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高血压

花花200105
2010-10-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压pdf》,可适用于自然科学领域

中国高血压防治指南(年修订版全文)中国高血压防治指南(年修订版全文)中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南(年修订版全文)卫生部心血管病防治研究中心中国高血压联盟中国高血压防治指南(年修订版全文)中国高血压防治指南修订委员会主任委员:刘力生副主任委员:龚兰生中国高血压防治指南修订委员会委员孔灵芝方圻王文王海燕(女)纪宝华朱鼎良朱俊余国膺吴兆苏吴锡桂张维忠周北凡林善锬姚崇华洪昭光诸骏仁盖铭英游凯葛洪蒋雄京潘长玉中国高血压防治指南学术委员会委员孔灵芝方圻王文王蔚王兴宇王海燕王继光宁田海冯建章刘力生刘国树华琦向红丁吕卓人孙宁玲朱俊朱曼路朱鼎良纪宝华余国膺吴宁吴可贵吴兆苏吴海英吴锡桂张麟张宇清张廷杰张维忠李一石李光伟李舜伟汪道文沈潞华陈兰英陈春明周北凡林善锬武阳丰金宏义姚崇华洪昭光胡大一赵冬饶明利徐成斌诸骏仁郭静萱钱荣立钱贻简顾东风顾复生高润霖戚文航黄峻龚兰生惠汝太曾正陪游凯葛洪蒋雄京谢晋湘潘长玉戴玉华戴闺柱魏岗之(指南宣讲与信息反馈联络:王文卫生部心血管病防治研究中心北京阜外医院)中国高血压防治指南(年修订版全文)序言由于社会经济的发展和人们生活方式的改变我国人群高血压患病率呈持续增长趋势年全国居民营养和健康状况调查结果显示我国成人高血压患病率达%估计全国有高血压患者亿。与年相比患病率增长%患者增加多万。然而人群高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低。我国高血压防治任务艰巨。高血压是一种常见病多发病也是心脑血管病最重要的危险因素。高血压的重要并发症脑卒中、心脏病及肾脏病严重危害我国人民健康致死致残率高给个人、家庭和社会带来沉重的负担。但高血压也是可以控制的疾病若认识到位措施得当不但可以有效降低血压水平而且可减少心脑血管疾病的发病风险从而有效保护人民健康降低疾病负担促进社会和谐发展。为进一步加强我国高血压的人群防治工作我司委托卫生部心血管病防治研究中心组织有关专家对年《中国高血压防治指南》进行了修订。指南的修订以我国近年来心血管流行病学和循证医学尤其是大规模高血压临床研究的进展为依据根据我国自己的实际特点并参考年ISHWHO高血压指南和有关国际研究成果历时年多完成。《指南》实用本于年底发表全文版于年月发表。《指南》坚持预防为主防治结合的方针从我国高血压流行状况和防治实际出发提出符合国情的全人群和高危人群及病人相结合的防治策略从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区管理努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。《指南》进一步明确了高血压的定义和分类。提出对正常高值血压(mmHg)人群应改善生活方式指出应对高血压进行全面评估根据危险分层决定治疗措施强调高血压患者应自始自终坚持非药物疗法改变不良生活方式强调长期平稳有效控制高血压提高降压达标率指出降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管病的关键。《指南》不仅适用于各级医疗、卫生、保健等专业人员对患者和关注健康的普通公众也有指导意义。希望有关政府部门、医疗卫生机构、专业团体、新闻媒介等积极宣传和推广《指南》修订版。希望本《指南》能够为推动我国高血压的防治工作遏制心脑血管病的增长趋势提高我国人民生命质量和健康水平发挥积极的作用。卫生部疾病控制司二五年十二月二十八日中国高血压防治指南(年修订版全文)前言《中国高血压防治指南》(年修订版)在多次广泛征求有关学科专家意见的基础上由我国余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年多修订编写完成。本次指南的修订是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展并参考《年WHOISH高血压处理指南》及国外最新研究成果和指南完成的。近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据年全国居民营养与健康状况调查资料显示我国成人高血压患病率为,全国有高血压患者约亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。本指南从我国高血压流行状况和防治实际出发提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略强调人群防治同时加强高血压病人的治疗。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外还取决于同时存在的其它心血管病危险因素以及合并的其它疾病情况。因此在高血压的定义与分类中除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥mmHg和或舒张压≥mmHg根据血压水平分为正常、正常高值血压和、、级高血压之外还应当根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病将高血压患者分为层(组)即低危、中危、高危和很高危并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时干预患者检查出来的所有可逆性心血管病的危险因素并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是mmHg以下而对于合并糖尿病或肾病等高危病人血压应降至mmHg以下。在初始用药的选择方面主要根据个人病情及经济情况。依照我国的现状群体的治疗应是尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物首先提高治疗率并根据指南逐步提高控制率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体(AT)拮抗剂(ARB)以上几种药物的一种或一种以上或由上述药物组成的固定低剂量复方降压制剂。为使血压达标大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。改善生活方式对高血压的防治十分重要高血压患者及血压正常高值人群都应认真落实于日常生活中。对特殊人群的防治包括老年高血压、妊娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的高血压病人指南也有相应的论述。中国高血压防治指南(年修订版全文)高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手构筑高血压防治的全面战线。努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移。从以疾病为主导转向以健康为主导。从以患者为中心转向以人群为中心将工作的重心前移普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点转向以预防保健为重点综合控制各种危险因素。