null常见危重症识别与现场急救技能常见危重症识别与现场急救技能
广州医学院第一附属医院
苏雪娥教授内容摘要内容摘要急救人员的培训与素质要求
危重病情判断程序
突发呼吸困难伴低氧血症
突发循环系统危重急症
一、急救人员的培训与素质要求一、急救人员的培训与素质要求 提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。
现场急救规范化培训的必要性现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节
处理及时正确与否直接决定预后
提高急救医疗的总体水平
减少医疗纠纷
急诊医护应具备的素质急诊医护应具备的素质以病人为中心
三高
五到位
心胸坦荡
时间就是生命Time is lifeTime is life抢救时间早1分钟,成功率将上升10%!
急诊医护应具备的素质急诊医护应具备的素质患者感觉:安全、放心、有依靠, 希望油然而生
团队精神:应急、和谐、协作
生命绿色通道:拯救生命、一路 绿灯、畅通无阻【概述】【概述】危重急症(Critical emergency): 指突然发生可直接危及 病人生命的病症。
急救(first aid):指在发生威胁 生命危象的现场,立即对病 人采取合适的紧急救援。
临床特点:目的与技术目的与技术目的:支持与挽救生命
预防加重及并发症
安全运送
技术: 呼吸支持、循环支持
止血、止痛、固定包扎应诊技巧应诊技巧经典诊断疾病程序
“急”当先
看、问、摸、测、想同步到位二、病情判断思维程序与内涵二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险
内涵:呼吸、脉搏、血压、意识、
瞳孔
致死性或非致死性
从重→轻的思维过程null诊治与病情的关系:请注意:
送病人检查要保证病人的安全
对症处理应权衡利弊搜索“潜在危重病”搜索“潜在危重病” 患者:一般情况年龄、性别
倾听主诉
观察询问伴有关键性症状
重点查体的部位null 眩晕 一种自身或外物的运动性幻觉
平衡或空间位向感觉的自我体会错误
中枢性或周围性,多为良性
警惕小脑或脑干致命性病变主诉主诉眩晕→昏迷→呼吸停止、心跳停止
眩晕→颅神经征→呼吸停止、心跳停止null伴有咳痰不畅
饮水发呛
口齿不清
球麻痹重点检查:
眼球呈垂直震颤脑干病变null伴频频呕吐
步态不稳
共济失调重点检查:
眼球呈水平震颤小脑病变小脑出血小脑出血急起病,凶险
血肿压迫脑干、第四脑室底部
眼球呈水平及垂直性震颤
早期诊断:
及时手术预后好
多无后遗症搜索“潜在危重病”搜索“潜在危重病”腹痛急诊:绝大部分都是良性
全身疾病与消化系的症状反应
例:青年女性,腹痛、尿频→休克
中老年人腹痛→心搏骤停
搜索“潜在危重病”搜索“潜在危重病”AMI、胸膜炎、肺炎
腹痛伴大便次数增多:
不完全性场梗阻
肠系膜动脉栓塞
胃穿孔腹膜炎
急性阑尾炎
三、突发呼吸困难伴低氧血症三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞:气道异物、喉头水肿
张力性气胸
哮喘窒息
肺水肿
急性心包填塞
肺动脉栓塞呼吸系统急危重症的救治呼吸系统急危重症的救治1. 应急处理:
①精神支持:
②合适体位:
③畅通气道有效的氧疗,迅 速建立静脉通道
呼吸系统急危重症的救治呼吸系统急危重症的救治2. 应诊程序:
①简要紧急病史采集:
②重点有针对性体查:
③监测脉搏血氧饱和度:
null3 .可逆性诱因探索与处理:
①大气道阻塞:多见于老人、小孩
气管异物、过敏
阻塞严重程度判断:
观察表现:表情、面色、咳嗽、呼吸运动
尚能维持通气,能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。nullnull 若痰、呕吐物反流阻塞,采用头低脚高侧卧位,边吸引边背部叩击。 null病人呼吸困难明显,无力咳嗽,面色发绀
--------提示严重阻塞
病人突然不能讲话,不能咳嗽,不能呼吸
--------提示完全阻塞
急救:
应争分夺秒,就地用手法急救。 海氏法 ----即手拳或手掌冲击法 nullnullnull小孩:头低脚高体位背部叩击法null 喉头梗阻
喉头梗阻
表现:吸气性呼吸困难(三凹征),闻及高调
哮鸣音
病因:过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎
处理:选细气管导管插管
环甲膜穿刺通气
盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射
开放静脉通道,大剂量皮质激素冲击治
疗(常用地塞米松10-20mg快速静滴)null
端坐位呼吸困难:
张力性气胸
重症哮喘
急性左心衰(肺水肿)
张力性气胸
张力性气胸
1)气管触诊明显偏移
2)胸部望触叩听,病侧过清音或鼓音
3)急救:
注射器持续抽气 就地胸穿减压
