绝对实用详细急性心肌梗死心电图诊断

体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法 体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。 一. 急性心梗心电图分类方法的演变： ２０世纪８０年代以前的分类方法： 将ＡＭＩ分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Ｑ波，当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如无病理性Ｑ波而仅有ＳＴ－Ｔ段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。 （ps:目前很多医院诊断心肌梗死仍然用急性心内膜下心肌梗死的概念） ２０世纪８０年代以后的分类方法 ：８０年代前后，尸检发现以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。 新近的分类方法： ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（ＳＴＥＭＩ）和非ＳＴ段抬高型心梗（ＮＳＴＥＭＩ）。理由为：1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～１２小时才出现，１４％的发病７２小时才出现。因此，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于ＡＭＩ早期无法诊断。根据ＳＴ段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，４０％的ＳＴＥＭＩ演变过程中不现出病理性Ｑ波成功的溶栓治疗可防止Ｑ波发生。2. 对治疗有指导作用ＳＴＥＭＩ反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而ＮＳＴＥＭＩ反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。 二． 心电图诊断ＡＭＩ的新 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： 长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ＳＴ段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ＳＴ段抬高的具体程度要求不尽一致。２０００年欧洲心脏学会／美国心脏病学会提出以下诊断标准： 1．​ 进展性ＡＭＩ：①ＳＴ段抬高≥０.２ ｍＶ （Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；②出现于２个或２个以上导联。 ２．确立的ＡＭＩ：①Ｑ波时间≥３０ ｍｓ深度 ≥ ０．１ ｍＶ；②出现于２个或２个以上导联。 三，体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施： １５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：（１）梗死面积过小，＜左室心肌３％；（２） 梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变；（３） 描记时间过早；（４） 描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常. 防范措施：（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；（２）增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％；（３）细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；（４）应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现( 如等位性Ｑ波)，及时与血清标志结合进行分析 四， 等位（同）性Ｑ波的概念 AMI心电图出现不典型改变，因其与病理性Ｑ波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Ｑ波。等位性Ｑ波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。 1.Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。 2. Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞ Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。 3. 进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。 4.病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。 5.胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞ Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。 6. 急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。 7.Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现 ＞０．５ ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。本文整理在爱爱医网 五．左束支阻滞合并AMI 由于左束支阻滞和急性心肌受损对心室激动和恢复的顺序可发生相同的改变导致左束支阻滞合并AMI的诊断困难，但仔细分析ECG能可找到一些线索 。 (1)I、aVL、V5、V6出现q波或Q波。 (2)右侧和中胸导联R波逐渐降低即RV2>Rv3>RV4。 (3)RV3、RV4导联QRS的S波早期切迹或晚期宽切迹。 (4)V1～V3导联ST段压低≥0．1mV。 (5)QRS综合波主波为负时ST抬高≥0．5mV。 (6)在QRS综合波主波为正时ST段抬高≥O．1mV。 六．酷似心肌梗死的ECG 诊断AMI时尤其是不典型AMI应特别注意排除非AMI所致的Q波及ST段的改变 。 1.非心肌梗死所致存活心肌电活动丧失的病变： (1)心肌炎， (2)心肌挫伤 ， (3)进行性肌营养性不良， (4)遗传性共济失调， (5)硬皮病， (6)淀粉样变性， (7)原发性或转移性心脏肿瘤。 2．心肌组织的分布异常： (1)肥厚型心肌病：侧壁和下壁出现异常Q波(与心肌梗死不同，有深Q的导联其T波是直立的)， (2)左心室肥厚：右胸导联呈QS波型或R波递增不良。 (3)右心室肥厚：右胸导联呈qR型。 3．心脏位置异常 (1) (1) ：(1) 肥胖：Ⅲ导或胸导出现较深的Q波或QS波形 。 (2)肺气肿、消瘦使心脏下移V1、V2甚至V3、V4导联R波的缺失，将电极放下一肋间即可见r波。(3) 大量心包 (2) 积液：心脏位置改变一可见中胸导联呈QS波 。 4．心脏除极顺序的改变 : (1)间隔从右向左除极(LBBB、右位心)。 (3) QRS初始向量向下移位(LAH)。 七．特殊部位的AMI： 1．右室梗死 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为： (1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R～V6RST段抬高≥0．05mV：这是右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90％，特异性约80％。但应注意ST段抬高的时间短，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。 (3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10的正常人无起始的r波。 (4) V1导联可能有ST段抬高，有时V2一V3亦可出现ST段的抬高。 2．心房梗死 心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为： (1)PR段的移位：I导联PR段抬高或压低>0.05mV，Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死，其中I导联PR段抬高最有价值。 (2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 型或切迹。 (3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。 (4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。 