从以专科医生为主转向所有临床医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与。从以大医院为中心转向以社区为中心将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。从卫生部门转向社会共同参与充分发挥政府有关部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。《中国高血压防治指南》(年修订版)为我国世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向。为使指南的原则变成行动需要政府部门、学术团体以及社会各界全方位的支持配合使防治一线的工作人员认真贯彻服务于广大城乡居民为将我国高血压防治提高到新的水平做贡献。要点年中国高血压防治指南要点:z我国人群高血压患病率呈增长趋势估计全国有高血压患者亿但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。z控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病控制高血压是预防脑卒中的关键。z治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。z根据危险分层确定治疗方案z血压从mmHg起人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。z正常高值血压(~~mmHg)者应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。z降压目标:普通高血压患者的血压降至mmHg以下老年人的收缩压降至mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至mmHg以下。z利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药根据患者具体情况选择用药。z大多数高血压患者需要种或种以上的降压药方可达到目标血压。中国高血压防治指南(年修订版全文)年中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展,参考国内、外最新研究报告和指南对年《中国高血压防治指南》进行修订。年底先行发表初稿(实用本)在反复征求意见基础上年全文发表。.人群高血压流行情况高血压是一种古老的疾病一百多年前RivaRocci发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。世纪年代开展了大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。人群血压的分布接近正态分布。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoffpoint)一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲分界点的确定是人为的但从临床角度看这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。这和确定任何呈正态分布的生理指标正常值的原则是一样的。经过多年的观察、研究和论证现在比较一致的看法是收缩压mmHg和舒张压mmHg是能够最佳地(敏感性和特异性最好)预测高血压所导致的心血管病的分界点。但是是采用收缩压还是舒张压各家有不同的意见。由于收缩压测定(根据柯氏音第一音)比较准确故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大故又推荐使用舒张压。此外还对平均血压以及近年来对脉压的重要性进行了广泛的研究但结果说明这两种指标不适合作为区分“高”和“正常”的指标。经过多年争论和研究后现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压≥mmHg及或舒张压≥mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。在确定高血压诊断标准的同时国际上也对血压测量的方法、仪器、环境和测量次数等影响因素作了明确的规定形成了血压测量的标准化方法对高血压流行病学研究和国际间比较起到重要的推动作用。高血压流行的一般规律经过多年的流行病学研究现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是:()高血压患病率与年龄呈正比()女性更年期前患病率低于男性更年期后高于男性()有地理分布差异。一般规律是高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区。高海拔地区高于低海拔地区()同一人群有季节差异冬季患病率高于夏季()与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者中国高血压防治指南(年修订版全文)()与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压经济文化越发达人均血压水平越高()患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关与体力活动水平呈负相关()高血压有一定的遗传基础。直系亲属(尤其是父母及亲生子女之间)血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。我国人群高血压患病率及其变化趋势我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。年第一次调查(部分省市)共调查岁以上人群约万。当时各地采用的诊断标准不一致故未能得到精确的患病率数据。粗略地计算平均患病粗率为。年第二次全国抽样调查共查岁以上人群约多万。采用了当时的世界卫生组织标准(≥mmHg为确诊高血压mmHg和mmHg之间的为临界高血压)。没有把血压值是的人诊断为高血压。根据当时的标准(收缩压≥mmHg及或舒张压≥mmHg)总的临界以上高血压患病粗率为。年第三次全国抽样调查共查岁以上人群多万。完全采用了当时的国际标准(收缩压≥mmHg及或舒张压≥mmHg或两周内服降压药者)结果总的患病粗率为。如按第二次调查采用的标准(收缩压≥mmHg及或舒张压≥mmHg)计算患病粗率为。由此可见由于历史的原因不太可能根据上述三次调查结果精确地估计高血压患病率的变化趋势。但这些资料明显地反映了我国人群高血压患病率的上升趋势。特别是第二次和第三次调查采用了同样的年龄组和血压测量方法。在采用了同一标准(第二次调查的标准)后数据完全可比。结果显示从年到年的年间我国人群高血压患病率上升了个百分点绝对值增长了。我国人群流行病学调查表明脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约万人而冠心病发病率约万人。脑卒中发病是冠心病的倍。因此我国心血管病防治的重点是预防脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。我国人群血压水平从mmHg开始随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加与血压<mmHg比较血压~~mmHg时心血管发病危险增加倍血压~~mmHg心血管发病危险增加倍血压>mmHg时心血管发病危险增加倍。