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首页 NKF_KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 第03三部分 蛋白质和能量的摄入

NKF_KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 第03三部分 蛋白质和能量的摄入.pdf

NKF_KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 第03三部…

luckyguo2000
2010-10-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《NKF_KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 第03三部分 蛋白质和能量的摄入pdf》,可适用于自然科学领域

中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,November,,Vol,No··指南维持性血液透析患者的饮食蛋白质摄入我们推荐稳定的MHD患者的DPI为g(kg·d)。至少的蛋白质应为高生物价蛋白。(证据和观点)。原理许多研究均表明MHD患者营养不良发生率高因此维持充分的营养物质摄入是非常重要的。导致营养不良的原因很多其中营养物质摄入减少是最重要的。摄入减少的原因有:尿毒症所致厌食、透析过程本身、并发症和酸中毒还有各种影响胃肠道功能的疾病、抑郁及其他精神疾病、器质性脑病或社会经济因素。导致营养不良的因素还有氨基酸、肽类和少量蛋白质、葡萄糖的丢失据研究每次血液透析丢失氨基酸~g蛋白质≤~g(包括血液丢失)若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖~g。此外慢性炎症并发疾病透析过程本身和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。MHD患者的DPI常低多数报道提示MHD患者的平均DPI波动于~g(kg·d)。因此可认为大约一半的MHD患者DPI低于此水平。目前少有研究直接评价MHD患者的蛋白质需要量。尚缺乏长期的随机前瞻性研究观察不同的蛋白质摄入水平对患者死亡率、合并症或生活质量的影响。有几项前瞻性的营养代谢研究已经比较了不同DPI水平对营养状态的影响。多数研究是在门诊的临床研究中心开展患者例数少。不管怎样这些研究提示对于大多数临床稳定的MHD患者来说DPI约为g(kg·d)可保证氮平衡为或正平衡。其中至少的蛋白质为高生物价蛋白后者的蛋白质的氨基酸组成与人体蛋白质相似多为动物蛋白更易于被人体利用合成蛋白质。对于蛋白质摄入低者这种高生物价蛋白质利用效能的增加更为明显。一些回顾性研究也分析了DPI和营养状态、死亡率、合并症的关系。其中蛋白质摄入的评估来自于患者的饮食史回顾或从PNA估计得来。在两个针对MHD患者的回顾性研究中DPI低于g(kg·d)和白蛋白水平低及高发病率相关。另外并不是每个流行病学研究都发现了标准化PNA和死亡率第三部分蛋白质和能量的摄入及发病率的重要关系。总之许多研究都提示DPI和营养指标的关系例如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、体重、发病率和死亡率。DPI还与氮平衡相关。对于大多数MHD患者DPI低于g(kg·d)是不够的。摄入g(kg·d)的蛋白质(至少是高生物价蛋白质)也许可能保持一些MHD患者良好的营养状态但对摄入或kcalkgd热量的大多数临床稳定的患者来讲是不足的。因此我们推荐所有临床稳定的MHD患者的安全DPI水平是g(kg·d)且至少是高生物价蛋白质。对一些MHD患者来讲维持这一水平的蛋白质摄入是困难的。我们必须想方设法地保证所有患者达到这一摄入水平。饮食指导和教育是达到充分蛋白质摄入的第一步。如果无效则应考虑营养支持(见指南)。营养支持的方法包括食物添加剂、管饲和静脉内营养。值得注意的是含蛋白质的食物是磷、氢离子、胆固醇(当是动物蛋白时)和脂肪的主要来源。