3．后壁AMI 后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断。 (1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R>0．040秒． R／S>1。 (2)V2、V3导联ST段压低≥0．2mV。 (3)V7～V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波．病理性Q波以时间增宽意义更大。 八．ECG定位梗死相关血管及预后的新概念 １． 近侧左前降支心梗 左前降支第一穿隔支近侧闭塞:心电图Ｖ1～Ｖ6、Ｉ及ａＶＬ导联均出现ＳＴ段抬高。由于希－浦系受影响，会出现新的束支阻滞，以左前分支和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也可出现。除非及时有效的再灌注，否则可发生泵衰竭或心源性休克。３０天病死率为19.6％，１年病死率为25.6％。 ２． 中段左前降支心梗 左前降支第一穿隔支远侧、大对角支近侧闭塞:心电图Ｖ1～Ｖ6、Ｉ及ａＶＬ导联出现ＳＴ段抬高，无传导阻滞。心肌坏死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。如果发生心源性休克，可能是心肌原有损害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能发生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常见。患者３０天病死率为9.2％，１年病死率为12.4％。 ３． 远侧左前降支心梗 左前降支大对角支远侧闭塞:心电图仅Ｖ1～Ｖ4导联ＳＴ段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发生，心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。患者３０天病死率为6.8％，１年病死率为10.2％。 ４． 左前降支对角支闭塞心梗 也属于远侧左前降支心梗，仅Ｉ、 ａＶＬ、Ｖ5及Ｖ6导联出现ＳＴ段抬高，很少出现严重并发症如泵衰竭和严重心律失常等。患者３０天病死率为4.5％，１年病死率为6.7％。本文整理在爱爱医网 ５． 小面积下壁心梗 通常是右冠状动脉的远侧分支（后侧支、后降支）闭塞，也可能是左回旋支（左优势型）分支闭塞:仅Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现ＳＴ段抬高，并发症少见。患者３０天病死率４．５％，１年病死率６．７％。 ６． 中、大面积下壁心梗（后壁、侧壁及右室） 右冠状动脉近侧或左回旋支闭塞，心电图Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现ＳＴ段抬高，此外，还可出现以下１项或３项改变：① Ｖ1、Ｖ3Ｒ～Ｖ4Ｒ导联ＳＴ段抬高；② Ｖ5和Ｖ6导联ＳＴ段抬高；③ Ｖ1和Ｖ2导联Ｒ／Ｓ＞１。由于大面积右室梗死，患者可出现右心衰竭和心源性休克，并经常出现心动过缓、莫氏一型房室阻滞。３０天病死率为６．４％，１年病死率为８．４％。 1．下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF出现ST段抬高，梗死相关血管为右冠状动脉(RCA)约占80 ～90％，或回旋支(LCX)约占10％～20％，下列指标可供两者鉴别参考：本文整理在爱爱医网 (1)STaVL：STaVL↓→RCA ‘ STaVL不↓或↑→LCX I aVL的下降是Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高的镜像映像，旋支梗死产生高侧壁I、aVLST段的抬高会与之互相抵消。 n (2)．STIII↑／STⅡ↑>1→RCA(若加STvl↑STv2正常，RCA近端100％)； n STⅢ↑／STⅡ↑<1→LCX nⅢ导朝向左右心室的右下侧，Ⅱ导朝向左右心室的左下侧 (3)STv3↓／STⅢ↑<1．2 →RCA(STV2-3无明显的压低) >1．2 → LCX(STV2-3有明显的压低) 旋支梗死常导致V7～9的ST段抬高可产生V1～3 ST段镜像压低。 (4)12导以外导联 STV4R ↑→RCA STV 7-9↑ RV1异常↑→LCX 2．前壁／前间壁／前侧壁出现心肌梗死图形， 梗死相关血管多为左前降支，少部分左主干。 本文整理在爱爱医网， STV1-4↑时SavR↑→左主干 sTaVR≥STv1↑→左主干(常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-6 sT↓)，敏感性80 ～90％，特异性80 STavR十STv1↑→LAD近端，敏感性43％，特异性95％ avR捕获右室流出道和IVS底部即心脏右上部的电活动，左主干→IVS底部缺血。 前壁心肌梗死aVLST段抬高→阻死在LAD的近端。 当前壁心肌梗死合并下列改变提示阻死在LAD第一间隔支的开口处 (1)侧壁导联原有的Q波消失，敏感性30％，特异性84％。 (2)STv5 ↓，敏感性17％；特异性98％。 (3)新出现RBBB，敏感性14％；特异性100。 (5) STavR↑，敏感性43％；特异性95 。 3．高侧壁心肌梗死改变，梗死相关血管CX的第一钝缘支或LAD的对角支 STV2↑→LAD STV2↓→LCX 上述各指标对梗死相关血管的定位有重要的参考价值，但应注意不是所有的心肌梗死的ECG都能满足AMI的定位标准同时由于冠状动脉的变异性也使得ECG的敏感性和特异性受到一定的限制 九．诊断急性心梗的新指标 １．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新指标： 目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ＳＴ段抬高＞１ ｍｍ的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由４９％提高到５８％，Ｐ＝０．０６）；若以ＳＴ段抬高０．５～０．９５ ｍｍ≥１个导联作为后壁ＡＭＩ的诊断指标，则诊断敏感性可由４９％提高到９４％（Ｐ＝０．００１）。 ２． 胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值： 胸前导联ＳＴ段压低≥１ ｍｍ≥６个导联，诊断ＡＭＩ的特异性为９６．６％。如果ＳＴ段压低在Ｖ2～Ｖ3导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性７０％，特异性９６％），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ＳＴ段压低，但溶栓治疗可能获益。 如果胸前导联普遍压低，而以Ｖ4～Ｖ6导联压低最明显，特别是伴有Ｔ波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Ｑ波和Ｒ波振幅降低。 ３．根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态： 在一组第一次发生前壁ＡＭＩ的７３例患者中，研究者将患者溶栓前Ｖ3导联ＳＴ段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（ＣＫ）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型ＣＫ峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（Ｐ＜０．０５）。 ４．强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值： 新近，一些学者强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联（ａＶＲ导联的倒影）对 ＡＭＩ和心肌缺血的诊断价值。 心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、Ｖ４～Ｖ６导联ＳＴ段压低而ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左主干病变或３支病变。 前侧壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高）提示梗死面积大，ＣＫ峰值增高显著，充血性心衰发生率高。 下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低 （－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高），不论Ｖ1导联ＳＴ段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。 前壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性９５％，敏感性４３％ ——整理在爱爱医网