肠癌手术治疗 (25)

肛管直肠癌外科治疗的并发症及其防治 肛管直肠癌外科治疗的并发症及其防治 作者：潘建林 何毓椿 作者单位：313300 浙江省安吉县中医院(潘建林)314000 浙江省嘉兴市第一医院(何毓春) 　　以腹、会阴联合切除为主的手术治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，对低位肛管直肠癌的治疗效果已得到肯定，但术中及术后发生的并发症可造成病人术中死亡或影响术后的生活质量。鉴于此，本文总结 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 嘉兴市第一医院40年间肛管直肠癌手术切除的81例临床资料，并结合文献，对肛管直肠癌治疗过程中常见并发症的发生原因及其防治措施作一探讨。 　　1 临床资料 1960年3月至2000年3月，收治肛管直肠癌手术切除病例81例，其中男29例，女52例，年龄21～70岁(平均45.5岁)。本组61例来自农村，占69%，这可能与嘉兴地区血吸虫病流行有关。全部病例均采用Mile's手术治疗。术中发生骶前静脉丛破裂大出血5例，占6%，其中2例经大块盐水纱布加压填塞，3～5d后慢慢取出而止血，2例应用消毒图钉内加明胶海绵底垫钉入骶骨出血点达到止血，1例骶前静脉丛大出血因发生在60年代初，无经验，结果渗血死亡；发生输尿管损伤2例，均在左侧，占2.4%，其中1例经输尿管游离作端端吻合，另1例作输尿管膀胱移植；尿道损伤2例，后经修补吻合保留导尿管，直到会阴部切口愈合拔除。70例采用盆腔会阴部Ⅰ期缝合并另作切口置引流管，结果8例发生感染，占11%，这可能与直肠破裂污染或因渗血引流不畅有关，后经创口引流和使用有效抗生素获愈。本组病例术后性功能障碍资料收集不满意，这与患者传统思想影响不愿讲或询诊不力有关。全部患者在术后住院期间未发现排尿功能障碍。 　　2 讨论 　　2.1 术中并发症及其防治 　　(1)骶前静脉丛大出血：骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉和骶中静脉以及二者之间的交通支组成，位于Waldeyer筋膜与骶骨之间，此静脉成窦状且无静脉瓣，并与椎内静脉之间有较大的交通支，一旦损伤，具有出血凶猛、出血量大、止血困难、病死率高的特点，如处理不当可造成患者术中死亡，发生率1%左右［１］。本组发生骶前静脉丛大出血4例，其中1例死亡。骶前静脉丛损伤常见原因：游离直肠时钝性剥离直肠后与骶前之间粘连时将Waldeye筋膜从骶前剥离受到损伤，从而撕裂静脉丛；锐性分离时误伤静脉丛；肿瘤已浸润骶前静脉丛，为追求彻底切除肿瘤而伤及静脉丛；由于肿瘤的浸润使静脉丛曲张且壁脆弱，牵拉直肠过力而造成静脉丛撕裂；在行腹、会阴联合切除时，会阴组术者向上操作与腹腔组术者会合时误入Waldeyer筋膜后骶前间隙，损伤骶前静脉丛。预防措施：手术操作要细致，清楚解剖结构，应在直视下于Waldeyer筋膜前疏松纤维组织内游离直肠后方，分离时钝、锐结合，遇到纤维索应结扎切断，切忌强行分离；若肿瘤已侵及骶前静脉丛或粘固于骶骨，切不可勉强分离切除(因为此时肿瘤多已局部广泛转移或远处转移，手术已难以根治，若勉强切除，非但不能延长患者生命，反而会引起骶前静脉丛破裂大出血，造成术中死亡)；会阴组术者在向上游离直肠后壁时应尽量靠近直肠壁分离，切勿强行向上推进，以免进入Waldeyer筋膜后方，必要时可由腹部组术者作引导向上分离。