近年来由于社会变革和人们生活方式的变化我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据年卫生部组织的全国居民万人营养与健康状况调查资料显示我国居民膳食质量明显提高但城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多慢性非传染性疾病患病率上升迅速。我国岁及以上居民高血压患病率为估计全国患病人数亿。与年比较患病率上升。我国人群高血压知晓率为治疗率为控制率为与年比有所提高但仍处于较差水平。我国岁及以上居民糖尿病患病率为空腹血糖受损率为。估计全国糖尿病现患人数多万另有近万人空腹血糖受损。与中国高血压防治指南(年修订版全文)年比较大城市岁以上糖尿病患病率由上升到增加。我国成人血脂异常患病率为估计全国血脂异常现患人数亿其中高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症。我国成人超重率为肥胖率为估计全国超重人数亿肥胖人数多万。儿童肥胖率已达应予以重视。与年比较成人超重率上升肥胖率上升。调查表明膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关高盐饮食与高血压患病密切相关饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关脂肪摄入多且体力活动少的人患上述慢性疾病的机会多。我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要参数。年全国血压抽样调查收集了有关城乡人群高血压知晓率、治疗率和控制率的数据。年调查也有相关数据。表年,年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压人数知晓率*()服药率*()控制率*()年:城市男女合计农村男女合计总计年:总计*年的定义:知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近周内服降压药者的比例控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在mmHg以下者的比例。表的数据表明目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗(服药)率和控制率都很低。此外农村的相应各率明显低于城市男性低于女性。美国世纪年代的资料显示人群高血压患者知晓率为服药率为控制率达年以上三率分别达和。以上流行病学资料显示近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明心血管病的其他危险因素(血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等)也呈明显上升趋势加快了高血压中国高血压防治指南(年修订版全文)的致病过程。导致高血压和其他危险因素上升的主要原因是由于我国经济发展人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡吸烟和过量饮酒缺乏体力活动和心理压力增加。这些不良趋势以及很低的人群高血压控制率是对我国人群高血压防治的一个严重的挑战也是一个机遇。我国政府和每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识保持高度的警觉并采取有力的防治措施。心脑血管病成为中国人首位死因高血压是第一危险因素目前我国每秒钟就有一人死于心脑血管疾病心脑血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。年卫生部统计资料表明我国城市人口心脑血管疾病死亡率为万人农村为万人分别占死亡构成的和居死亡原因首位。最近发表的我国≥岁万人群年(人年)随访结果表明总死亡人总死亡率为万人年。前三位死亡的原因(死亡率万人年)分别为心脏病()、恶性肿瘤()、脑血管病()。总死亡的危险因素第一位是高血压(相对危险:RR=),此后是吸烟(RR=)和缺乏体力活动(RR=)。心脏病占总死亡的%恶性肿瘤占%脑血管病占%。心脑血管病合并占总死亡的。高血压及相关疾病的负担是巨大的据年统计我国高血压直接医疗费为亿元人民币脑血管病为亿元心脏病为亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费(直接医疗费和间接耗费)亿元人民币。血压与心血管病危险血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者因此高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是:超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关但又各自有其特点。体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数(BMI:kgm)为~体重指数≥为超重≥为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方与人群体重指数差异相平行。基线体重指数每增加kgm其年内发生高血压的危险女性增加男性增加。腹型肥胖:中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明我国中年人随着腰围增大”代谢综合征”成分聚集的OR值显著增高腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥cm、女性≥cm为切点检出”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。我国万成人数据汇总分析表明BMI≥kgm者患高血压的危险是体重正常者的~倍患糖尿病的危险是体重正常者的~倍具有项及项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的~倍。BMI≥kgm的肥胖者中以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥cm、女性≥cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的倍其患糖尿病的危险为倍中国高血压防治指南(年修订版全文)其中有项及项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的倍以上。最近国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥cm、女性≥cm。有关腹部肥胖的腰围目前暂用中国肥胖工作组建议的标准但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病联盟的标准。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。表中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类体重指数(BMI)(kgm)腰围(cm)男:<≥女:<≥体重过低**<体重正常增加高超重增加高极高肥胖≥高极高极高*相关疾病指高血压糖尿病血脂异常和危险因素聚集**体重过低可能预示有其它健康问题(中国肥胖工作组中华流行病学杂志年期)注:为了与国际数据可比在进行BMI数据统计时应计算BMI≥及≥的数据。