耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗与预防指南草案

员工的培训 　为了减少针刺伤的发生 , 一个有效的方法 是必须对员工进行培训 , 工作者必须知道怎样适当的使用、 装配、分解和丢弃针头。工作人员必须理解与针刺伤有关的 伤害 , 必须理解适当的预防针刺伤的方法。特定的培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 将包括 : 伤害的危险性 ; 潜在的危险 ; 在使用和丢弃针头应 采取的预防措施 ; 受到伤害后的报告程序 ; 适当地接种乙肝 疫苗的重要性。 推广指导方针 　针头、手术刀片和各种利器 , 工作人员 将把它们看作是潜在的有传染性的。在使用它们的时候要格 外小心 , 以防发生伤害。在任何地点使用注射器、手术刀和 另一些锋利的器具时 , 要在操作地点及时处置废弃物时将其 置入利器盒 , 并要避免利器盒过满 , 以免发生伤害。重新给 针头戴帽时 , 应避免直接用手操作 , 不应用手去毁坏针头。 安全的重新戴针帽的程序 　工作人员决不能去移动一个 使用过暴露的针头 , 向另一个没有被保护的手。安全的方法 是可以用注射器针头铲起针帽 , 在确定针帽戴上针头后再用 另一只手戴紧。 废弃物的处置 　处置使用过的注射器针头时预防针刺伤 一个有效的方法 , 利器盒可以容易地减少重新戴针帽的危险。 工作人员在操作的过程中 , 应随身携带利器盒 , 随时可以将 针头放置进入广口的利器盒。利器盒不应放的过满 , 应及时 更换 , 更换时应确保盒盖关闭严密 , 送到指定地点统一销毁。 工作监督 　目前仍然存在较严重的缺乏有关各种各样针 刺伤事故原因的报告。监督计划可以对预防针刺伤事故进行 深刻地分析。为了获得这些报告监督计划的目标将包括 : 决 定针刺伤的速率 ; 研究针刺伤发生的因素 ; 确保受到伤害的 工作人员得到适当的治疗 ; 鉴别哪一个预防计划需要改进 ; 最后确定实际策略所涉及问题。 不断的改革 　对预防针刺伤的方法 , 有必要进一步的研 究、改革和发展。这些研究将针对识别针具的类型和设计 , 潜在的可能发生针刺伤的原因 ; 推断在工作场所针头装置的 正确地握持和发生伤害的原因 ; 找出消除手掌在污染的针尖 顶部移动 , 以及用手分解污染针头装置的方法。 (李慧琼摘 　王丽芹校 ) (本文编辑 : 滕悦 ) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗与预防指南草案 [英 ] / Hainsworth T/ /Nursing Times12005, 101 (21) : 26 - 27 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 已经受到了媒体及 管理层的高度重视 , 减少 MRSA感染已成为当前一项重要目 标 , 正如 Shiltlleworth 2004年在 《 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 时报 》上提倡的 “保 持清洁 ”运动 , 目标就是控制感染 , 尤其是对耐药病原体的 控制。这是一个非常复杂的问题 , 涉及多种因素 , 需要行之 有效的方法来解决。 近期有许多论著 , 如 Marton的文章就介绍了一种解决方 案 , 它可解决与感染扩散有关的许多环境问题 , 耐药菌专家 顾问委员会已经把这种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 加入新的 MRSA预防与治疗指南 草案中。 抗生素耐药 　早在 30、40年代青霉素问世初期 , 就有人 预测会产生耐药菌 , 很快耐青霉素金黄色葡萄球菌就被分离 得到 , 到 50年代 , 该菌已非常常见 (Lawrance, May, 2003 年 )。 自此 , 耐药菌相继出现 , 甲氧西林问世一年内便出现 MRSA及耐万古霉素金黄色葡萄球菌。 在许多感染性疾病中耐药是一个普遍问题 , 细菌可以通 过基因突变或转移来获得对抗生素的耐药性。 MRSA的耐药性被认为是通过基因转移来获得。使耐药 菌占据统治地位 (Lawrance, May, 2003年 )。 80年代分离得到有高度传染性的 MRSA, 即 EMRSA。目 前已确认了数株 EMRSA, 最新确认的 EMSA—17比先前发现 的耐药菌姝耐药谱更广 (Aucken等 , 2002年 )。 EMRSA可能很容易在医院内生存、传播。