓头部。 如：风湿性心内膜炎疣状赘生物，主要成分为血小板。 （2）特点： 眼观：灰白色，表面粗糙，呈波纹状，质地坚实，与血管壁连接紧密。 镜下：血小板小梁：珊瑚状，伊红色。 白细胞：小梁表面 少量纤维素网，红细胞：小梁间nullnullnullnull2.混合血栓（mixed thrombus） 静脉延续性血栓的体部,也称血栓体。 （1）好发部位：二间瓣狭窄、房颤时在左心房的球 形血栓、动脉瘤内。 （2）特点：红白相间、层状 （3）形成过程： 血小板小梁→漩涡→红细胞血栓 混合血栓null动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓。null静脉血栓nullnull3.红色血栓（red thrombus） （1）形成过程： 血栓尾部血栓继续增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固。 （2）特点： 镜下：纤维素网，红细胞。 肉眼：暗红、湿润、具弹性（新鲜） 干燥、易碎、无弹性（陈旧）nullnull4.透明血栓（hyaline thrombus）： 见于DIC （1）好发部位：微循环小血管。 （2）特点：纤维素。nullnull三、血栓的结局三、血栓的结局1.软化、溶解、吸收：纤溶酶激活作用 2.机化、再通： 机化：血栓形成→肉芽组织长入→机化。 再通：血栓机化过程中，由于水分吸收、血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，新生的毛细血管内皮细胞长入并覆盖于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，称为再通（recanalization）。 3.钙化：旧血栓→钙盐沉着→钙化→静脉石/动脉石null机化与再通机化与再通null在动脉中膜可见紫蓝色的钙化灶，而管腔没有受累。看不到明显临床表现。血栓与坏死血凝块的区别血栓与坏死血凝块的区别四、血栓对机体的影响：四、血栓对机体的影响：（一）有利方面： 1.止血作用 2.预防出血：胃溃疡、结核空洞时病变周围血管血 栓形成，避免病灶内大出血的可能。 3.防止炎症扩散（二）不利方面：（二）不利方面：1.阻塞血管： （1）动脉：①不完全阻塞：缺血→萎缩 ②完全阻塞：缺血性坏死 脑动脉→脑梗死；冠状动脉→心肌梗死 （2）静脉： 若侧枝循环未建立，血栓形成易导致坏死 如：肠系膜静脉血栓→肠出血性梗死 肢体浅表静脉血栓形成：无明显症状（侧 支循环丰富）。null2.栓塞： 血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性脓肿 3.心瓣膜变形： 心瓣膜血栓机化→ 例：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎。 4.微循环的广泛性微血栓形成（DIC） ↓ 广泛出血、休克。粘连→瓣膜口狭窄 纤维组织增生→疤痕收缩→瓣膜关闭不全第四节 栓 塞第四节 栓 塞概念: 循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行堵塞血管腔的现象称为栓塞（embolism），堵塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。 一、栓子运行的途径一、栓子运行的途径⒈来自右心及静脉系统的栓子→肺动脉系统栓塞。 ⒉来自左心及动脉系统的栓子→脑、脾、肾及下肢动脉栓塞。 ⒊来自肠静脉栓子→肝内门静脉分支栓塞系统。 ⒋交叉栓塞 ⒌逆行栓塞二、栓塞的类型及对机体的影响二、栓塞的类型及对机体的影响（一）血栓栓塞（thromboembolism） 由血栓或血栓的一部分引起的栓塞，称为血栓栓塞，占99%。 1.肺动脉栓塞：右心或静脉系统内的血栓脱落，栓塞于肺动脉及其分支内。 95%来自下肢深部V（腘、股、髂V） 对机体的影响对机体的影响null肺动脉栓塞nullnull血栓栓子可以停留在脑动脉，尤其是在大脑中部的分支。这是发源于左心房的一个附壁血栓。心脏为最常见来源。 2.体循环动脉栓塞2.体循环动脉栓塞栓子来源： 大多来源于左心、心瓣膜赘生物、附壁血栓，少数来源于动脉粥样硬化溃疡面的血栓，以心、脑、肾、脾栓塞较为常见。 对机体的影响: 栓塞的动脉分子较小且有足够的侧支循环时,常无严重后果。 若栓塞分支较大，则可引起组织器官的缺血而发生梗死。（二）脂肪栓塞（fat embolism）（二）脂肪栓塞（fat embolism） 多见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时， 少量脂肪栓塞主要影响毛细血管及小动脉，一般对机体影响不大； 大量而迅速的脂肪栓塞则可引起严重后果。 