《伤寒》经方浅议

112 内蒙古中医药 《伤寒》经方浅议 杜 镭 李晓杰 郝新洁 关键词 ：伤寒论；经方；临床运用 中图分类号：R222 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(201O)o2—0l12—02 经方不但以卓越的功效流传于世，而且一直指导着临床，为 临床上解决了许多疑难问题。虽然疾病复杂多变，证型种类繁多， 但是只要病机吻合，辨证论治，方药对症，不论是常见病，还是疑 难杂病，均可收效。本文就伤寒论几个经典方剂进行发微，以期经 方更广阔的临床应用。 1乌梅丸 厥阴主方乌梅丸，有泄木安土之法，其中君药乌梅酸敛肝泻 风，佐苦辛甘之黄连，干姜之类。辛开苦降相伍，可以升降胃气，调 和中焦。以参归补虚安中，总体构成泄风木之有余，安中土之不 足。使风木得静，中土得安，脾胃得和。则扶土抑木，达到源流并 治，治已防变之效果，确有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。 此乃泄肝安胃一大法也。乌梅丸的应用木土不和是治验的主要类 型，以肝脾不和，肝胃不和为主。辨证要紧扣肝风同夹寒热，乘虚 内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调理寒热比例，此乃临证取效的 关键。乌梅丸本来是治疗蛔虫症、药物既有酸甘化阴配伍，又有辛 甘温阳、酸苦泄热、苦辛顺其升降等方法。这可谓寒热并用，刚柔 共济，气血兼顾，扶正祛邪集于一身。 在治疗消化系统疾病，例如慢性胃炎、胃溃疡、胃黏膜脱垂、 胃肠神经官能症、慢性胆囊炎等疾病时，如果病程绵长，有形体消 瘦、精神郁闷、体倦乏力、四肢发凉、心烦口苦、食欲差、头晕耳鸣、 恶心呕吐等症状时，可以抓住其阴阳错杂的病机，用乌梅丸加吴 茱萸、煅瓦楞子、橘络等治疗，来针对病症的寒热虚实俱存、上下 内外均病等具体情况。治疗高血压病，对一些老年病人，如果长期 精神紧张、多愁善感，除了常见的头晕耳鸣症状外，还出现颜面潮 红、口干、舌红的上热症状，以及四肢发凉、畏寒、脉沉迟等下寒症 状，两者互相交错，此时可用乌梅丸，去掉干姜、川椒，而加用吴茱 萸、生姜，取吴茱萸汤(由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成)之意，治 疗胃中虚寒，胸膈满闷，手足逆冷。如果失眠多梦，则取肉桂代替 桂枝，用交泰丸(由黄连、肉桂组成)之意，交通心肾，治疗失眠。治 疗窦性心动过缓，传导阻滞等心率缓慢症状时，如果病程长，有精 神忧郁、头晕、胸闷、头面烘热、出汗口苦等上热症状，又有四肢厥 冷、畏寒等心阳虚的症状，此时可用乌梅丸，加生地、白芍、琥珀、 茯神等药物，以清心安神，活血化瘀。心力衰竭的治疗，如果出现 阴阳错杂的征象，例如出现精神抑郁、头晕、颧红盗汗、心悸、尿少 水肿、畏寒等症状时，可以用乌梅丸、生脉饮(由人参、麦冬、五味 子组成)，再加鹿角霜、蛤蚧等药物，将原方中川椒改为椒目，以增 强利水功效。更年期综合征，有烦躁、头晕、心悸、五心烦热、便溏、 畏寒肢冷等寒热错杂的表现时，也可以选用乌梅丸，能够调理阴 阳，补益气血，达到异病同治的效果。 乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复，寒热错杂之主方。盖厥阴 为阴尽阳生之脏，阳气不复时则热。阴气内盛时则厥，故发热厥逆 是厥阴病的特点之一，因此 ，投用乌梅丸必见寒热错杂的虚证肢 厥。辨肢厥一证，是乌梅丸应用关键。临床所见，寒热虚实均可引 起肢厥，而肢厥一证的机理，根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之 三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之 三阴，从足走腹”。