当蛋白质摄入增加时治疗方面也应作相应调整如透析剂量、磷结合剂和碳酸氢盐的补充、以及治疗高胆固醇血症。进一步研究的建义DPI的数量和蛋白质类型与MHD患者营养状态、死亡率、合并症和生活质量间的关系有待于更多的研究。长期的前瞻随机性临床研究对于解决这些问题特别有帮助。为减少这类研究的高费用需对研究方法进行革新。MHD人群中的特殊者所需的蛋白质摄入是多少?这些特殊患者包括蛋白质能量营养不良或DEI摄入低者肥胖和老年患者。指南维持性腹膜透析患者的蛋白质摄入我们推荐稳定的CPD患者的DPI为~g(kg·d)(证据)。DPI不得小于g(kg·d)。除非在摄入g(kg·d)的情况下患者的蛋白质营养状态是充分的否则应推荐摄入g(kg·d)。其中至少的蛋白质应为高生物价蛋白。中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,November,,Vol,No··原理ESRD患者进行CPD治疗者常见PEM的事实说明保证充分蛋白质摄入的重要性。CPD患者营养不良的原因大部分同MHD。但是丢失于腹膜透析液的蛋白质几乎总是高于血液透析液。腹膜透析液中平均丢失蛋白质为~gh在腹膜炎时甚至更高。平均氨基酸的丢失为gd一些多肽类物质也可透出。从腹膜透析液中吸收葡萄糖使食欲差可能进一步导致摄入减少和营养不良。以上因素决定了CPD患者蛋白质需要应高于正常人。关于营养不良的研究常提示DPI低于g(kg·d)。和MHD患者一样腹膜透析患者营养不良和预后差相关。有几项研究表明维持氮平衡的CPD患者其g(kg·d)几乎总是和正氮平衡正相关。许多研究均提示CPD患者的DPI和白蛋白、总蛋白、氮平衡等营养指标相关。基于这些原因我们认为为保证临床稳定的CPD患者的氮平衡安全的DPI应为g(kg·d)。如果DPI为g(kg·d)则增加了蛋白质营养良好的可能性。其中至少的蛋白质为高生物价的。一个kg的患者若DPI为~g(kg·d)根据Bergstrom和Blumenkrantz公式nPNA约为~g(kg·d)。但是一些CPD患者即使蛋白质摄入稍低也能保持良好的蛋白质营养状态。我们推出的指南是要保证几乎所有临床稳定的CPD患者均有良好的营养状态。对于DPI不充分的患者首先应接受饮食指导和教育。如果无效可给予食物添加剂。若仍无效或不能耐受食物添加剂应考虑予管饲增加蛋白质摄入。透析液中也可加入氨基酸以补充从透析液中丢失的氨基酸。进一步研究的建义对CAPD患者的DPI研究的推荐与MHD患者相似。CPD人群中的特殊者理想的蛋白质摄入水平尚待研究包括老年、营养不良、肥胖者能量摄入低或伴发腹膜炎等分解代谢增加的疾病者。指南维持性透析患者的能量摄入MHD或CPD患者的DEI推荐为KJ(kg·d)(岁以下)~KJ(kg·d)(岁或以上)(证据和观点)。MHD或CPD患者的能量消耗与健康的正常人相似。关于MHD患者的代谢平衡研究表明每日能量摄入约为KJ(kg·d)时可达氮平衡并足以维持血白蛋白和人体测量参数的正常。岁以上者活动量较小~KJ(kg·d)的能量摄入即可。原理长期以来关于MD患者的横断面调查研究显示尽管透析治疗本身是充分的但MD患者的摄入能量常常不足体重减轻。而低体重(经身高、年龄和性别纠正的体重)则伴随着死亡率和发病率的增加。因此努力保证充分的能量摄入是非常重要的。MHD患者代谢平衡条件下所需的能量摄入已经有研究。一项研究对例MHD患者观察了天使他们的DEI分别为KJ(kg·d)、KJ(kg·d)和KJ(kg·d)DPI均为g(kg·d)结果显示保证氮平衡及身体组成不变的DEI水平为KJ(kg·d)。而关于MHD和CPD患者能量消耗与正常人相同的报道更加说明了上述观察的可信性。根据既往研究我们推荐MHD患者每天摄入的能量为KJ(kg·d)CPD患者也是同样的(其总能量摄入应包括饮食摄入和腹膜透析液中葡萄糖的吸收)。由于在大多数研究中患者年龄均小于岁因此我们推荐的DEI水平也只针对岁以下者。老年人的体力活动量减少瘦体重相应减轻我们认为~KJ(kg·d)的能量摄入可以接受。根据饮食推荐准则同年龄段的轻度体力活动者应摄入的能量水平和我们提出的相同。但是很多患者都不能达到推荐的能量摄入水平。对于这些患者应由有经验的营养师对其加强教育进行饮食指导。若仍不能奏效我们建议给予口服的含高能量的营养添加剂。