为了全面评估也可计算腰围男≥cm及女≥cm的数据。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算我国中年男性人群饮酒率约~女性为~。男性持续饮酒者比不饮酒者年内高血压发生危险增加。膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约gg南方为gg。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到及。人群平均每人每天摄入食盐增加g则收缩压和舒张压分别升高mmHg及mmHg。血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国家年WHOMONICA研究报告北京~岁男性脑卒中事件发生率为万人女性为万人。我国每年新发生脑卒中万人累计存活脑卒中万人。我国组人群研究表明血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系基线收缩压每升高mmHg脑卒中发生相对危险增加(缺血性卒中增加出血性卒中增加)舒张压每升高mmHg脑卒中危险增加。东亚人群分析显示中国和日本人群中血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的倍。我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关。中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相中国高血压防治指南(年修订版全文)关收缩压每升高mmHg脑卒中危险就增加。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降。血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示收缩压~mmHg时冠心病相对危险比<mmHg者增高~mmHg者增加倍同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。我国每年新发生心肌梗死万人累计存活心肌梗死万万人。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高倍。舒张压每降低mmHg可使发生终末期肾病的危险减少。据中国心血管健康研究调查我国心力衰竭患病率为估计全国有心力衰竭患者万。脉压对老年人心血管发病的影响。脉压增大是反映动脉弹性差的指标。SystChina、SystEur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明岁以上老年人基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的一组研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。也有报道脉压水平与冠心病有关。心血管病发生的其它危险因素心血管发病是多种危险因素综合作用的结果几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时不仅应根据其血压水平还应同时考虑其它危险因素。心血管发病的其它危险因素如下:年龄:心血管发病随年龄而升高。如北京岁居民年龄每增长岁冠心病发病率增高~倍脑卒中发病率增高~倍。这是由于多数危险因素水平随年龄的增长而升高虽然年龄越大增高的速度有所减慢但由于老年发病率高故绝对危险仍很高。性别:男性心血管发病率高于女性我国个人群监测年结果显示~岁男性冠心病脑卒中发病率分别为女性的~和~倍。但岁以后性别差异缩小。吸烟:吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。我国组队列人群前瞻性研究表明吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高倍缺血性卒中危险增高倍癌症死亡危险增高总死亡危险增高。北京资料表明吸烟总量每增加倍急性心肌梗死发病危险就增加倍。血脂异常:血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC~mgdl者冠心病发病危险为TC<mgdl者的倍>mgdl者的发病危险为<mgdl者倍。上海一组职工资料也表明虽然血TC水平低于西方但其与中国高血压防治指南(年修订版全文)冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系。说明血TC作为冠心病发病的危险因素没有最低阈值。另一方面也有资料提示如血TC过低(<mgdl)有可能增加出血性卒中的发病危险。我国组人群研究显示人群中高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)均值与冠心病发病率呈显著负相关。超重和肥胖:超重和肥胖是高血压发病的危险因素同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数(BMI)水平虽低于西方但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加kgm冠心病发病危险增高缺血性卒中危险增高。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。糖尿病和胰岛素抵抗:糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素也是冠心病的等危症。据年余万人调查我国糖尿病患病率和糖耐量异常患病率分别为和比年前增长了倍。年调查也提示大城市岁以上糖尿病患病率比年增长。糖尿病患者的BMI腰臀围比例血压水平均高于非糖尿病者。我国资料还显示血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关如高甘油三酯低HDLC超重和肥胖高血压、高血清胆固醇和高尿酸等。大庆研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。C反应蛋白:不少研究表明C反应蛋白与心血管发病有关可预测心血管事件的发生其预测的能力与LDLC一样强。C反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关。还需进一步积累国内的研究资料。缺少体力活动:体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。北京和广州郊区农民的随访研究表明转向乡镇企业当工人或非农业劳动的农民与持续田间劳动者比较BMI显著增高心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。心血管病病史:疾病史:有心血管病家族史患者本人有心血管病史(如脑卒中心肌梗死心衰等)或肾脏疾病史者均可增加心血管病发病危险。.诊断性评估评估包括三方面:⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素⑵判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。