针头扎指套减压法null哮喘窒息
表现:躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声
病史:发作时间、诱因
查体:血压、心率、心律、双肺呼吸音
及干湿性罗音null急救:双鼻导管输氧
肾上腺素皮下或肌
氨茶碱0.125-0.25稀释静注(无禁忌)
地塞米松10mg稀释静注
可必特2.5mL +0.9%NS3mL雾吸
如病人呼吸慢<12次/分或昏迷
立即呼吸支持、气管插管人工通气
急性左心衰(急性肺水肿)急性左心衰(急性肺水肿)主要病生理:心缩力↓ ↓ , CO↓ ↓ ,肺静
脉压↑ ↑, TVR↑
处理:BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服,开放
静脉通道,速尿40mg 静注
HR>120次/分, BP ↓ 西地兰0.4mg+盐水20ml静注(慢)
大量泡沫痰:654-2 20mg 静注q20′×2
或吗啡3-5mg静注,15分钟后可重复
氨茶碱0.125+盐水20ml静注(慢)
四、突发循环系统急危重症救治四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停
急性循环衰竭(休克)
高血压急症
急性冠脉综合征(ACS)
重症心律失常
急性左心衰、肺水肿心搏骤停
心肺脑复苏与相关进展心搏骤停
心肺脑复苏与相关进展心肺脑复苏近代史心肺脑复苏近代史三里程碑年代
60年:现代CPR三要素
85年:加入脑复苏内涵CPR----CPCR
2000年:国际复苏
指南
验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF
颁布
是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来,具有先进性、代表性、权威性。近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤停患者的复苏,扩展为围心博骤 停期的救治:即重视高危患者预防心博骤停的发生,又能及时复苏可望提高复苏成功率。
及时:泵血↓ 、血压测不到、呼吸无效
2.现场BLS:CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生
命支持的重要内容。心肺脑复苏对象心肺脑复苏对象病因:猝死的临床死亡期 各种意外所致心博骤停
时限:
病生理改变:
CPCR效果:应恢复病前生活状态
null10例猝死者的临床简介【发生特点】【发生特点】地点随机性
无诱因、好发时间
与气候关系
心电类型
开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)开始复苏时限与复苏成功的关系(现场) BLS 成功 BLS ALS 成功率(%)
3~4’ 3/4~1/2 <4’ <8’ 43
5~8’ 1/4~1/10 4~8’ <16’ 10
10’ 1/100 >8~12’ <16’ 6
12’ 1/1000 >8~12’ >16’ 0心脏停搏的临床表现和出现时间心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间
突然的意识丧失 6~10″
颈动脉、股动脉无搏动 立即出现
呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时出现
心音消失 立即出现,有时不易判定
瞳孔散大固定 心脏停搏30″后出现
皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏30″后出现null心搏骤停的快速诊断:≯30秒
突然意识丧失
呼吸慢而断续、停止
大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失
即可确立诊断null四早生存链早呼120
突发意识丧
失、惊厥
第一目击者早电除颤
AED早心肺复苏
CPR
BLS-ABC早高级生命支持
ALS
输氧、气管插管、建立静脉通道
复苏药应用心搏骤停(猝死)有效抢救 抢救成功的决定因素抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS 早期CPR早期通路基础生命支持(BLS)基础生命支持(BLS)
地点:现场
人员:最初目击者
技术内涵 :
心脏停搏的判定
呼救和启动紧急救援系统
开放气道
人工呼吸
人工循环
心脏停搏的判定心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应
触摸颈、股动脉
复苏时的体位
转动身体的
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
只有在绝对必要时才搬动患者