可见，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴 阳相贯，如环无端”，阴阳气相顺接，则四肢温和；若“阴阳气不相 顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用乌梅 丸方证时，谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥，用药才会准确无 误。脏厥者，乃下焦命门火衰，虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而 厥，故应以脉微而厥，躁无暂安时为主证，此即仲景所谓“脉微而 厥，至七八 日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。蛔 ·青岛市传染病医院中医科(266033) 2009年u月7日收稿 厥之证，亦有肢冷脉微，以“气上撞心，心中疼热”的上热证和“下 之利不止”的下寒证互看，更要注意显而易见的“吐蛔”一症，此为 厥阴脏寒吐蛔而厥，与脏厥的独阴无阳相悖，临证当细辨之。 临床应用乌梅丸。当以气机的升降失调为依据，其病机特点 必以寒热错杂的虚证肢厥为见证，临证方可用之。因乌梅丸寒热 互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。故 用之则显其效， 2 半夏泻心汤 六经有少阳小柴胡枢机之剂，三焦则有泻心类方枢机之剂。 半夏泻心汤则是三焦枢机之剂中的要剂。半夏泻心汤由半夏，二 黄(黄连。黄苓)人参，干姜，灸草，大枣七味药组成。方中半夏为 君，和胃降逆止呕。二黄苦寒泄热，干姜半夏辛温散寒，寒热并用， 辛开苦降，佐参草枣补益脾胃，共达到调和中焦脾胃升降之功。因 其配伍精当，效专力宏，临床上多用于各种消化系统等疾病的治 疗。在应用其方时重点掌握寒热虚实四点上。①虚：脾气虚，胃阳 弱，见乏力，便溏，泄泻。②实：气机升降失常见胃脘痞满，腹胀。③ 寒：胃阳不足见恶食生冷，脘腹痛冷痛。④热：脾胃运纳不健，食积 化热上蒸见口舌生疮，口干口苦，舌红苔黄，脉数等。凡见以上四 点即可大胆使用半夏泻心汤。 用药加减情况：①先辨寒热。伤寒论上以规定了剂量，在具体 应用时，不必拘泥，加临床病例的寒热多少是不同的。如果是热多 寒少，则苓连用量宜大，而姜夏参草用量要适当减少，反之，则后 者加量，前者减量。②关于痞。半夏泻心汤对胃动力是双相调节作 用，不足者，增强之，张力过高，它又可缓和之。如腹胀较重者，可 适量加一点辛香行气，醒脾胃气的药物，如丁香 ，木香，厚朴，砂 仁。③关于甘草，大枣的作用。甘草，大枣，般认为甘味入脾胃，能 补虚和胃。有壅滞之弊，似于心下痞不宜，所以用量偏小，这是错 误的。草枣在半夏泻心汤中除了能发挥补脾和胃的作用，还有另 一 方面重要的作用。那就是“和诸药”即调和药剂，减弱药汤的苦 味，使胃能受药，使患者能受药。故草枣用量不可太小。半夏泻心 汤是一剂作用于中焦，疏通上下两焦之枢机之剂。消化系疾病日 久，寒热错杂者十之八九，虽药味简单，但效宏。不可小视。 3 柴胡桂枝干姜汤 从方药组成看，本方证属半表半里的上热下寒证。从病位分 析，本方属半表半里阴症，从六经提纲看从临床治验看，本方皆属 厥阴病范畴，因此此方多归属为厥阴病类方中，临床应用以条文 所述症状运用本方，广泛应用于胃肠道，感冒，肝炎，冠心病，内分 泌，妇科病，慢性肾病，前列腺炎等。 应用指征：①本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂，这时的 “热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床即可见口苦， 口干，口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀 等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便 秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多Et未解，但腹中无所苦，舌 苔未见黄厚或燥干之象，腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤，厚朴生 姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有失 气，腹胀并不因失气而明显缓解。