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方案
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精神外科临床指南 (建议稿 )
中华医学会神经外科分会 中国医师学会神经外科分会
随着功能神经外科特别是脑深部电刺激 (DBS)治疗近年来
的飞速发展 ,精神疾病的外科治疗正引起全球的关注。但在国内
的精神外科临床实践中 ,各个中心在病人选择、手术方法、评估方
法等存在很大差别 ,这直接导致精神科对于外科治疗效果的肯
定。因此 ,中华医学会功能神经外科分会、中国医师学会功能神
经外科专家委员会在广泛征求意见的基础上 ,形成了精神外科临
床指南 ,希望以此全面规范国内的精神疾病的外科治疗 ,使这种
治疗健康、有序的发展。本指南今年 6月在加拿大多伦多举行的
世界功能神经外科大会上作为大会特别
报告
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,并在亚洲功能神经
外科执委会通过将作为亚洲的精神外科指南。规范精神病的外
科治疗已经成为全球的趋势 ,世界功能神经外科学会已成立精神
外科专门委员会 ,也正在起草全球性的精神外科临床指南。
1 开展精神外科的准入标准
①三级甲等医院或同等级别医院 ; ②神经外科床位不少于
30张 ,开展普通神经外科手术每年在 500例以上 ,有丰富的普通
神经外科诊断、治疗经验及神经外科急救条件 ; ③医院或所在地
区必须拥有磁共振、CT、正电子断层扫描 ( PET)等先进的神经影
像及功能影像设备 ; ④必须拥有一支专门的精神外科治疗团队 ,
包括精神科、神经外科、神经内科、神经影像、临床心理、神经电生
理、医学伦理学专家 ,负责包括病人的选择、术前评估、手术方案
的选择、手术治疗、术后随访的全过程 ,并能够提供手术后病人的
后续治疗和关怀。团队中至少包括 3名以上的精神科主任医师 ,
2名以上的经过正规立体定向神经外科专科培训的高年资神经
外科医师。⑤必须拥有可用于磁共振导向的立体定向系统、射频
毁损系统、术中电生理检测系统 ; ⑥手术治疗必须上报并经过医
院的医疗行政部门及医院医学伦理委员会批准 ,包括完善的病人
知情与告知系统。
2 术前评估
精神病的诊断及评估由精神科专家独立完成 ,可根据具体病
例选用以下数种评估量表 ,包括 :一般健康问卷 ( GHQ )、精神现
状检查、神经精神病学评估表 ( SCAN )、DSM2IV结构性临床晤谈
( SC ID)、整体功能评估表 ( GAF)、生活质量晤谈 (QOL I)、汉密尔
顿抑郁评定量表 (HAM2D)、汉密尔顿焦虑评定量表 ( HARA )、耶
鲁 - 布朗强迫量表 ( Y2BOCS)、明尼苏达多项人格文件 (MMPI)、
国际人格障碍检查 ( IPDE)。
除此之外 ,还应有认知功能及脑功能检查 ,可根据各个医院的
具体情况选择下列量表 :韦氏智能、韦氏记忆及其它认知功能量表。
3 精神外科手术适应证与禁忌证
手术目的是完全治愈或缓解患者之精神疾病的症状 ,恢复或
改善精神功能 ,提高患者及家属的生活质量 ,适应社会工作和生
活。手术病人必须是经过有资质的、经验丰富的精神科专科医生
正规充分治疗后未能奏效的难治性病例。术前必须告知病人和
家属手术的必要性、安全性、可能带来的效益 ,以及手术可能产生
的并发症以及不可预测的风险。
3. 1 适应证 进行精神外科手术的一些前提条件 : ①手术病人
符合 ICD210或 DSM2IV的诊断标准 ; ②疾病必须是慢性的 ,经各
种合理的非手术治疗仍属于难治性 ,包括心理、行为、药物、电休
克等 ,其中使用至少 3种以上的药物治疗 ,使用足够的剂量且维
持足够的时间 ;除了那些延迟手术可能会产生严重后果的 ,一般
要求疾病的病程在 3年以上 ; ③疾病足够严重 ,给患者带来极大
痛苦严重影响生活质量 ,具极高的致残性 (DSM2IV轴 V达到 5～
7) ; ④患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果 ; ⑤患者
及家属充分理解手术可能带来的效果、手术风险以及手术可能产
生的副作用及并发症 ,甚至可能带来的术前无法预测的后果 ,有
些后果可能是严重的 ; ⑥患者及家属同意手术 ,并且承诺术后接
受精神科的继续治疗和康复
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
以及配合术后的长期随访。
根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料 ,以下
疾病可从精神外科治疗中获益 : ①强迫性障碍及强迫谱系障碍 ;
②恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍 ; ③双项情感障碍 ,躁狂发作
和抑郁发作 ; ④持续性心境 (情感 )障碍 ; ⑤进食障碍 ; ⑥抽动障
碍 ; ⑦使用精神活性物质所致的精神和行为障碍 ; ⑧分裂情感性
障碍 ; ⑨精神分裂症 ; ⑩特异性人格障碍 ; λϖ习惯与冲动障碍 ; λω
其他不能归入 ICD29 /DSM2IV的特别精神症状 ,如各种神经精神
疾病如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的
恶性疼痛等。
3. 2 禁忌证 对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾
病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及 18岁以下 (精
神发育迟滞所致精神障碍除外 )和 70岁以上患者不宜手术治疗。
4 疗效评估
痊愈 :精神症状完全缓解 ,神经精神功能正常 ,能完全适应社
会及生活 ,不须任何相关治疗 ;显著进步 :精神疾病量表改善及生
活质量量表改善在 50%以上 ,在少量药物治疗下能基本适应社
会及生活 ; 进步 :精神疾病量表改善及生活质量量表改善在 30%
以上 ,仍需药物或其他治疗 ,不能完全适应社会及生活 ; 无效 :精
神症状及生活质量与术前没有实质性变化 ;恶化 :精神症状及生
活质量比术前有实质性退步 ,并需要比术前更多地治疗或出现新
的精神症状。
5 手术方式的选择
扣带回毁损或 DBS、杏仁核毁损或 DBS、内囊前肢毁损或
DBS、尾状核下白质切断术或 DBS、下丘脑毁损术或 DBS、伏隔核
毁损或 DBS及边缘叶脑白质切断术或 DBS等是目前最常用的精
神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是
治疗某种疾病的最佳选择 ,精神外科团队可根据患者具体诊断、
症状及需求来选择具体手术方式 ,一般不主张 1次选择多个手术
部位 ,如第 1次手术疗效不佳可在 3 - 6个月后再次手术。
(感谢北京天坛医院神经外科张建国教授、上海瑞金医
院神经外科孙伯民教授供稿 )
(收稿日期 : 2009 - 03 - 18)
(责任编辑 :甘章平 )
944中国神经精神疾病杂志 2009年 第 35卷 第 8期
浙公网安备 33021202002483