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null糖尿病诊断与治疗原则糖尿病诊断与治疗原则中山大学附属第二医院内分泌科 陈黎红糖尿病的诊断及诊断标准糖尿病的诊断及诊断标准WHO1997年诊断标准 血糖升高为标准 重视餐后血糖 要点：将FPG≥7.8下调至≥7.0(mmol/L) 强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据 无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断 糖尿病的诊断及诊断标准糖尿病的诊断及诊断标准是否符合诊断标准 原发性或继发性 分类 并发症和伴发病 加重因素 null口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 血糖高于正常，但未达诊断标准 清晨进行，无应激、正常饮食 方法：75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5分 钟内饮完，2小时后测静脉血浆血糖 为何我院为82.5g？血糖测定与尿糖测定血糖测定与尿糖测定血糖测定 目前诊断糖尿病的依据 病情和控制情况的主要指标 葡萄糖氧化酶法 静脉血、毛细血管血 血浆、血清、全血 ○如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖高 ○用于具体患者诊断时，主张用静脉血浆 ○便携式血糖计采毛细血管全血 尿糖测定 诊断的重要线索之一 疗效判断的指标之一 粗略估计 4次和4段尿糖 24小时尿糖定量 受多种因素影响 肾糖阈 非葡萄糖尿糖 假性尿糖 血糖控制指标血糖控制指标血红蛋白中2条ß链N端缬氨酸（GHBA1C）4-12周 葡萄糖非酶氧化 人血浆蛋白（主要为白蛋白）（FA） 2-3周血浆胰岛素和C-肽测定血浆胰岛素和C-肽测定胰岛素与C-肽的区别 ○Ins与C-P以等分子数从胰岛细胞生成及释放 ○C-P清除慢，肝脏摄取少，不受外源性Ins影响，能较准确反映B细胞功能 B细胞对葡萄糖和非葡萄糖刺激 标准馒头餐试验 静脉葡萄糖耐量试验 胰高糖素试验 糖尿病的治疗糖尿病的治疗病情监测： 血糖控制情况： 尿糖 SMBG GHbA1c、FA 体重、腰围、臀围 并发症、伴发疾病 尿糖测定尿糖测定监测尿糖简单、易行 尿糖阴性，血糖可能的范围2-16mmol/L 无法提示低血糖，对血糖控制分析意义不大 测好过不测 SMBGSMBG指尖血糖的测定 方便、快捷 监测频率：胰岛素治疗 口服降糖药治疗 因年龄不同，要求不同 年轻者严格，年老者避免低血糖 空腹血糖：4-7mmol/L 非空腹血糖: 4-8mmol/L 并发症并发症血脂：与一般病人要求不同 LDL-ch＜2.6mmol/L TC＜5.2mmol/L TG＜1.7mmol/L HDL-ch＞0.9mmol/L 血压＜130/80mmHg 与微血管病变发生有关的指标与微血管病变发生有关的指标尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿 尿白蛋白排泄率＜20μg/min 眼睛（眼底） 糖尿病慢性病筛查糖尿病慢性病筛查每半年到一年做一次较全面的体检： 一般情况： 血糖控制：静脉血糖、糖化血红蛋白 血脂谱 尿白蛋白排泄率 眼底 胸片、心电图 糖尿病的治疗糖尿病的治疗治疗措施： 糖尿病教育 饮食治疗 体育锻炼 药物治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病教育 非常重要：终生疾病、可控制 自我监测 用药知识 戒烟和烈性酒 生活规律糖尿病的治疗糖尿病的治疗饮食治疗： 非常重要 基础治疗 三大物质均衡 纤维素和微量元素 达到理想体重 改善血糖、血脂、血压 个体化、随访 糖尿病的治疗糖尿病的治疗体育锻炼： 有规律、合适的运动 年龄、病情、有无并发症 循序渐进、持之以恒 糖尿病的治疗糖尿病的治疗口服药物治疗：4类 胰岛素促泌剂：磺脲类 格列奈类 双胍类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类磺脲类药物磺脲类药物 磺脲类（刺激胰岛素分泌）： 尚存有功能的B细胞 应激时不能用 妊娠时不能用 有严重肝脏疾病、肾病时不能用 主要副作用：低血糖反应 服药时间：饭前半小时 磺脲类降糖作用磺脲类降糖作用 降糖幅度与起始治疗时患者的空腹血糖水平直接相关。 