一旦发生骶前静脉丛大出血，切忌急于暴露、寻找出血点或盲目钳夹结扎或缝扎，应快速准确地用纱布垫持续压迫作暂时止血，同时紧急输血、输液纠正休克，然后再考虑进一步的止血措施。若为骶前静脉丛一般性渗血，经压迫5～10min可达到止血目的，但大出血者单行压迫常不能奏效，可在结扎髂内动脉的同时用纱布持续压迫，术后4～5d开始自会阴部逐渐分次取出纱布。(2)输尿管损伤：在直肠癌根治术中，输尿管损伤的发生率0.7%～6%，损伤部位以左侧输尿管腰段最为多见，其次是两侧输尿管的骨盆段。损伤常发生在剪开乙状结肠左侧腹膜或处理乙状结肠系膜及切断结扎肠系膜下动脉时损伤左侧输尿管腰段（肠系膜下动脉在左侧输尿管的前内侧并与其平行向下行走、乙状结肠系膜在左髂窝内输尿管的前方越过），所以在结扎肠系膜下动脉及游离乙状结肠前，应常规暴露双侧输尿管，以便术中追寻保护。若疑盆腔内广泛粘连或癌肿已侵犯输尿管壁者，为防止分离时剥破输尿管壁或伤及血运，应在术前做好排泄性尿路造影，以明确输尿管的行走，必要时逆行性插管以利术中辨认保护。钳夹切断直肠侧韧带时，为防止误将输尿管一并钳夹切断（输尿管入盆腔后在直肠侧韧带的后上方走向膀胱后壁），应将输尿管进入膀胱前的一段向侧前方轻轻拉开，在直视下靠近盆壁分离切断结扎直肠侧韧带。游离输尿管过长（＞10cm），易使其血运受到影响，术后发生坏死穿孔，因此如需分离输尿管，只要分离其一小段用索带在其下方穿过，牵动索带见输尿管下段的走向即可。为防止闭合盆底及后腹膜时误缝扎输尿管，应在清楚的显露下缝合。输尿管损伤在术中被发现仅为20%～30%［２］。若术中发现输尿管损伤应立即进行处理，术中未发现术后出现腹膜炎或肾积水应立即再次手术。输尿管单纯被结扎只要解除结扎线即可，若输尿管损伤严重已完全断离或缺血坏死，缺损在2～5cm之间，需行输尿管端端吻合术，吻合口内用细输尿管导管行管内支撑，术后2～3周拔除，以防吻合口狭窄。对于输尿管损伤缺损过长，若损伤段距膀胱＜5cm者可将输尿管直接植入膀胱，做到无张力植入，反之行回肠间置后再植入膀胱。(3)后尿道损伤：后尿道损伤主要发生在男性，发生率为0.7%～6.7%，多损伤球部或膜部，是由于会阴手术时分离直肠前壁时层次不清的剥离而过多伸入尿生殖膈的深面导致后尿道的损伤，肿瘤位于直肠前壁时更易发生。因此，需注意术前常规留置较粗的导水管（F18-24）作标志便于会阴部手术辨认；腹部手术时游离直肠前壁应沿直肠生殖隔充分分离，下端达提肛肌平面，以利会阴部会师避免损伤；切断直肠尿道肌及耻骨直肠肌时，必须以导尿管为标志，在直视下进行操作，以避免损伤尿道膜部；一旦损伤尿道应立即用3-0可吸收缝线修补，并持续保留导尿管导尿直至尿道会阴部切口愈合为止。 　　2.2 术后并发症及其防治 　　(1)盆腔感染：感染的主要原因是骶前渗血、渗液引流不畅以及术中直肠破裂污染盆腔所致，盆腔内感染可造成吻合口瘘，因此，术中骶前盆腔内止血要彻底，术后引流要通畅，术中大量生理盐水冲洗盆腔可减少感染机会，一旦腹腔、盆腔脓肿形成，需及时引流及应用有效抗生素。(2)吻合口瘘：吻合口瘘是保肛手术常见的并发症。下列原因可引起吻合口瘘：保留肠段断端血运不良；吻合口张力较大；骶前腔隙积液、积血引流不畅；吻合口处腔内粪便充盈；骶前引流管过硬、位置不当，直接损伤吻合口；吻合器应用不当可撕裂吻合口处肠壁，尤其后壁多见。为避免吻合口瘘的发生，应注意：术前应充分清洁肠道，有梗阻者术前常不能达到肠道清洁，可在术中行肠腔灌洗；保证保留肠段有良好的血运，尤其是直肠保留段不可游离过低，否则血运不良可发生吻合口瘘；保证吻合口无张力；骶前引流一定要充分，避免吻合口浸泡在液体中；引流管应选择软质胶管，置放位置合适，不应接触吻合口；应用吻合器时应掌握其使用指征和正确使用方法。