null脂肪栓塞是外伤伴有四肢长管状骨骨折的常见并发症，也可见于大面积软组织损伤、烧伤、严重脂肪肝。 null油红O染色证实该肺动脉内的脂滴，脂肪滴被油红染成橘红色。null该脂肪栓塞患者的肾小球毛细血管腔内含有脂肪滴。 null（三）气体栓塞（air embolism）（三）气体栓塞（air embolism） 大量空气迅速进入血循环或原已溶解在血液中的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管腔。 1.空气栓塞 颈、胸部手术或外伤时, 空气进入静脉。 100ml（心衰），300ml（猝死） 2.减压病 沉箱作业、潜水等迅速上升，气压减低，氮气游离，形成无数小气泡。 预防→采用逐步减压方法 治疗→压舱内重新增加压力null肺血管的空气栓塞（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism）（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 产科罕见的严重的并发症。分娩时，胎头堵塞产道→子宫强烈收缩→羊水挤压入破裂的子宫壁静脉窦内→由子宫静脉进入肺循环→在肺动脉分支及毛细血管内形成羊水栓塞。 临床：发病急、发绀、呼吸困难、休克→死亡 镜下：毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液 机理：羊水具有凝血致活酶作用→DIC 胎儿代谢产物→过敏性休克 羊水内血管活性物质→引起反射性血管痉挛null（五）其它栓塞（五）其它栓塞肿瘤细胞栓塞→形成转移瘤 寄生虫及虫卵栓塞 细菌栓子栓塞，等 目前临床已用 乳化碘油＋化学药等 →栓塞→癌坏死 null肺血管内肿瘤细胞栓塞第五节 梗 死第五节 梗 死概念：机体器官或局部组织由于动脉血流阻断，侧枝循环不能迅速建立而引起的坏死，称为梗死（infarction）。一、梗死的原因和条件一、梗死的原因和条件 凡能引起血管腔阻塞,导致局部组织缺血原因均可引起梗死。 （一）梗死的原因 1.血栓形成：最常见。 2.动脉栓塞：血栓、气体、脂肪、羊水等。 3.动脉痉挛： 4.血管壁受压：肠扭转、嵌顿性疝或肿瘤压迫等。 5.血管壁病变：动脉粥样硬化斑块阻塞血管。（二）梗死形成的条件（二）梗死形成的条件1.供血血管的类型 有双重血供器官（肺、肝）不易梗死 终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死 2.局部组织对缺血的敏感程度 脑细胞3-5分钟，心肌15-30分钟， 纤维结缔组织和骨组织耐受性强。 3.血流阻断发生的速度 缓慢→为建立侧支循环提供了时间 较快或急速→侧支循环不能建立→梗死二、梗死的病变和类型:二、梗死的病变和类型:（一）梗死的形态特征 1.梗死灶的形状：取决于血管的分布方式。 2.梗死灶的质地：心、脾、肾→凝固性坏死， 脑组织→液化性坏死。 3.梗死的颜色：含血量少→贫血性梗死； 含血量多→出血性梗死。（二）梗死的类型（二）梗死的类型1.贫血性梗死 发生器官：组织致密，血循不丰富的实质器官。 外观特点： (1)梗死灶色灰白，呈贫血状，故称贫血性梗死。 (2)梗死灶的形状，取决于该器官的血管分布情况如：肾、脾→锥形, 肠→节段性，心肌→地图状 (3)梗死灶与正常组织交界处有一暗红色出血带。 (4)梗死灶周可有明显炎症反应。null镜下： 梗死灶呈凝固性坏死改变，组织结构隐约可见，细胞结构消失，周围充血、出血及炎症反应带。nullnull镜下：凝固性坏死，细胞组织轮廓尚存，外围与正常组织交界处有一炎症反应带。null心肌梗死null心肌梗死null 心肌梗死2.出血性梗死2.出血性梗死 由于梗死区内有明显出血，呈红色，故称为出血性梗死，常见于肺和肠等器官，肉眼暗红色，又称红色梗死。 形成条件: 除动脉血流中断外，常伴以下情况： ●严重静脉淤血：梗死前已有严重淤血 ●具有双重血液循环的器官：如肺、肠 ●组织疏松：如肺和肠的组织疏松，且富有弹性null器官：肺、肠 镜下: 凝固性坏死伴弥漫性出血 肉眼：梗死区有出血呈暗红色， 锥体形（肺）、节段状（肠）nullnull肠出血性梗死肠出血性梗死肠出血性梗死肠出血性梗死三、梗死对机体的影响和结局三、梗死对机体的影响和结局1.影响：取决于梗死灶大小、部位及有无细菌感染 ● 肾梗死—腰痛、血尿 ● 肺梗死—胸痛、咯血 ● 肠梗死—腹痛、血便、腹膜炎 ● 四肢—引起毒血症或败血症时要截肢 ● 心肌梗死—心功能不全 2.结局 机化→形成疤痕 不能完全机化→纤维包裹、钙化 脑梗死液化→形成囊腔