nullnullnull开放气道(Air way,A)开放气道(Air way,A)无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道
方法: “仰头举颏”法
用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物
人工呼吸(Breathing,B)人工呼吸(Breathing,B)评估有无自主呼吸的方法:开放气道后,将耳贴近患者的口和鼻,观察胸部有无起伏(<5″)
口对口吹气:频率10-12次/分,有效看到胸廓起伏
口对鼻或对口鼻nullnullnullnull人工循环(Circulation,C)
胸外心脏按压的要点人工循环(Circulation,C)
胸外心脏按压的要点
患者的体位
按压部位的确定
抢救者的姿势和力量的使用
按压的深度和方法
心脏按压和人工呼吸的配合:30:2nullnullnullnullnullnull(Circulation人工循环,C)(Circulation人工循环,C) 心脏按压有效的指标:
1. 能扪及大动脉搏动,收缩压>60mmHg
2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红
3. 散大的瞳孔再度缩小
4. 呼吸改善或出现自主呼吸
影响按压效果的因素:
部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比高级生命支持ACLS高级生命支持ACLS
抢救人员:医务人员
技术内涵:供氧
静脉通道
复苏药物
电技术(除颤、复律、起搏)供氧供氧鼻导管:氧流量
球囊面罩通气
气管内插管
人工呼吸机电除颤电除颤资料显示:
1分钟内行电除颤,存活率>90%;
每延迟1分钟,复苏成功率下降7%~10%;
室颤处理:
电除颤效果最好、最没有副作用
除颤时间:愈早愈好 院外应<5分钟 院内应<3分钟null室颤除颤时间与预后(现场)
除颤时间 <1’ <3’ <5’ >5’
成功率(%) 98 70~80 30~50 10
早1分钟除颤成功率增加10%
早CPR和早除颤病人的生存率影响早CPR和早除颤病人的生存率影响发病~CPR时间 发病~电除颤时间
<10min >10min
<5min 37% 7%
>5min 20% 0
电除颤电除颤资料显示
心脏停搏最常见的心电类型是室颤
终止室颤最有效的方法是电除颤
早期电除颤是挽救生命的决定性因素
近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分
自动体外除颤器(automatic external defibrillation,AED)null复苏用药目的CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流
电击除颤辅助用药
预防致命性心律失常再发
心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性
维持代谢、水电解质、酸碱平衡
保护脑细胞、促进脑复苏 复苏用药目的立静建脉通道时间:首要:CPR、电击除颤、气道管理
次要:药物
途径:推药后推注0.9%NS 20ml冲洗,
外周静脉:肘前或颈外静脉,
肢体抬高10~20秒,
效果不好时,选锁骨下静脉或颈内静脉 (中央静脉)
药物:注意药理、用量、用法立静建脉通道复苏措施等级推荐复苏措施等级推荐
Ⅰ级—肯定有指征,有助,较安全
Ⅱa级—可用,有效证据多
Ⅱb级—疗效不肯定,无害
Ⅲ级—无应用指征,可能有害复苏措施复苏措施 推荐等级
开放气道 IIa(A)
口对口吹气 IIa(B)
胸外心脏按压 I (C)
电除颤 I (D)复苏药物 00年 05年 复苏药物 00年 05年 肾上腺素(Adrenaline) Ⅰ级 Ⅱb级
阿托品(Atropine) Ⅰ~ Ⅱa级 未定级 利多卡因(Lidocaine ) Ⅱa级 Ⅱb级
碳酸氢钠(NaHCO3) Ⅱb级 未定级
多巴胺(Dopamine) Ⅰ~Ⅱa级 Ⅱb级
胺碘酮 未定级 Ⅱb级
加压素 未定级 未定级
异丙肾上腺素(Isoprenaline)Ⅲ级肾上腺素应用剂量肾上腺素应用剂量
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
剂量:推荐
0.01~0.02mg/kg
3~5分钟重复2~3次后若无效,剂量可加倍
大剂量:不推荐
0.1~0.2mg/kg,使冠脉灌注压升高、ROSC升高,但不提高存活率
纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻,建立有效通气。及时有效地进行胸外按压,使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出;
在机械通气时可适当过度通气,以降低细胞内二氧化碳分压;