吻合口瘘多发生在术后1周左右，由于吻合口多位于盆腔内腹膜外，发生吻合口瘘后感染多较局限，瘘口小可经负压吸引漏出的肠内容物并局部应用抗生素，感染多数能很快控制，瘘口多在短期内愈合，若引流口引流不畅或瘘口较大，可在吻合口近段结肠临时性造瘘。(3)性及排尿功能障碍：性及排尿功能障碍是直肠切除术后较为重要的并发症。Cunsolo等［３］报道术前性功能正常的男性接受APR手术后约59%出现阳萎。Janu等［４］报道术后25%的病人发生泌尿系感染，22%出现膀胱功能障碍。如此高的并发症发生率与解剖方面的关系是一个重要的因素，性及排尿功能是受骶前神经（交感系统）和盆腔内脏神经（副交感系统）所控制，骶前神经由腹主动脉丛的下部与交感第3、4腰结分出，腰内脏神经参与构成，在腹主动脉分叉下方分成左右下腹神经，后者沿髂内动脉下行，进入盆腔丛的后上角，在腹膜返折以下分出许多小分支到直肠壁和尿道内括约肌，该神经兴奋时尿道内括约肌收缩阻止排尿，输精管平滑肌有节律的收缩蠕动射精，此神经又称逼尿神经和射精神经。骶前神经损伤后就会出现尿失禁和射精障碍，因此在切断结扎肠系膜下动静脉及游离乙状结肠系膜时切不可过深，以免损伤该神经干；在游离腹膜返折以下直肠时，尽量靠近直肠壁，仅剪断直肠分支即可，勿伤及尿道和输精管分支。盆腔内脏神经自骶段脊髓发出后穿过2～4骶孔及盆壁侧筋膜，于盆膈上结缔组织内进入盆丛后下角发出分支到膀胱平滑肌（称逼尿肌）和阴茎内小动脉平滑肌，司管排尿和阴茎勃起，此神经纤维走行最靠近内侧和腹侧，在向上牵拉直肠或分离直肠时超越了骶前筋膜以及在切断结扎直肠侧韧带都可以损伤该神经，另外在分离直肠膀胱间隙时如果损伤了前列腺包膜，会阴部手术掀起了骶前筋膜向上推进，过多地切除了提肛肌都可能损伤盆腔内神经，出现尿潴留和阳萎，因此近年有学者发表了“保留神经”术式［５］，目的就是更有效地防止此类并发症的发生。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　1 高春芳编. 现代结、直肠手术学. 济南: 山东科学技术出版社，2004. 80. 　　2 Zinman LM, Libertino JA, Roth RA.Management of operative ureteral injury. Urology，1978, 23: 290. 　　3 Cunsolo A , Bragaglia RB , Manarag ,et al. Urogenital dysfunction after abdominoperineal resection for carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum，1990, 33: 918. 　　4 Janu NC , Bokey EL,Chapuis PH , et al. Blandder dysfunction following anterior resection for carcinoma of the rectum.Dis cdon Rectum，1986, 29:182. 5 Enker WE. Potency, cure and local control in the operative treatment of rectal cancer. Arch Surg，1992, 127:1396. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。