家族史和临床病史中国高血压防治指南(年修订版全文)全面的病史采集极为重要应包括:z家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史z病程:患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用z症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况z有无提示继发性高血压的症状z生活方式:仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量吸烟支数、体力活动量询问成年后体重增加情况z药物致高血压:详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等z心理社会因素:详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素包括家庭情况、工作环境及文化程度。体格检查:仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量血压(必要时测下肢血压)测量体重指数(BMI)测量腰围及臀围检查眼底观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音甲状腺触诊全面的心肺检查检查腹部有无肾脏增大、肿块四肢动脉搏动要点家族史及临床病史采集既往血压水平及高血压病程继发性高血压的指征z肾脏疾病家族史(多囊肾)z肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药(肾实质性疾病)z药物:口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素z阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸(嗜铬细胞瘤)z阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)危险因素z高血压和心血管疾病的个人史或家族史z血脂异常的个人史或家族史z糖尿病的个人史或家族史z吸烟习惯z饮食习惯z肥胖活动量z性格器官损害症状z脑和眼:头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失z心脏:心悸、胸痛、气短、踝部水肿z肾:口渴、多尿、夜尿、血尿z外周血管:肢端发冷、间歇性跛行既往降压治疗z所用药物及其疗效和副作用个人、家庭和环境因素中国高血压防治指南(年修订版全文)神经系统检查。实验室检查:常规检查:z血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)z全血细胞计数血红蛋白和血细胞比容z尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)z心电图z糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目:超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥mmoll或mgdl时测量)、C反应蛋白(高敏感)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测(睡眠呼吸暂停综合症)。对疑及继发性高血压者根据需要分别进行以下检查:血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。血压测量:血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段目前主要用以下三种方法:诊所血压诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一的规范进要点实验室检查常规检查z血糖(空腹为宜)z血清总胆固醇z血清高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)z空腹血清甘油三酯z血清尿酸z血清肌酐z血清钾z血红蛋白及红细胞比容z尿液分析z心电图推荐的检查z超声心动图z颈动脉(和股动脉)超声zC反应蛋白z尿微量白蛋白(糖尿病病人的必查项目)z尿蛋白定量(如纤维试纸检查为阳性)z眼底镜检查(严重高血压者)z胸片进一步检查(专业范畴)z有合并症的高血压脑功能、心功能和肾功能检查z继发性高血压:测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平动脉造影肾和肾上腺超声计算机辅助成像(CT)头部磁共振成像中国高血压防治指南(年修订版全文)行测量。具体要求如下:⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准(BHS和AAMI)检验合格的电子血压计进行测量。⑵使用大小合适的袖带袖带气囊至少应包裹上臂。大多数人的臂围cm应使用长cm、宽cm规格气囊的袖带肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带儿童使用小规格袖带。⑶被测量者至少安静休息分钟在测量前分钟内禁止吸烟或饮咖啡排空膀胱。⑷被测量者取坐位最好坐靠背椅裸露右上臂上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后分钟和分钟时测量。⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂袖带的下缘应在肘弯上cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑹测量时快速充气使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高mmHg(kPa)然后以恒定的速率(mmHg秒)缓慢放气。在心率缓慢者放气速率应更慢些。获得舒张压读数后快速放气至零。⑺在放气过程中仔细听取柯氏音观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相舒张压读数取柯氏音第V时相。<岁儿童、要点血压测量的步骤z首先要求病人坐在安静的房间里分钟后开始测量。z至少测量两次间隔~分钟若两次测量结果相差比较大应再次测量。z采用标准袖带(cm宽cm长)当病人上臂较粗或较细时应分别采用较大或较小的袖带儿童应采用较小的袖带。z无论病人采取何种体位上臂均应置于心脏水平。z分别采用Korotkoff第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压。z首诊时应当测量双臂血压因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同以听诊方法测量时应以较高一侧的读数为准。z对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人应测量直立位分钟和分钟后的血压。z第二次测量坐位血压时应触诊测量脉率(秒)。