《伤寒论》喘证辨析

2010年第2期 ·5· 《伤 寒 论 》 喘 证 辨 析 张新迪 李金田 (甘肃中医学院 ·兰州 730000) 摘 要 对 《伤寒论》六经中出现的喘证结合其他方法加以分类，对其病因病机，症候特点、治法和方药加以 阐述和说 明，以期指导 临床 ，很好的提 高疗效。 关键词 《伤寒ie) 喘证 理论探讨 喘证，是指呼吸急促，甚则张口抬肩，不能平卧的一种证 候。在现存文献中，《黄帝内经》一书最早记载了喘的名称、 症状表现和病因病机 。如 《灵枢 ·五阅五使篇》说：“肺病 者 ，喘息鼻张”，同书 《本脏篇>也说：“肺高则上气肩息。” 其中的 “喘咳”、“喘喝”、“喘逆”、“上气”、“气满”、“肩息” 等多种别名和描述。其临床特征，成无已在 《伤寒明理论》 说：“伤寒喘者，何以明之。肺中气，形寒饮冷则伤肺，故其 气冲逆而上行，冲冲而气息，喝喝而息数，张口抬肩，摇身滚 肚，是为喘也。”描绘的可谓生动。 喘证可见于外感或内伤等多种疾病 ，临床上以六经划分 者，有以寒热划分者，有以表里划分者。喘证病位上有肺，但 与肾、胃、脾 、肠等脏腑也有关。《伤寒论》中论喘的条文虽 有20余条，但对于喘证病因、病机、证侯、治法和方药的论述 比较系统和全面，深为后世医家所尊崇。现以虚实分证为主， 对其分类如下： 1 实喘 1．1 寒喘 1．1．1 如35条 “太阳病 ，头疼发热 ，⋯⋯恶风无汗而喘 者，麻黄汤主之。”、36条 ：“太阳与阳明合病 ．喘而胸满者， 不可下 ，宜麻黄汤。”和235条：“阳明病 ，脉浮，无汗而喘 者，发汗则愈，宜麻黄汤。”和235条：“阳明病 ，脉浮，无汗 而喘者 ，发汗则愈，宜麻黄汤。”都以喘为主症 ，其喘的特点 为喘而无汗此三条不论是太阳病伤寒证，或是太阳伤寒与阳明 腑实合病，都以太阳伤寒为主，或阳明病兼太阳表实的证治。 由风寒外束 ，肌表受邪，卫阳被遏，营阴郁滞 ，太阳经气不 利，邪干与肺 ，肺气失宣而致喘。治宜麻黄汤解表散寒，宣肺 平喘。 1．1．2 如43条 “太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝 加厚朴杏子汤主之。”和18条：“喘家作 ，桂枝汤加厚朴杏子 佳。”前者喘为兼症 ，后者为主症，喘的特点为喘而汗出。此 两条不论是太阳病误下后表不解兼喘，或素有喘疾，复感风寒 而喘作。其病机都是由风寒束表，肺寒气逆，宣降失常所致 。 治宜桂枝加厚朴杏子汤肌发表，降气平喘表里同治。 1．2 水 喘 1．2．1 如41条 “伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴 。 ⋯ ⋯ 小青龙汤主之。”和40条：“伤寒表不解，心下有水气，干 呕，发热而咳或渴或利或噎或小便不利，少腹满或喘者，小青 龙汤主之”。前者喘为主症 ，前者喘为兼症，喘的特点为咳而 微喘，痰多清稀。此两条均为太阳伤寒兼里停水饮证。由外有 表寒，内有里饮，水寒射肺，肺气上逆所致。治宜小青龙汤外 解风寒，内散水饮表里同治。 1．2．2 如75条 “未持脉时，病人叉手 自冒心，⋯⋯饮水多 必喘，以水灌之亦喘 。”本条喘为兼症，喘的特点为咳而微 喘。由饮水过多，则水饮停聚，水寒射肺而作喘；汗后以冷水 浴身，则水寒之气阻塞皮毛导致肺气不利而作喘，此喘可用小 青龙汤或茯苓甘草汤加减治疗。 1．3 热喘 1．3．1 如63条 “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无 大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”和162条：“下后不可更 行桂枝汤，若汗出而喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。