管饲和胃肠道营养也应考虑。肥胖患者所需的能量摄入不能和非肥胖者一样多。进一步研究的建义MHD和CPD患者所需的能量摄入少有研究在此领域还需大量研究工作。我们既要进行详细控制代谢状态的研究又要对门诊患者进行长期随机的临床研究最好将患者随机分为不同的能量摄入组,观察能量摄入和死亡率、发病率、生活质量及营养状态的关系。为了减少这些研究的高花费缩中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,November,,Vol,No··短耗时我们需要革新研究方法。评估不同亚组的MD患者理想的能量摄入水平如营养不良、伴分解代谢疾病、肥胖和老年患者。我们需要研究增加营养不良的MD患者的能量摄入是否有好处。评估能量摄入是费力的、耗时的也是昂贵的我们需要找出更为精确和廉价的评估方法。第四部分营养指导和随访指南维持性透析患者的强化营养对每个MD患者应根据其透析前和透析开始时制定的个体化治疗方案给予精心的营养指导(观点)。在MD治疗早期或治疗前应制定一个利于营养的治疗计划并根据患者的医治条件和社会背景随时调整。这个治疗计划至少每~月更新次。在透析开始就应经常地给予营养指导如果营养物质摄入不充分或营养不良或有加重营养不良的负性事件或并发症存在应每~月或更为频繁的给予营养指导。原理MD患者的营养不良发生率高营养不良的指标和患者的死亡率、发病率紧密相关这就提示我们应该对这些患者进行细致的营养监测和治疗。虽然营养的干预措施并未被证明可以预防营养不良、改善营养状态但证据显示营养物质摄入不充分是这些患者营养不良的重要原因。再者大量的多中心研究显示经常进行营养指导可使患者对营养治疗的顺应性增加从而改善予后。虽然在MD患者中还未进行类似的研究但我们有理由相信这一点对ESRD人群同样适用。营养师进行的营养评估包括营养的各个方面如过去和现在营养状况的评估、患者的喜好和营养治疗处方。以上内容应纳入一个主动治疗计划由医疗组执行并以月为单位及时更新。这一治疗计划应作为生活质量改善计划的一部分并由多成员组成的医疗组来执行。患者和或其监护人(常常是配偶)、医生、护士、社会工作者和营养师都应是医疗组的成员。当患者的营养状态迅速恶化时我们应更频繁地修订营养治疗计划。具体来说对于老年人、住院患者、糖尿病患者、长期服用糖皮质激素或其他促进代谢药物者以及肾移植后患者当发生以下情况时例如蛋白质能量摄入不能解释的减少、抑郁状态、营养指标的恶化、怀孕、急性炎症或患分解代谢增高的疾病应每星期或每月修订营养计划加强营养指导。进一步研究的建义更好地理解营养干预手段(包括生活质量量表的评估)对于MD患者营养物质摄入、营养状态、发病率和死亡率的影响。指南营养支持治疗的指征对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的MD患者应接受营养支持治疗(证据和观点)。由不充分摄食到接受营养支持的时间几天至两星期不等这要取决于患者临床表现的严重性、营养不良的程度和营养物质摄入不充分的程度。在给予营养支持前应对患者进行全面的营养评估。去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可逆因素和药物。为加强营养支持增加口服饮食的蛋白质和能量比例。若口服的营养物质不充分(包括营养补充制剂)在医疗条件许可下给予管饲。若不用管饲则可采用透析中胃肠外营养(intradialyticparenteralnutritionIDPN针对血液透析)或经腹腔给予氨基酸(intraperitonealaminoacidsIPAA针对腹膜透析)结合摄食来满足蛋白质和能量的需要。若IDPN或IPAA结合摄食仍不能满足蛋白质能量需要应考虑采用完全或部分的胃肠外营养。应定期监测和调整透析处方以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症状态。原理许多表面上透析充分的患者其实际摄入的能量大约是推荐量的或更少即便是由对肾脏病治疗有经验的营养师进行评估也是如此。营养物质摄入不充分有很多原因如厌食、营养指导不够、不

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