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只看该作者 Re:求病历范文 　            普通外科病历 一、普通外科病历、手术 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 及麻醉记录书写要求 　　（一）普通外科病历书写要求 　　1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。 　　2．检验　 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。 　　脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。 　　创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。 　　（二）手术记录书系写要求 　　1．手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。 　　2．手术后记录　包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 　　（三）麻醉记录书写要求 　　1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。 　　2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。 　　3．填写麻醉记录的要求： 　　（1）麻醉前应记录　①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。 　　（2）麻醉过程中应记录　①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。 　　（3）手术完毕时的记录　①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。 （刘瀚） 　　二、普通外科病历举例 　　入院记录 　　张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。 　　患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。 　　平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。 　　生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经 16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。 28～30 　　父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。 　　体格检查　体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。 　　外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。 　　检验及其他检查　血像 RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。 最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 胆管癌 壶腹部周围癌    　　　 入院病历 姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员 性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号 年龄 58岁 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5 民族 汉 病情陈述者 本人 　　主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。 　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。 　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。 　　系统回顾 　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。 　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 　　 消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。 　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 　　 外伤及手术史：无。 　　 中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经 16 3～5 48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。 28～30 　　家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。 　　体格检查 　　一般状况　体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 　　淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 　　头部 　　 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 　　 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 　　 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。 　　 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 　　 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。 　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 　　 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。 　　 听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 　　腹部 见外科情况。 　　外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。 　　神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.5 　　外科情况 　　 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 　　 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 　　 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。 　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 　　检验及其他检查 　　血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。 　　尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。 　　粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。 　　肝功：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 　　X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。 　　心电图：正常。 　　小结 　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。 最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 1.胆管癌？ 2.壶腹部周围癌? 电子病历专业网站 回复 引用 TOP 750923 ​ 发短消息 ​ 加为好友 750923 当前离线 UID 395774  帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   在线时间 470 小时  注册时间 2007-1-31  最后登录 2010-9-22  好医生版主 帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   3# 发表于 2008-7-12 11:19 | 只看该作者 Re:求病历范文 神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 　　参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 　　（一）病史及体格检查 　　1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 　　2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 　　3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 　　4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。 　　5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 　　6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 　　（二）检验及其他检查 　　1．检验　除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 　　2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 　　3．影像学检查 　　（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。 　　（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。 　　4．其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。 　　对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。 　　二、神经外科病历举例 　　入院记录 　　郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。 　　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。 　　平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。 　　出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。 　　父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。 　　体格检查 　体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。 　　神经系统检查　意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。 　　检验及其他检查　血红蛋白110g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间 1 1 min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。 2 　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。 　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。 　　CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。 最后诊断（1984-5-23） 初步诊断 1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右 2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右 3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性 4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病    　　入院病历 姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号 年龄 30岁 入院日期 1991-5-8 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情陈述者 患者本人 　　主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。 　　现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴， 1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 2 　　间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。 　　过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。 　　系统回顾 　　五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。 　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。 　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 　　血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 　　 外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 　出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。 3 ，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年 31～32 　　10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。 　　家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。 　　体格检查 　　一般情况　体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。 　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。 　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。 　　眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。 　　耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。 　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。 　　口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。 　　颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。 　　胸部 胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。 　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。 　　触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。 　　听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。 　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦 　　　感。 　　叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。 　　 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦 　　　音。 　　腹部　视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。 　　触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm 　　 剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。 　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部 　　 无移动性浊音。 　　听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂 　　 音。 　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 　　神经系统检查 　　精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。 　　颅神经 　　1．嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。 　　2．视神经　右眼失明，左眼远视力0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。 　　3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。 　　4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。 　　5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。 　　6.听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。 　　7 .舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。 　　8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。 　　9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。 　　运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。 　　感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。 　　反射　浅反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。 　　脑膜刺激征　颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。 　　植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。 　　检验及其他检查 　　Hb110g/L，红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血时间 1 min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。 3 　　粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。 　　嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验，注射后32×106/L。24小时尿：17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。 　　血清 T31.54μmol/L(1ng/ml)，T4411.8μmol/L(32μg/ml). 　　葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。 　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。 　　右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。 　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。 　　CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。 　　小结 　　患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。 最后诊断（1984-5-23） 初步诊断 1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右 2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右 3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性 4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病 杨志坚/白 冰 白　冰/任美娟 易迅电子病历，病历书写好帮手 回复 引用 TOP 750923 ​ 发短消息 ​ 加为好友 750923 当前离线 UID 395774  帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   在线时间 470 小时  注册时间 2007-1-31  最后登录 2010-9-22  好医生版主 帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   4# 发表于 2008-7-12 11:20 | 只看该作者 Re:求病历范文 胸部外科病历 一、胸部外科病历书写要求 　　（一）　 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项： 　　1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 　　2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。 　　3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。 　　4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 　　5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。 　　（二）体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。 　　（三）检验及其他检查 　　1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。 　　2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。 　　手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。 　　其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。 　　对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。 （万国泰） 　　二、胸部外科病历示例 入院记录 　　赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 　　患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。 　　平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。 　　体格检查　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 　　胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。 　　检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。 　　X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。 最后诊断（1992-2-5） 初步诊断 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期   2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶    入院病历 姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住　　址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 　　主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。 　　现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。 　　过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。 　　系统回顾 　　五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 　 史。 　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 　　循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 　 史。 　　消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 　　血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 　　外伤及手术史：无。 　　中毒及药物等过敏史：无。 　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。 　　家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。 体格检查 　　一般状况 体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。 　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。 　　淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 　　眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。 　　鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 　痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。 　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未 　　　　 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 见胸部外科情况。 　　腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 　　 莫菲征阴性，双肾均未触及。 　　叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过 　　度反响及移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 　　 血管杂音。 　　外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。 　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。 　　胸科情况 　　胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。 　　 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。 　　触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。 　　叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。 　　听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。 　　 心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。 　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 　　　擦感。 　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 　　听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦 　　　 音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 　　检验及其他检查 　　血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。 　　尿常规及粪常规：阴性。 　　X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。 　　胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。 　　小结 　　患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。 最后诊断(1992-2-5) 初步诊断 1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期 2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶 3．龋病6|78 3．龋病6|78 易迅电子病历，病历书写好帮手 回复 引用 TOP 750923 ​ 发短消息 ​ 加为好友 750923 当前离线 UID 395774  帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   在线时间 470 小时  注册时间 2007-1-31  最后登录 2010-9-22  好医生版主 帖子 1427  精华 3  金币 9597   贡献值 85   5# 发表于 2008-7-12 11:22 | 只看该作者 Re:求病历范文 泌尿外科病历 一、泌尿外科病历书写要求 　　（一）病史 一般记录要求与普通外科相同。 　　泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。 　　1．排尿异常　①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。 　　2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。 　　3．尿成分异常 　　（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。 　　（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。 　　（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。 　　4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。 　　5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。 　　6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。 　　7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。 　　8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。 　　9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。 　　10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。 　　（二）体格检查 在