抢救10分钟后如血气
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
示代谢性酸中毒存在,可适当使用碳酸氢钠。抗心律失常药物抗心律失常药物室性心律失常判断:
宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等,首选电转律。
用药注意:损害心功能,促心律失常。
药物:胺碘酮、利多卡因(不预防用药)、镁剂
胺 碘 酮胺 碘 酮剂量:
心肺复苏时VF或无脉性VT,300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。
对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者,可追加150mg。
维持:按1mg/min持续滴注6小时,后改0.5mg/min,每日最大剂量不超过2 g。
不良反应:低血压和心动过缓
应严密观察,必要时减慢给药速度或停药2005AHACPR指南要点2005AHACPR指南要点1、强调有效胸部按压
2、单一的按压/通气比例(所有抢救者和除 新生儿脏骤停患者)30;2
3、每次吹气历时1秒,使患者胸壁抬起
4、对VF者一次电击,其后立即CPR
5、每2分钟CPR后(5个循环) 查1次心律
按压技术按压技术1、频率:100次/分
2、力度:有力,快捷,触到外周动脉搏动
3、胸壁应反弹至原位
4、按压和松手时间相等
5、最大限度减少按压中断次数和时间
6、CPR中按压/呼吸配合——30:2
7、CPR与电击配合——5:1或CPR 2分1次电击气道气道1、开通气道及检查呼吸≤10秒
2、仰头-抬颏法:head tilt-chin lift
3、高级气道建立——气管内插管选择慎 重权衡中断按压和插管需求间利弊
4、气道通畅时(head tilt-chin lift)
面罩式简易呼吸器仍有用人工呼吸人工呼吸 开通气道后立即 2 次 吹气
气道通畅/两人复苏时
分别以100/分按压
以8-10次/分吹气或( 6-8秒1次吹气)
深度:必须胸壁抬起
吹气时程:1 秒
避免——太快,太强 no too many no too forceful
术者:正常呼吸
确认插管位置正确:临床观察加呼出CO2 检测
家庭BLS家庭BLS1、对无反应者立即电话呼救120。
2,仰卧硬平面上,开通气道, 检查呼吸 <10秒
3、两次吹气
4、开始按压/通气:30:2
非专业救援者BLS非专业救援者BLS1、对无反应者立即开通气道
2、无呼吸者开始按压/通气:30/2
3、直至AED可用
或急救专业人员接手成人ACLS成人ACLS1、电击
2、建立人工气道
3、复苏药物电击电击时机:
立即——院内,医务人员目击
AED立即可用
(二人以上,一人CPR,另一人使用AED)
CPR后电击——院外,医务人员未目击
CPR5个循环或
2分钟CPR后电击电击能量电击能量单向手动除颤器——360J
双向手动除颤器——200J
电击次数电击次数2000年:单向波,三次 200J
-300J 360J 2005年:一次
已证明:首次电击成功率,后者比前者提 高85%-94%无脉VT处理无脉VT处理多形VT:
不稳定VT:
应高能(200J),非同步
不用低能电击——可使VT转为VF
电击后立即CPR电击后立即CPR1、立即CPR
实施按压/通气
2、即使除颤成功亦应CPR
电击后CPR不会促使VF重现
3、检查心律应在5个按压/通气循环或2分 CPR之后复苏药物复苏药物肾上腺素
血管紧张素
利多卡因
胺碘酮
阿托品给药时机和途径给药时机和途径CPR进行中
核心:减少按压中断次数和中断时间
经静脉最理想
经骨用于小儿
气管内给药者
血浓度低,可致短暂β效应,以至
BP↓CPP↓ROSC↓
需加大剂量达2-2.5倍血管加压药血管加压药
肾上腺素1mg或血管加压素40单位
两次电机击+CPR后
仍为Asystole或PEA
肾上腺素1mg或血管加压素40单位
抗心律失常药抗心律失常药1、两次电击+CPR后; 仍为VF或PEA-VT 胺 碘酮或以利多卡因代之
2、两次电击+CPR后为慢心率PEA或asystole阿托品1mg,可重复,直至3mg
肾上腺素vs血管加压素肾上腺素vs血管加压素改善整体存活率二者无异
血管加压素可改善亚组asystole存活率而神经功能损害无改善
二药可互代胺碘酮vs利多卡因胺碘酮vs利多卡因胺碘酮:较多证据证明有效——
整体存活率无明显改善
利多卡因:无新证据证明其疗效
前者无药时仍可用之
慢心率心律失常慢心率心律失常 高度传导阻滞(AVB,SAB)
1、阿托品1mg,可重复,直至3mg以待经皮 起搏
2、阿托品无效则经皮起搏
3、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素
2-10μg/min.或
多巴胺2-10μg/kg.min.