②腹诊，腹软，心下部有振水音， 脐旁或脐下或脐上有悸动。③与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂， 半夏泻心汤以呕，痞为主症，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕 证。④方中有瓜萎牡蛎散。其方证的界定是“渴不差者”所以有的 患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易 与石膏证相混淆，鉴在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。 4真武汤 真武汤又名玄武。古有四神，也叫四象，四灵，即青龙、白虎、 朱雀、玄武。此乃是我国古代人民喜爱的吉祥物。真武汤以真武命 2010年 1月 l13 名，可以想像其在经方中的应用地位。真武汤具有温阳利水，健脾 蠲饮的功效，伤寒学者，经方临床家冯世纶对其下以，“头晕，心 悸，下肢浮肿，或痛，脉沉。”用方指征即可大胆运用真武汤。真武 汤是少阴虚寒兼有停饮的主方。其病因病机是虚寒停饮，即可使 用此方。肿者，聚水而生病也，《内经》病机十九条中亦有：“诸病水 液，澄澈清冷，皆属于寒”之说。真武汤在慢性肾衰之肾阳虚衰，阳 虚水泛之证中应用广泛，其温J汩利水之力效如桴鼓，诸证得除，尤 拔刺雪污。真武汤不但对心肺肾的病使用许多。而还以下三病以 有大有用武之地。 4．1小儿腹泻：明代医家张景岳说 ：“小儿吐泻证 ，虚寒者居其八 九，实热者十中一二。”当今中医儿科名家董廷瑶亦认为：“脾虚 寒泄较为多见。尤其发病逾月者，每见阳虚寒泄，很少湿热为患。 推究病因，大抵独生子女，父母溺爱，往往重裘厚被以求温暖，饮 食营养唯恐不足，结果适得其反 ，患儿对外御邪能力下降，易遭 风寒暑湿之袭；内而“饮食 自倍 ，肠胃乃伤”，脾阳受损，水湿不 运，泄泻遂作。更有一部分,'bJL，恣啖冰饮，一任满足，本来“稚阳 未充”、“脾常不足”，再受寒湿所伤，必然殃及脾阳，如此，腹泻尤 易发生。又有治之失宜，或苦寒迭进，或滥用西药，以至泄泻旬时 逾月，久延不愈，亦成阳虚寒泄之证。此时疏以真武汤，有立杆见 影之效。金·成无己日：“真武汤益阳气、散寒湿。治疗阳虚寒泄， 确属最佳方剂，用之中的，往往一二剂即可见效。方中附子温阳 散寒，得干姜则守而不走，专事温中，且散寒力增强，原方中生 姜，因其走表，故易之 ；白术健脾燥湿，辅佐附子同除寒湿，茯苓 渗利水湿，符合“治湿必利小便”之旨，白芍敛阴和阳，不致附子、 干姜温燥太过。合方总使阳气振奋 ，阴寒消散，脾胃健运。水湿得 化，泄泻自愈。 4．2老年性疾病：人老则虚，首当其冲的当数肾阳虚，肾阳虚及脾。 脾阳虚则水湿内聚不去。肾阳虚是本，脾阳虚是标，真武汤对老年 病有着釜底抽薪之意。温肾补虚，健脾蠲饮，此真武汤也。凡见此 症组症中一症者，即可放心使用真武汤，或加减用之。 4．3肥胖：肥者多湿，湿多脾困也，困久必虚。脾虚及肾，肾为元阳， 肾阳一出，湿及阳化。此乃肥胖治本之法。湿化脾健，脾健则湿无 聚之理。真武汤温。肾健脾，直捣肥胖病根。哪有无效之理。 综上所述，伤寒之方其用药严谨，配伍精当。治病则必须要谨 守病机，遵守辨证论治的原则，认识疾病的演变过程，经方的配伍 规律，药物的功能主治、性味归经和用法用量等等，都要了如指 掌，才能运用自如。但亦应遵仲景方后之加减化裁，使标本之道， 阴阳之理，随其攸利，谨道如法，可万举万全。 《伤寒论》对血证的治疗原则 尚赵君 ‘ 范宏元 曹俊岩 摘 要：张仲景在《内经》基础上发展了血证证治理论。诸血证病因病机不同，治疗各异。既立清热凉血、活血化瘀法为《伤寒论》治血明训， 又示透热解表、温经固摄固脱止血、疏迭表里调血及针刺疗法亦为治血良法，这些重要原则对血证的临证辨治有十分重要的指导意。 