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论现代中医临床整合用药

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论现代中医临床整合用药 论现代中医临床整合用药 刘尚建1 3 , 王 停2 , 荆 鲁3 (11 北京中医药大学 东直门医院 ,北京 100700 ; 21 国家食品药品监督管理局 药品审评中心 ,北京 100038 ; 31 中国中医科学院 西苑医院 ,北京 100091) [收稿日期 ]  2005209220 [通讯作者 ]  3刘尚建 ,Tel : (010) 64510379   现代中医临床面临复杂多变的疾病系统 ,临床 用药时仅以辨证用药或突出某一方面用药很难适应 临床需求 ,因此临床医生多采用多种用药模式 ,并把...

论现代中医临床整合用药
论现代中医临床整合用药 刘尚建1 3 , 王 停2 , 荆 鲁3 (11 北京中医药大学 东直门医院 ,北京 100700 ; 21 国家食品药品监督管理局 药品审评中心 ,北京 100038 ; 31 中国中医科学院 西苑医院 ,北京 100091) [收稿日期 ]  2005209220 [通讯作者 ]  3刘尚建 ,Tel : (010) 64510379   现代中医临床面临复杂多变的疾病系统 ,临床 用药时仅以辨证用药或突出某一方面用药很难适应 临床需求 ,因此临床医生多采用多种用药模式 ,并把 多元的用药思维有机地整合在一起 ,从而形成了现 代的中医临床整合用药思想。笔者谨就此总结探讨 如下。 1  中医用药的多元性 111  辨期用药 事物的运动变化是绝对 ,常人的生理周期和疾 病的发展变化有时间上的先后继起关系。期是人体 生理病理在发生发展过程中某一阶段主要矛盾的具 体体现 ,不同的发展阶段 ,因其主要矛盾不同 ,可以 表现为不同的特点。根据患者的生理周期或疾病的 发展阶段和病理变化用药称为辨期用药。辨期用药 是根据人的内环境的发展变化特点而设。如鲁献斌 等提出四步七法治疗输卵管阻塞性不孕症 ,根据月 经后期 (增殖期) 、月经期间 (排卵期) 、月经前期、行 经期 4 个生理周期的不同特点分期用药效果良 好[1 ] 。董建华教授依据中医外感学说的理论 ,提出 “三期二十一候”学说[2 ] 。把外感热病分为表证期、 表里证期、里证期三期用药。伤寒六经、温病卫气营 血、内科中风、肺痈等的分期用药亦属此范畴。 112  辨症2病2证论治体系用药 11211  辨症用药  症状和体征是审察疾病的重要 组成部分。症状是患者的自觉症状 ;体征是在医生 诊断、治疗疾病的过程中逐渐积累的用医生的眼、 耳、鼻、舌、身、意通过望、闻、切以及现代的诊断手段 (如心电图 ,CT等)所得到的信息。针对症状和体征 进行选择用药 ,即辨症用药。临床上根据症状和体 症的不同特点、不同性质 ,辨症用药又可分为 : ①辨 主要症状和次要症状用药 ,主要症状定病名 ,次要症 状和体症定证型。②辨特异症状用药 :有些疾病患 者的特异症状非常明显 ,在临床治疗疾病时仅针对 这些症状用药 ,即可达到治疗疾病的目的。如经血 中有腐肉样血块是膜样痛经的特异症状 ,夏桂成认 为本病病机为肾虚瘀浊阻滞 ,治以补肾温阳 ,逐瘀脱 膜。药用 :肉桂、当归、赤芍、三棱、莪术、灵芝、蒲黄、 益母草、延胡索、丹皮[3 ] 。③辨体征用药 :针对医生 在治疗疾病的过程中逐渐积累的各项信息用药。这 些信息有舌象、脉象、理化检验指标等。姜兴俊在治 疗扩张型心肌病时提出一辨舌象用药 :本病舌质紫 暗为瘀血之证 ,淡暗乃气血不足 ,治疗时可根据舌质 以调气血 ,用丹参、当归、黄芪等 ;二辨心搏用药 :心 搏较之脉象更能反映本病的性质和病机转归。若心 率小于 70 次/ min 者 ,多为心阳不足 ,心气衰败之 象。治宜温阳补气 ,用大剂量黄芪和党参 ,使气足则 阳生。