因此坚持控制 感染的原则是预防措施中的重要部分。 另外 , 药物治疗及预防必须符合指征并注意细菌耐药性。 新指南 　新指南是基于对 MRSA感染的系统文献综述及 对多家英国医院调查基础上制定的。 指南与以往使用其他新抗生素时不同的是 , 新指南与大 多数临床医师手册一样 , 后附实验室药敏试验报告。 治疗 　根据各部位感染风险及严重程度 , 指南推荐相应 的治疗方案。在由敏感 MRSA所致泌尿系感染中 , 可选择甲 氧苄氨嘧啶或呋喃妥因治疗。 指南还讨论了联合治疗 , 如在皮肤、软组织感染 , 使用 利福平和梭链孢酸 , 在骨关节感染推荐使用利福平和氟喹诺 酮类抗生素。这些建议还可用于指导 MRSA联合治疗的深入 研究中。 指南列出了使用氨基糖苷类抗生素如万古霉素的详细指 导。综述性地整理了已在比利时被确认为有效的方法 , 氨基 糖苷类抗生素可用于以下情况的经验性治疗 : (1) 血管内置 导管感染。 (2) 在以 MRSA为常见致病菌病房内的烧伤病人。 (3) 严重的与导管相关的败血症 , 导管不能拔除及血流动力 学紊乱者。 (4) 修复瓣膜所致的心内膜炎。 (5) 病因不明的 术后脑膜炎。 以下情况不使用氨基糖苷类的抗生素 : (1) 难治梭状芽 胞杆菌属所致大肠炎。 (2) 对青霉素过敏且有高度风险患心 内膜炎的预防。 (3) 对在腹膜透析 (CAPD )、血液透析或其 他静脉插管的预防。 (4) 中性粒细胞减少性发热 96 h内的经 验性治疗。 (5) 单次培养出凝固酶阴性的葡萄球菌属。 指南还建议在菌血症病例 , 氨基糖苷类抗生素或利奈唑 胺至少应使用 10 d, 这个疗程在合并或有高风险患心内膜炎 时应更长 , 因为心内膜炎时心内膜外形变化十分重要。 指南建议一旦确认对抗生素敏感 , 就要把氨基糖苷类抗 生素和利奎唑胺降为氟氯西林。 预防 　指南还综述性地归纳了关于如何隔离 MRSA的研 究。 但这些信息是否实用受到了培养技术及随访不规范化的 影响。草案还特别提到由 Loeb等在 2004年发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的综述 , 这篇 综述认为目前没有足够证据证明局部或系统地抗生素治疗可 以彻底杀灭鼻部或鼻外的 MRSA。 ·623· 国际护理学杂志 2007年 3月第 26卷第 3期　 Int J Nurs,March 2007, Vol1261No13 在苏格兰预防 MRSA感染已成为一项日常工作 , 一些试 验能证明这些工作是有效的。因此指南认为在此领域开展深 入研究十分必要。 指南认为那些准备接受外科治疗或有 MRSA感染史患者 需要使用氨基糖苷类抗生素预防感染 , 如有其他潜在病原菌 还可联合针对此病原体的敏感抗生素预防感染。这一治疗方 案也适用于那些有高风险感染 MRSA的患者。 调查 　指南所依据的是对 MRSA感染的调查结果 , 统计 数字非常有趣 , 结果显示老年更易感染 MRSA, 60岁以上患 者占总感染人数的 8117%。这个数字比根据医院住院病人预 测的数字高 , 没有证据显示这一结果是由把病人从家庭或疗 养院转送至医院所致。 (郑冬燕 　王丽芹 　于莹 　侯景霞摘 　白秉学校 ) (本文编辑 : 滕悦 ) 蜘蛛咬伤后的急诊症状 [英 ] /Gurney D / /J Emerg Nurs12005, 31 (5) : 411 - 412 一位 38岁的女患在导诊处主诉指端麻木及气短。她看上 去很紧张 , 呼吸急促 , 皮肤颜色正常。导诊护士让其就座 , 并鼓励此患者降低呼吸频率。患者的双肺布满呼气性哮鸣音 , 但这是因气流所致。导诊护土注意到患者看起来处于激惹状 态。患者承认自己曾有哮喘病史 , 并曾通过吸入沙丁胺醇进 行治疗 , 但就诊当日未应用上述药物。导诊护士询问患者上 述哮鸣症状源于何时及有无其他症状 , 患者诉几小时前她呕 吐过一次 , 之后便过一些水样便 , 她还感觉到身体发热 , 另 外 , 她的臀部有红、肿、痛的症状。在家时曾有人告诉她 , 她好像是被蜘蛛咬了。她确实也记得前几天曾出游过 , 当时 在甲板上感觉患侧的臀部被掐了一下 , 但对此并未在意。患 者的生命体征如下 : 血压 117 /66 mmHg, 脉搏 120次 /m in, 呼吸 28 次 /m in, 血氧饱和度在吸入室内空气的情况下为 100% , 体温 3813 ℃。由于恰好有一张空床 , 因此导诊护士 将此患者送至主诊室。 