关键词：血证；衄血；蓄血证；热入血室；下利脓血 中图分类号：R222 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(2010)02—01 13—01 仲师在《伤寒论》太阳病篇 125条中首先提出“血证”一词，并 详论其证治，由此开拓了血证的临床诊疗基础。《伤寒论》涉及血 证条文约35条，占条文总数的 8．7％左右。本文就仲师在《伤寒 论》中对血证的论述，根据有关条文，从病机、证候、治疗原则等几 个方面，进行初步整理、浅析、管窥仲师血证辨证论治的思想。 1 衄 血 衄血，广义是指非外伤所致的头部诸窍及全身肌表出血，狭 义单指鼻出血。《伤寒论》中所言“衄”者，多指鼻腔出血。论中涉及 衄血者原文近 10条次。其证分虚实，治法有别，亦或不必治之。 《伤寒论》认为其病机是风寒外邪怫郁于太阳之经，邪郁太甚 而化热，损伤在上之阳络迫血离经致衄。衄血有自衄而解者；有药 后衄解者；还有需麻黄汤主治者。其病理总属表淤阳盛致衄，故治 疗当以辛温宣发之剂。仲景此法重在“透热”引邪外出，宣发在表 的阳淤，透热驱邪；使邪随热解，衄证 自平 ，开创了“透热解表治 血”之先河。但在临证施治时，当审因折证，对阳明气分热盛人血， 治当以清热凉血之剂；若素易鼻衄之人，阴血亏虚者居亦不可发 汗而伤阴血，故仲景在原文 86条中指的：“衄家，不可发汗”，以示 治疗禁例。 2 蓄血证 蓄血证指邪热与瘀血互结的证候，由太阳之邪化热内传与瘀 血相结，或阳明邪热与瘀血互结，前者称为太阳蓄血证，后者称为 阳明蓄血证。《伤寒论》用“蓄血”描述人体血液运行障碍的病理现 象。《伤寒论》原文明确指出“蓄血”者仅 l条，而涉及与蓄血有关 的条文实有 6条之多。 《伤寒论》认为蓄血证的主要证候特点有：发狂，喜忘，少腹硬 满，身黄，消谷善饥，大便干结，脉沉结或数等。蓄血证的治疗原则 是：攻下逐瘀。仲景治疗蓄血证共有 3方，分别是桃核承气汤、抵 当汤、抵当丸。判断蓄血证的预后，以瘀血能否随大便而下为指 征，若瘀血能随大便而下则愈。 3 热入血室 山西省孝义市中医院(032300) 一 四川省成都中医药大学(610075) 2009年 11月 14日收稿 “热人血室”是指妇女正值月经来潮或月经将净，甚或产后气 血大伤之际，血海空虚，感受风寒或风热之邪，外邪之余热乘虚而 入，与正气相搏于血室。《伤寒论》热人血室证治共 4条，热入血室 为《伤寒论》首先提出，“血室”即胞宫。热入血室作为独具特点的 中医妇科常见病。 《伤寒论》对本证的治疗提出了一大原则，一条禁忌，并出示 一 方一法。其一大原则是“随其实而泻之”，即根据邪之所实不同， 而采用不同的泻邪法。一条禁忌为“无犯胃气及上二焦”，因本病 虽有发热而邪不在表；虽有谵语而邪不在胃；虽有实邪而不在上 中二焦，故禁用汗、吐、下诸法诛伐之过。一方为疏达表里之小柴 胡汤，去其邪热则血室不受扰，虽不用一味血药而血室自宁。一法 是针刺期门法，以助其汤药药力之不逮。纵观其上，可略窥仲师治 妇人血证之要：治血重调气，理脏重调肝胆，审证别轻重，实为后 世治疗妇人血证之圭臬。 4 下利脓血 “下利脓血”指由于阳虚下焦滑脱，肠道失于固摄，或脾肾阳 虚，气血凝滞，肠道血肉瘀蒸腐化所致。 《伤寒论》少阴病篇论述了虚寒下利脓血的证治，其病因脾肾 阳衰，脉络不固，气虚不摄，大肠滑脱而致，治以挑花汤温摄固脱。 下利便脓血，一般多属热证 ，治以清热凉血为法，今仲景出虚寒下 利脓血一证，以温经固摄为治。其示后人阳虚血证亦为I}缶床常见， 切勿见血即凉，延误病机。此外，仲景在原文308条中提出：“少阴 病、下利便脓血者，可刺。”由此可见少阴病，下利脓血，除药物以 温经固摄而治~J'l-，也可用针刺疗法。其针刺有泄邪，固摄双重作 用，临证当据证而针药合用，可奏速效。 5 小 结 血证是临床常见症状，其病因繁多，病机复杂，类型多样，性 质难辨。因此，探讨血证病机，认识血证特点，会直接影响到血证 的治疗和预后。仲师在《内经》基础上发展了血证证治理论。诸血 证病因病机不同，治疗各异。既立清热凉血、活血化瘀法为《伤寒 论》治血明训，又示透热解表治血、温经固摄固脱止血、疏达表里 调血及针刺疗法亦为治血良法，这些重要原则对血证的临证辨治 有十分重要的指导意。