而心率大于 150 次/ min 以上者 ,多为心火亢 盛之证 ,治宜清心泻火 ,用黄连、连翘和苦参等[2 ] 。 11212  辨病用药  临床医生通过诊断和鉴别诊断 , 对疾病进行准确的诊断 ,根据疾病的总体规律而制 定贯穿始终的治疗原则 ,即辨病论治。其中针对某 一疾病贯穿始终的基本病理变化进行专病专药的治 疗 ,称为辨病用药。《五十二病方》是我国现存最早 医书 ,书中 52 种疾病均按“辨病用药”治疗。清代医 家徐灵胎在《医学源流论》中指出 :“欲治病者 ,必先 识病之名 ⋯⋯一病必有主方 ,一病必有主药。”现代 辨病用药分辨中医病名用药和辨西医病名用药 2 种 ,如临床治疗阳痿酌用蜈蚣兴阳通络、高泌乳素血 症重用麦芽降低泌乳素[3 ] 。将中药药理作用作为临 床用药的依据称为辨中药药理作用用药 ,它是对中 医传统用药的验证和补充。辨中药药理作用用药是 中西医结合的产物 ,是随着药理学和中药药理学知 识的不断丰富 ,而逐渐发展起来的现代中医用药模 ·749· 第 31 卷第 11 期 2006 年 6 月               中 国 中 药 杂 志 China Journal of Chinese Materia Medica         Vol131 ,Issue  11 June ,2006 式。如青蒿中的青蒿素治疗疟疾 ;五味子中五仁醇 的降转氨酶的作用。 11213  辨证用药  将望、闻、问、切以及现代的诊断 手段 (如心电图 ,CT 等) 所得到的信息通过分析、综 合、辨清疾病的原因、性质、部位、阶段 ,以及邪正之 间的关系 ,概括、判断为某种性质的证。证是疾病主 要矛盾在某一时点的具体体现 ,因其主要矛盾不同 , 可以表现为不同的特点 ,其在时间上没有先后继起 关系。这就要求在临床实践中 ,即使是同一疾病 ,也 要根据不同的证同病异治。不同的疾病 ,只要证相 同也可以异病同治。辨证用药包括辨脏腑用药、辨 肢体经络用药、辨病因病机用药、辨部位用药、辨气 血津液用药。辨证用药的关键是抓病机。辨证用药 是中医的基本特点。如治疗眩晕 ,肝阳上亢者 ,治以 平肝潜阳、滋养肝肾之天麻、钩藤 ;气血亏虚者 ,治以 补养气血、健运脾胃之黄芪、人参 ;肾精不足者 ,治以 补肾滋阴之熟地黄、山药、山茱萸或补肾助阳之巴 戟、仙茅 ;痰浊中阻者 ,治以燥湿祛痰、健脾和胃之半 夏、白术、天麻。 症2病2证是一个逻辑历史的发展过程 ,是中医 思维方式由感性到理性 ,由因果向归纳、分析、演绎、 综合、抽象、具体等高级思维发展的过程。从时间的 先后顺序来看 ,辨症、辨病、辨证是中医在诊疗过程 中对疾病认识的扬弃 ,三者一脉相承。在新事物取 代旧事物的过程中 ,辨证的否定是决定的环节。它 经历 4 个阶段 : ①辨症用药阶段 ,即古人认识疾病经 历的辨症状用药阶段 ,如《本经》记载乌头止痛。② 辨症用药、辨病用药没有区分阶段 :即古人认识疾病 经历的辨症状就是辨病名的用药阶段 ,如半夏止呕 的呕吐症状与呕吐病的不分。③辨病用药阶段 :即 认识疾病经历的以辨主要症状以及疾病的主要特点 定病名的用药阶段 ,如中风、积聚、臌胀、心悸都是根 据主要症状和疾病的主要特点定的病名。④辨证用 药阶段 :即认识疾病在辨病用药基础上辨次要症状 和体征以定证型的用药阶段。在这个阶段出现了同 病异治和异病同治。最终确定了治疗疾病应针对疾 病的特征论治用药。从而在理论上奠定了中医治病 的用药思维 ,并长期影响着中医的发展。每一次发 展和进步都意味着肯定和否定的对立和统一。因此 在现代临床诊疗过程中必须处理好三者关系 ,在分 析症状的基础上认识疾病和辨证 ,治疗将辨症辨病 辨证结合起来 ,用辨症2病2证论治体系的中医思维 选择用药。从而能全面把握疾病的发展规律 ,提高 治疗效果。 113  辨天人相应论治体系用药 11311  辨人体内环境用药 1131111  辨体用药  患者的体质类型是辨证施治、 立法处方用药的重要依据 ,故应根据患者的体质差 异指导临床用药。