FPG＜250mg/dl 有较好的胰岛功能 新诊断糖尿病患者 ICA、GAD抗体阴性者反应较好null葡萄糖依赖的降糖作用： 不同血糖水平刺激胰岛素分泌的强度有差别 胰岛素分泌早期时相（恢复胰岛素生理分泌模式） 怎样选择怎样选择非肥胖2型糖尿病患者一线用药 病程长，空腹血糖高，中长效药物（格列齐特、格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪控释片） 老年、餐后血糖升高为主：短效 轻-中度肾功能不全：格列喹酮糖尿病的治疗糖尿病的治疗格列奈类药物 代表：瑞格列奈、那格列奈 优点：快进快出 有效控制餐后血糖 低血糖较少 糖尿病的治疗糖尿病的治疗双胍类（增加胰岛素外周作用） （抑制糖原异生和糖原分解） 肥胖或超重2型糖尿病一线用药 可用于1型糖尿病 单独应用无低血糖反应 常见副作用：胃肠道反应 严重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗 α-糖苷酶抑制剂（抑制小肠上皮α-糖苷酶）： 降低餐后血糖 可作为2型糖尿病一线用药 服药方法：进食第一口饭后 常见副作用：胃肠道反应 单独用无低血糖反应 合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 有肝损害者不宜用 心脏毒性问题 糖尿病的治疗-胰岛素治疗糖尿病的治疗-胰岛素治疗注射胰岛素会成瘾? 注射胰岛素会使2型糖尿病变为1型糖尿病? 胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 药用胰岛素的研究进展药用胰岛素的研究进展从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降 从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素 由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列 生物合成人胰岛素类似物成功 给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整 注射时间作用时间RI、超短效NPH/PZI双时相（预混）早餐前上午 下午前半段下午 下午后半段白天全天晚餐前晚上睡前 上半夜夜间,尤其 下半夜夜间,至 翌晨睡前夜间,至 翌晨2型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 IDF标准 在非药物和口服药物治疗基础上 GHbA1c＞7.5% 可以联合胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗OHA+基础胰岛素 有效降低空腹血糖 FPG降低对餐后负荷高血糖的降低有明显作用 夜间B细胞休息、对餐后血糖反应恢复2型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗OHA+基础胰岛素 起始剂量 0.2u/kg/d 10u/d 空腹血糖的值 根据FPG值进行调整，每3-5天一次，直至达标 最大值0.4-0.5u/kg/d，平均0.2-0.5u/kg/d2型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗两次预混胰岛素 非药物治疗+OHA，GHbA1c＞8.5%或 OHA+基础胰岛素不能达标 最为广泛的剂型：70/30 缺点：早餐后血糖满意后，午餐前低血糖发生风险增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；午餐后高血糖 新型预混胰岛素类似物使餐后血糖峰与胰岛素吸收峰同步性大大改善。2型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗强化治疗 每日三次预混胰岛素、餐前短效+临睡前忠效、餐前超短效+基础超长效 每次三次预混胰岛素类似物注射可能更适合于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减少午餐前、睡前低血糖发生胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h 餐时高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素生理模型胰岛素生理模型 48单位/日 基础＋餐前大剂量 基础：1u/h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：6－8u / 餐前 (进餐合理及INS敏感性好）健康人全天胰岛素生理分泌模式健康人全天胰岛素生理分泌模式进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低 胰岛素泵在糖尿病治疗中的好处 胰岛素泵在糖尿病治疗中的好处胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，也是实施胰岛素强化疗法的非常重要的手段 胰岛素的给药方式更符合生理状态 糖尿病日常生活更接近正常化 糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射部位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用量减少，血糖波动减少 灵活的给药方式利于控制黎明现象 是孕前和怀孕期的最佳选择 设定基础量和餐前量设定基础量和餐前量 起始总量：0.5u/日/Kg 起始基础量：0.22u /日/Kg 起始总量：泵前总量减少15～25％ 其中50％为基础量，50％为追 加量