两者都 以喘为主症，其喘的特点为身热汗出而喘。以上两条为汗下 后，邪热作喘的证治。由邪热迫肺，肺失清肃所致，治宜麻黄 杏仁甘草石膏汤清宣肺热，降气平喘。 1．3．2 如34条 “太阳病，桂枝证 ，医反下之 ，利遂不止， 脉促者 ，表未解也，喘而汗出者 ，葛根芩连汤主之”。本条喘 为兼症，喘的特点为喘而汗出。是由太阳中风，误施下法，邪 气内降，表犹未解，邪热下迫于大肠则利不止，上熏于肺而作 喘。治宜葛根芩连汤表里双解 ，清热止利，热解则喘 自平。 1．3．3 ~1208条 “阳明病，脉迟 ，⋯⋯短气腹满而喘，有潮 热者此外欲去，⋯⋯”、212条 ：伤寒若吐若下后，不解，不大 便五六 日，⋯⋯微喘直视 ，⋯⋯但发热谵语者，大承气汤主 之”、210条：“夫实则谵语，虚则郑声。⋯⋯直视谵语，喘满 者死，下利亦死。”和242条：“病人小便不利，大便乍难易， 时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。四条喘 都为兼症，喘的特点是喘必兼腹满、便秘、等腑实之象。是由 于热极津枯 ，大实有赢状，燥屎内结，腑气不通，导致肺气上 逆而喘。治宜大承气汤急下存阴，降气平喘厉害到釜底抽薪之 效。 2 虚喘 ~1299条：“少阴病，六七 日，息高者死。”~1362条：“下 利，手足厥冷，无脉者灸之不温，若脉不还，反微喘者，死⋯ ⋯ ” 。 299条是少阴病 日久，肾阳虚衰 ，肾不纳气 ，肾气衰于 下，肺气之气俱竭所致。两条机理基本上相同，都属阴阳离绝 之危侯，故预后不良。当急服大剂参附、四逆汤之类以扶阳救 阴。 综上所述，实喘中的寒喘和水喘多为外感风寒或实邪阻遏 · 6· 黑龙江中医药 肺气，导致肺失宣降而喘，多为胸满而喘，病位都在胸。临床 上可按邪气的性质具体分析病机，祛邪以平喘；热喘为邪热内 陷，热壅气滞，不得通降而致喘，多为腹满而喘，病位都在 腹，临床上应该分里实已结或未结 ，而分别采取攻下或清热之 法。同时应该注意 ，若见喘而兼有直视谵语等神明被扰之象 时，则属热喘危重证。虚喘证多为疾病预后而设，属阴阳离绝 之危侯，预后不良。 喘分虚实，已为历代医家所公认，《景岳全书》 ·卷十 九》明确指出：“气喘之病，亦推二证而已，所谓二证者，一 日实喘，一日虚喘也 。”综观 《伤寒论》所论实喘证，较之虚 喘，则更为详备。作为辨证论治之专书，《伤寒论》对于喘证 的各种证型的朴素直观的描述和 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，抓住了喘证的真正的病 机，其理法方药至今能很好的指导临床实践。再次研究 <伤寒 论》有关喘证的论述，既可以溯源以察流，更可以温故而知 新，对指导临床实践确有十分重要的意义。所以我们临证时要 详审脉症，分清病机，切勿见喘治喘，误用汗下，应详辨其表 里，寒热，虚实而治之。 (2009—09—23 收稿) 首乌黄精汤治疗肾精不足型眩晕临床体会 韩庆春 张婧婧 王晓伟 武峙璇 指导 程为平 (黑龙江中医药大学 ·150040) 摘 要 根据眩晕的病症、病性提出病位在脑，再依照眩晕临床辨证分型，选择肾精不足型用首乌黄精汤填益 髓对症治疗，取得满意疗效，同时更加明确眩晕病位在脑，肾精与脑髓密切相关。 关键词 眩晕 肾精不足 首乌黄精汤 眩晕者，病位在脑，脑为元神之府．脑为髓之海，《灵 枢 ·海论)云：“髓海有余．则轻劲多力，自过其度，髓海不 足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾为先 天之本，藏精生髓，上充于脑，若因先天不足，年老肾亏，久 病伤肾，房劳过度等使肾精亏耗，不能生髓，而致髓海不足， 上下俱虚，发生眩晕。