以疾病为系统 ,研究如何根据体 质的差异恰当选择药物的种类和用药剂量 ,以体质 为背景研究用药物改善病理性体质 ,有助于未病先 防和治病求本。辨体用药是针对与生俱来的病理性 体质用药的方法。辨体用药不仅要治人的“病”,更 要重视治病的“人”。如 1 型糖尿病、肥胖体质、痰湿 体质等由遗传引起 ,与体质有关。如湿热体质者 ,多 急躁易怒 ,口干微苦 ,大便燥结或黏滞 ,小便短赤 ,舌 质红 ,苔黄腻 ,脉滑数。易患淋症、黄疸等症。临床 治以清热利湿 ,药用黄连、黄芩、龙胆草等。 1131112  辨痼疾用药  痼疾是指难治的旧病。针 对难治的旧病用药的思想最早见于《内经·五常政大 论篇第七十》“帝曰 :‘其久病者 ,有气从不康 ,病去而 瘠 ,奈何 ?’岐伯曰 :‘昭乎哉圣人之问也 ! 化不可代 , 时不可违。’”在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第 一》第十五条“夫病痼疾 ,加以卒病 ,当先治其卒病 , 后乃治其痼疾也”中明确提出了痼疾的命名。针对 难治的旧病用药 ,称为辨痼疾用药。辨痼疾用药是 针对后天形成的病理性疾病体质用药的方法。如消 渴 (2 型糖尿病) 是痼疾 ,在消渴基础上所形成的中 风、水肿、脱疽则为新病。 11312  辨人体外环境用药 1131211  辨时用药  即以生物节律、时间节律的理 论为依据 ,按年、季、月、日、时不同节律进行诊断、治 疗用药。辨时用药是根据人的外环境的时间变化特 点而设。如《素问·生气通天论》曰“平旦人气生 ,日 中而阳气隆 ,日西而阳气已虚 ,气门而闭”。这种人 体阳气白天趋于表、夜晚趋于里的现象与昼夜阴阳 的自然变化相一致 ,从而进一步说明了人体生理与 昼夜变化有密切关系。洪海洲在治疗咳嗽时根据晨 起、睡前、午后、夜间不同时间咳嗽的声音、节律和痰 的性质辨时用药 ,取得良效[6 ] 。辨时用药注重天、 地、人的统一。 1131212  辨地域用药  根据地区气候的差异 ,地理 环境和生活习惯的不同进行诊断、治疗用药称为辨 地域用药。如《医门法律·申明内经法律》指出“凡治 ·849· 第 31 卷第 11 期 2006 年 6 月               中 国 中 药 杂 志 China Journal of Chinese Materia Medica         Vol131 ,Issue  11 June ,2006 病不察五方风气 ,衣食居处各不相同 ,一概施治 ,药 不中窍 ,医之过也”。关于辨地域用药在现代又有了 新的发展 ,如长期生活在空调房间的人易患空调病 等。辨地域用药是根据人的外环境的空间变化特点 而设。辨地域用药也是中医注重天、地、人的统一思 想的重要组成部分。 2  现代中医临床整合用药思想 211  现代中医临床整合用药的历史发展阶段 中医临床组方思想是一个从简单到复杂。从感 性到理性的认识过程。用药方式也在发展中经历了 从简单到复杂的 5 个阶段 : ①“症状2药”的感性认识 阶段 ;如半夏止呕。②“症状2病2药”的感性认识阶 段 ;身黄、目黄、小便黄的症状 ,可以诊断为黄疸病 , 茵陈退黄。前两者是原始的中药组方阶段 ,一元用 药式 ,即辨症用药 ;其特点针对性强 ,但治疗疾病单 一。③“症状2病2证2简单的中药组方2药”的组方理 性认识阶段 ;简单的中药组方阶段 ,即中药的配伍 “七情”。其特点揭示了中医组方突出增效、减毒 ,避 免减效、增毒的简单思维 ,是对原始的组方用药思维 的扬弃。如皮肤红肿 ,可以诊断为痈病 ,热毒郁结 证 ,治疗用金银花配连翘 ,可以参合加强消肿散结作 用。④“症状2病2证2法2一般的中药组方2药”的古代 理性认识阶段 ;一般的中药组方阶段即方剂“君、臣、 佐、使”;其特点揭示了中医组方突出主要矛盾和兼 顾次要矛盾的一般思维 ,是对简单的组方用药思维 的扬弃 ,如麻黄汤。另外 ,药量和剂型的变化是对治 疗方剂中主次关系的调整 ,也是对“君、臣、佐、使”组 方原则必要的补充。