要点血压测量z通常以诊所血压作为参考z下列情况下小时动态血压监测有更多的临床价值诊所血压变异大的病人(同次或不同次就诊时)总心血管危险低而诊所血压高的病人诊所血压和家庭自测血压差距明显的病人怀疑药物治疗无效的病人研究所需z鼓励采用家庭自测血压为医生的治疗决策提供更多的信息提高病人对治疗的依从性z以下情况不宜采用家庭自测血压导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案z诊所血压、动态血压及家庭自测血压的正常值不同中国高血压防治指南(年修订版全文)妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以柯氏音第IV时相(变音)定为舒张压。⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg)在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系lmmHg=kPa。⑼应相隔分钟重复测量取次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的次读数相差mmHg以上应再次测量取次读数的平均值记录。自测血压对于评估血压水平及严重程度评价降压效应改善治疗依从性增强治疗的主动参与自测血压具有独特优点。且无白大衣效应可重复性较好。目前患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者不建议自测血压。推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计正常上限参考值:mmHg。应注意患者向医生报告自测血压数据时可能有主观选择性即报告偏差患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告影响医师判断病情和修改治疗。有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自测血压低于诊所血压家庭自测血压mmHg相当于诊所血压mmHg。对血压正常的人建议定期测量血压(岁一次每两年岁以上每年至少一次)。动态血压动态血压测量应使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准:小时平均值<mmHg白昼平均值<mmHg夜间平均值<mmHg。正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压评估血压升高严重程度但是目前主要仍用于临床研究例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等不能取代诊所血压测量。动态血压测量时应注意以下问题:测量时间间隔应设定一般为每分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。指导病人日常活动避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。若首次检查由于伪迹较多而使读数小于的预期值应再次测量。可根据小时平均血压日间血压或夜间血压进行临床决策参考但倾向于应用小时平均血压。寻找靶器官损害及某些临床情况靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的故应仔细寻找靶器官损害的证据。心脏:心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动中国高血压防治指南(年修订版全文)脉造影在有特殊适应证时(如诊断冠心病)可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法(了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况)。血管:超声探测颈动脉内膜中层厚度(IMT)和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注内皮细胞活性标志物(一氧化氮及其代谢产物内皮素等)研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。肾脏:高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高肌酐清除率降低和尿蛋白(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)排泄率增加。高尿酸血症血清尿酸水平>μmolL(mgdl)常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示型和型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿对心血管事件有预测价值。因此建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白(纤维素试纸检查)。眼底镜检查:按Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。其中级和级视网膜病变患病率在高血压病人中达故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而级和级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症故眼底发现出血、渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。脑:头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关故对老年高血压可作认知评估。继发性高血压的筛查成人高血压中约~可查出高血压的具体原因。通过临床病史体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能:⑴严重或顽固性高血压⑵年轻时发病⑶原来控制良好的高血压突然恶化⑷突然发病⑸合并周围血管病的高血压对这种病人须进行以下特异性诊断程序(参见要点)。肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。(以慢性肾小球肾炎最为常见其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。)应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物应疑为多囊肾并作腹部超声检查有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等有助于了解肾小球及肾小管功能。中国高血压防治指南(年修订版全文)肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查增强螺旋CT磁共振血管造影数字减影有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物(如β阻滞剂、ACEI等)后血浆肾素活性显著低下(<ngmlh)且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮(ngdl)与血浆肾素活性(ngml小时)比值大于高度提示原发性醛固酮增多症。CTMRI检查有助于确定是腺瘤或增生。柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)柯氏综合征中的伴高血

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