脑为精明之府，喜静恶扰，藏而不泻。 头为诸阳之会，居位最高，内含脑髓，主神明以统全身。肾精 对脑髓有充养和化生作用，肾藏精：精生髓、髓充脑、脑主元 神，肾脑之间协调配合，方能完成记忆、思维、智力及保持觉 醒等功能活动。 临证见眩晕而精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗 精耳鸣，五心烦热，舌质红。少津，脉弦细数或四肢不温，形 寒怯冷，腰膝冷痛，小便清长或不利，或遗尿失禁，舌质淡， 脉沉细无力等证侯。精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，精神 萎靡。肾虚则心肾不交，故少寐多梦，健忘。腰为肾之府，肾 虚则腰膝酸软。肾开窍于耳及前后二阴，肾虚故时时耳鸣，精 关不固，所以遗精，偏于阴虚则生内热，故五心烦热，舌质 红，脉弦细。偏于阳虚则生外寒，故四肢不温，形寒怯冷，腰 膝冷痛，肾虚膀胱气化失调，故遗尿失禁等。 ’ 治疗补肾填精，益髓止眩为原则 程师创首乌黄精汤以飨患者，组方：制首乌、黄精、杜 仲、寄生、天麻、钩藤、炒白术、远志、茯神、鸡血藤、夜交 藤 、甘草。方中制首乌甘、涩，微温归肝肾经，功效补益精 血、固肾乌须，黄精性味甘、平、归脾、肺肾经，功能滋肾润 肺，补脾益气，两药相合为君，发挥滋阴补肾，填精益髓，益 气生血，固肾乌须，荣养脑神之功，杜仲、寄生益肝肾，强筋 骨，壮腰膝，与首乌、黄精相辅相成，辅助君药加强治疗主病 和主证，炒白术、甘草补益脾胃，培植后天之本，亦能固精， 远志、茯神、鸡血藤、夜交藤宁心安神，天麻、钩藤息风定眩 治标。组方以补肾阴益肾阳为基础使肾精脑髓有源，据 <素 问 ·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之 以味”，“阳为气，阴为味”，故而本方主要以补肾之阴阳为 主。又因 “人始生．先成精，精成而脑髓生”，可知脑为阴津 物质所成，所以补肾填精，肾精充盛，脑髓得养，才能使智有 生，发挥灵机记性之妙用。 祖国医学认为，肾精是构成人体生命的原始物质，正如 《灵区 ·本神》所云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，也 是肾气化生的源泉。《灵枢 ·经脉>篇云：“人始生，先成精， 精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而 毛发长”肾精在后天水谷之精的滋养下不断化生和补充。肾气 在人体生理作用中分为肾阴肾阳，是人体阴阳的根本。五脏之 阴均由肾阴来提供 ，五脏六腑之阳均由肾阳来温养。五脏有 病，日久均累及肾，即 “久病及肾”。故而补肾精可从补肾阴 肾阳来着眼，临床取得满意疗效。 总之，眩晕的病因有风、火、痰、虚、瘀、郁之别，各类 眩晕，可单独出现，也可相互并见，虽病因纷繁复杂，但病位 却全部在脑，本病可归为现代医学的系统性眩晕包括迷路炎、 中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症、椎基底动脉供血不全、 颅内占位、颅内高压、听神经瘤和癫痫等以及非系统性眩晕如 自主神经机能失调症 ⋯ ，本文论述以脑神失养为病机，选取 肾精不足所致脑神失用一型，辨证施治，临床上取得满意疗 效。这是在中医对脑理论的传统的认识基础上，明确提出肾精 化生脑髓，既认识到脑主元神生理功能，又重视肾精对脑髓的 充养和化生作用，脑肾之间的协调配合，方能完成维持觉醒、 记忆、智力等功能活动，从而使清窍得养，耳目聪明。 参考文献 [1】 王维治，罗祖明．神经病学，第4版 [M】．北京：人民卫生出 版社，2001．14—16。 (2009—09—23 收稿 )