⑤“症状2病2证2理2法2整合用 药”的现代理性认识阶段。现代的中药组方阶段是 整合用药。它是在掌握疾病的发生发展规律和用药 规律后 ,重新构建的中医临床组方用药框架 ,是对一 般的组方用药思维的扬弃。每一个阶段都使人们加 深了对中药的认识。 212  现代中医临床整合用药思想 首先辨期用药 ,相当于战争中战略的范畴 ,其中 阴阳表里寒热虚实的八纲辨证、伤寒六经辨证 ,温病 卫气营血辨证中的各个阶段是辨期论治中由量变到 质变过程中度的界定。辩期建立用药总的方向 ,大 体阶段。然后在战术中分清用药的主要矛盾和次要 矛盾 ,以辨症2病2证论治体系用药为主 ,确定治疗个 体化病人的主要矛盾 ,选用特定的治疗用药及成方 , 组成现代中医临床整合用药的主体 ,同时兼顾次要 矛盾 ,针对机体内环境用辨体用药、辨痼疾用药。针 对机体外环境用辨时用药、辨地域用药 ,根据个体化 病人的具体情况 ,用药有则加之 ,无则免之。最终根 据用药禁忌修饰结构。如叶天士在《温热论》中用药 分卫气营血辨期用药 ,卫分的代表方银翘散 ,桑菊饮 方中用药多为清轻透表之品 ,治疗疾病早期 ,邪在肺 卫。气分的代表方白虎汤则用药多为清热解毒辛寒 之品 ,直折实热。治疗疾病中期 ,正邪交争剧烈之阶 段。之后的营分、血分的用药 ,叶天士明确指出“入 营犹可透热转气 ,如犀角、玄参、羚羊角等物 ,入血就 恐耗血动血 ,直须凉血散血 ,如生地黄、丹皮、阿胶、 赤芍等物”。后期用药多用清热凉血之品 ,治疗疾病 后期 ,热于营血相结之阶段。如果不循常道 ,“否则 前后不循缓急之法 ,虑其动手便错 ,反致慌张”。又 如“前言辛凉散风 ,甘淡驱湿 ,若病仍不解 ,是渐欲入 营也。营分受热 ,则血液受劫 ,心神不安 ,夜甚无寐 , 或斑点隐隐 ,即撤去气药”。患者本身痼疾不同 ,则 陷入不同 ,辨证亦不同 ,“如从风热陷入者 ,用犀角、 竹叶之属 ;如从湿热陷入者 ,犀角、花露之品 ,参入凉 血清热方中”。随症加减 ,“若加烦躁 ,大便不通 ,金 汁亦可加入”。体质不同 ,“老年人或平素有寒体质 者 ,以人中黄代之 ,急急透斑为要”。 3  结语 中医用药从古代到现代 ,伴随着时空、疾病、人 体、外界环境的变化。中医用药思维方式也从简单 辨症用药发展到整合用药。中医现代化客观要求与 时俱进 ,因此临床用药应以现代疾病的特点为靶点 , 运用现代中医临床整合用药思想 ,以临床疗效为最 有效的检验手段 ,得出最好的结合方式 ,为临床服 务。 [参考文献 ] [1 ]  鲁献斌 , 赵 芳 , 王 臻 1 等. 中西医结合治疗输卵管阻塞性 不孕症临床经验. 中国医药学报 , 2002 , 17 (10) :635. [2 ]  王长洪 , 陈光新. 董建华院士妙治内伤发热六法. 中医药学 刊 , 2002 , 20 (3) :269. [3 ]  夏桂成 , 赵可宁. 功能性痛经重在补肾调周期治未病. 湖北中 医杂志 , 1995 , 17 (119) :19. [4 ]  姜兴俊 , 李 建. 治疗扩张型心肌病的辨证方法与用药经验. 上海中医药杂志 , 2001 , 35 (381) :16. [5 ]  王 停 , 姚建平 ,高志聊 ,等. 王琦教授治疗男性高泌乳素血 症的经验. 南京中医药大学学报 (自然科学版) , 2002 , 18 (1) : 23. [6 ]  洪海洲. 分时用药治咳嗽. 实用中医内科杂志 , 2002 , 16 (1) : 45. [责任编辑  古云侠 ] ·949· 第 31 卷第 11 期 2006 年 6 月               中 国 中 药 杂 志 China Journal of Chinese Materia Medica         Vol131 ,Issue  11 June ,2006
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