4、上述无效则准备经静脉起搏快心率心律失常快心率心律失常1、血液动力学不稳定者立即同步电 转复
2、血液动力学稳定时ECG分类为
宽QRS或窄QRS
宽QRS再分为规则和不规则
3、对VT,电击能量小可诱发VF复苏后治疗复苏后治疗1、心功能支持
2、通气
3、体温控制
4、抽搐治疗
5、其他
(血糖,抗凝预防性抗心律失常)ROSC后治疗ROSC后治疗
ROSC后昏迷者维持32℃-34℃
12-24hr
监测体温(肛温)
静脉输注4℃NS可以较准确控制 体温null
循环支持
1、心脏功能支持——有心肌顿抑者血 管活性药
2、控制通气——低碳酸血症有害,避 免过度通气
血糖控制血糖控制高血糖加重卒中后脑损害明确
治疗性低温可能引致血糖升高
目标浓度不明
正常即可,治疗中防止低血糖其他原因心脏骤停CPR其他原因心脏骤停CPR 脑卒中
窒息
安眠药
多表现为PEA
注意开通气道
有效呼吸支持 null
大失血所致CA——有效CPR基础上
强调液体复苏
低温所致CA——有效CPR基础上
强调复温(中心复温)null 地塞米松或甲基 利多卡因或
例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙(mg/d) 硫酸镁(mg/d) 复苏后心律 并发症
(mg) (mg) 1天 2天 1天 2天
1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0 频发多源室早 MODS
2 1 0 70/0 40/0 0 0 室上性阵速 惊厥
3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0 频发多源室早
4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0 偶发室早 MODS
5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性阵速 MODS
6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0 室上速
7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000 室早 惊厥 MODS
8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高热 MODS
9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 惊厥 MODS
10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS
复苏用药表主要复苏药用法与复律早期并发症 血气分析表血气分析表CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施
───────────────────────
例数 pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3—(mmol/L) 5%碳酸氢钠(ml) 机械通气
───────────────────────────────────
1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/18.4 100 36h
2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0 96h
3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0 声门前高流量输氧
4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31h
5 7.19/7.38 15.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2
6 7.22/7.36 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h
7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7 11.9/21.7 100 24h
8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14.9 13.8/15.8 0 15天
9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5 125 32h
10 7.476 3.83 57.98 20.8 0 11h
nullCPR的培训
修订CPR
流程
快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计
图
2005年达拉斯CPR流程图
无反应
↓
开放气道,检查生命体症
↓
CPR30:2,直到除颤/监测
↓
有电击心律,给1次电击除颤
↓
CPR30:2,5个周期
谢谢!谢谢!高血压不治疗预后高血压不治疗预后不治疗
70%-80%死于卒中
10%-15%死于冠心
5%-10%死于尿毒症
与血压正常人比较平均寿命缩短15-20年
早期防治
脑卒中 、 AMI↓50%