首诊护士进一步检查评估了患者的臀部 , 发现在患者左 侧臀部中侧有一 8英寸大红肿区域 , 在其中心处可见略呈蓝 白色的变色区域 , 红斑区域触之硬。患者对其疼痛程度的评 分定为 6分 (满分为 10分 )。由于患者双肺仍然布满呼气性 哮鸣音 , 因此首诊医师给予雾化吸入治疗 , 并静点琥钠甲强 龙。除了上述体征 , 她的皮温亦较高 , 余未见异常。复查体 温发现她的体温己上升到 3919 ℃华氏度。经过雾化吸入治疗 后 , 患者哮喘症状几乎完全消失 , 并且以生理盐水维持静脉 通道 , 液体中加入琥钠甲强龙。给予对乙酰氨基酚用以降温 , 同时给予吗啡 (2 mg静推 ) 用以镇痛。首诊医师开出了血常 规、血生化及血培养等化验单。 患者血液化验结果显示血钾低 (218 mmol/L)、白细胞数 升高 (18 ×109 /L )。患者仍然心动过速 (脉搏为 130 次 / m in) , 体温降至 3911 ℃。在液体中加入 40 mmol钾盐 , 其脉 搏上升至 150次 /m in。在血培养结果尚未回报之前给予头孢 曲松 (1 g)。 讨论 　急诊科医生请外科医师会诊。外科主治医师经过 检查认为深部组织无化脓性病灶 , 体检时局部无气体溢出 , 因而亦无法行穿刺及引流。申请骨盆 CT检查 , 进一步确定有 无深部化脓灶。之后患者被收入住院部。 在住院治疗期间 , 患者被检查出轻度贫血 (红细胞比积 为 34% )。所有的电解质及出凝血试验结果均在正常范围内 , 只有初次血小板化验为 160 ×109 /L。她需要持续的镇痛治疗。 由于 CT扫描未发现脓腔 , 经治医生认为此患者患有一种感染 性疾病。虽然血培养结果为阴性 , 但感染科医生仍认为最可 疑的病原体为金黄色葡萄球菌或链球菌 , 因此把抗生素更换 为新青霉素 Ⅱ (2 g静滴 , 1次 /4 h)。5 d后 , 虽然患者臀部 病变中心有少许坏死 , 但其红肿症状明显消退。8 d后 , 患者 带口服抗生素药物出院 , 首诊医生随诊。 作者点评 　虽然在本病例中 , 看起来最可能的诊断 “棕 色隐斜蛛咬伤 ”未能被经治医生采纳。他们之所以不能下此 诊断 , 仅仅是因为患者臀部病变的特征为坏死性创伤 , 而此 类病变有多种病因。从中需要吸取的第一条教训就是在患者 叙述完毕所有的症状之后 , 导诊护士一定要询问 “是否还有 其他症状 ”。在本病例中 , 如果导诊护士未能追问 “是否还有 其他症状 ”, 那么患者臀部被 “掐 ”的病史以及被 “掐 ”部 位的疼痛症状极有可能被忽略。在确定了解患者所有的症状 之后 , 将之详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 可以帮助导诊护士正确导诊 , 并能确定 患者病情的轻重。 第二条需要吸取的教训就是患者所有的症状均需列入考 虑范围内。看起来不相关的症状可能归属于一个综合征的一 部分 , 如本例患者的臀部被蜘蛛咬伤与一项或多项其他症状 似乎没有关联。这是导诊护士所面临的最严峻的挑战之一。 那么 , 这位患者的各种特殊症状有无关联呢 ? 蜘蛛咬伤患者 所注入的毒液最有可能使患者呕吐、水样泻及发烧。患者指 端麻木症状可能由于溶血、血管收缩 , 或者仅仅是因为紧张 或过度通气。她在初诊时的轻度哮鸣症状可能因为慢性哮喘 的急性恶化。所有的症状都应被视为评定患者病情轻重的指 标。虽然这位导诊护士对此患者病情轻重的评估过低 , 定为 4 级 (仅需要一项资源 ———很可能她认为仅需要雾化吸入治 疗 )。在她导诊这位患者时 , 由于主诊室恰好有一张空床 , 所 以她的护理工作没有延误治疗。 (王建中摘 　娄军涛校 ) (本文编辑 : 滕悦 ) 镇痛药物的选择 [英 ] /D ’A rcy Y∥Nursing, 2006, 36 ( 7) : 50 - 55 疼痛的类型 　 (1) 剧烈的疼痛 : 它通常是和损伤、外科 手术以及外伤密切联系的 , 在这类疼痛中患者期望伤害消除 或者外科手术伤口痊愈后能够康复 ; (2) 慢性或持续性疼痛 : 持续时间超过正常的治愈时间 (虽然它们通常和外伤没有关 系 ) , 并且通常是典型的疼痛持续时间在 6个月以上 , 持续性 是它最明显的特征。慢性下背部疼痛 ( Chronic lower back pain)、关节痛、肌痛是常见的例子。疼痛通常很难区分 , 并 且通常不能揭示疼痛的根本原因。重复的慢性疼痛对身体的 刺激改变了身体对痛感的反应 , 使疼痛信号更快和更强烈地 ·723·国际护理学杂志 2007年 3月第 26卷第 3期　 Int J Nurs,March 2007, Vol1261No13