下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 肺结核

肺结核.ppt

肺结核

下颌骨
2010-09-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺结核ppt》,可适用于其他资料领域

肺结核的诊断与治疗概述概述结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病可累及全身多个脏器但以肺结核(pulmonarytuberculosis)最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死易于形成空洞。除少数可急起发病外临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。五十年代以来我国结核病总的疫情虽有下降但由于人口众多各地区控制疫情不均衡它仍为当前一个重要的公共卫生问题是全国十大死亡病因之一应引起我们严重关注。月日是世界结核病防治宣传日月日是世界结核病防治宣传日●我国结核病患者人数仅次于印度居全球第二位。  ●每年约万人死于结核病。  ●每年新发活动性肺结核患者约万八成在农村。今年第个世界防治结核病日今年第个世界防治结核病日主题控制结核人人有责一、概况年来全球结核病疫情呈逐渐上升趋势再次成为世界严重公共卫生问题世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统加剧了结核的发病HIV病人死于结核细菌学涂片率低TB病人菌阴性常存在漏诊及过诊全世界人被结核感染每分钟有人死于结核%病例分布在发展中国家多菌耐药的结核菌感染率增加我国情况高患病者万(万年)高耐药者初治耐药%继发耐药%高死亡者万(万年)带菌者万人二、结核病的诊断与鉴别诊断二、结核病的诊断与鉴别诊断临床表现  典型肺结核起病缓渐病程经过较长有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微常无明显症状经X线健康检查始被发现有些患者以突然咯血才被发现但在病程中可追溯到轻微的毒性症状。少数患者急剧发病有高度毒性症状和明显的呼吸道症状经X丝检查往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。此外临床上还可看到一些患者特别是老年患者长期的慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。另有一些未被发现的重症肺结核因继发感染而有高热甚至发展到败血症或呼吸衰竭方始就诊。这些说明肺结核的临床表现多式多样尤其在结核病疫情得到控制、发病率低的地区临床工作者必须经常注意它的不典型表现。诊断诊断   痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据也是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病人咳痰有时呈间歇排菌故常须连续多次查痰方能确诊。  X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。此时虽无明显症状但结合其他资料可以明确诊断。因病就诊者多有某些肺结核临床症状和体征。老年人慢性咳嗽或曾患过渗出性胸膜炎、肛瘘或长期淋巴结肿大者也要作X线及痰菌检查以免漏诊。其他检查其他检查结核病人血象一般无异常。严重病例可有继发性贫血。急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应。活动性肺结核的红细胞沉降率(简称血沉)可增快但对诊断无特异性价值血沉正常也不能排除活动性肺结核。病人无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时酶联免疫吸附试验(ELISA)检出结核病人血清中特异性抗体主要对于诊断肺外结核病可提供一些参考。纤维支气管镜检查对于发现支气管结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作细菌及脱落细胞检查以及摘取活组织作病理检查等均有重要诊断价值。浅表淋巴结活组织检查有时对结核病鉴别诊断是必要的。血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性  只是作为诊断TB的辅助指标之一只是作为TB的初筛指标可以提示我们往TB方面去考虑而不是确诊TB的指标。一般肺结核的诊断主要是依据细菌学检查、胸部X线、临床症状、体征等等。而痰涂片或血里查到抗酸杆菌诊断TB的可能性起码有以上了但要是想找到也不是件容易的事它的阳性率很低。鉴别诊断鉴别诊断肺结核可酷似任何肺病容易误诊特别是当其临床或X线表现不典型实验室资料似乎提示某一疾病而医生又未作全面分析时可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。一、肺癌一、肺癌  中央型肺癌常有痰中带血肺门附近有阴影与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在岁以上男性常无毒性症状而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查结核球周围可有卫星病灶、钙化癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查以免失去手术治疗的机会。二、肺炎二、肺炎  有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎(嗜酸粒细胞肺浸润症)在X线上有肺部炎症征象与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内(-周)可自行消散过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤除高热、寒战外口唇可有疱疹咳铁锈色痰痰中结核菌阴性而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下肺部炎症一般可在周左右完全消失。三、肺脓肿三、肺脓肿  浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急发热高脓痰多痰中无结核菌但有多种其他细菌血白细胞总数及中性粒细胞增多抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆后者痰结核菌阴性。四、慢性支气管炎四、慢性支气管炎   老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常后者X线则显示结核病灶痰结核菌阳性。五、支气管扩张五、支气管扩张  有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影支气管造影检查可以确诊六、其他发热性疾病六、其他发热性疾病  伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热有相对缓脉、玫瑰疹血清伤寒凝集试验阳性血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急有寒战及弛张热白细胞及中性粒细胞明显增多而又无局限于某一系统的倾向有新近皮肤感染疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点可有迁徙性病灶及感染性休克血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大起病数周后X线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和X线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性抗结核治疗有效而淋巴瘤发展比较迅速常有肝脾和浅表淋巴结肿大活组织检查可以确诊。结节病多不发热肺门淋巴结肿大常为双侧性结素试验多呈阴性血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效抗原皮肤试验(Kveim试验)和活组织检查有助于确诊。肺结核的胸片阅读肺结核的常见X线表现肺结核的常见X线表现肺结核的常见X线表现有:纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状密度较高边缘清晰)浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)干酪性病灶(密度较高、浓度不一)和空洞(有环形边界的透光区)。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧存在时间较长常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。  胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变了解病变范围及组成对于诊断是有帮助的。右中上肺可见小斑片状致密影及索条影(陈旧性肺结核)右下肺可见大片状外高内低边缘尚清的高密度影。结核病的分型结核病的分型Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血源播散性肺结核Ⅲ型继发型肺结核分别以增殖病变、浸润病变、干酪病变、空洞病变为主Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核一、原发型肺结核一、原发型肺结核 当人体抵抗力降低时吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶多发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征(图)。原发性肺结核大多发生于儿童也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂可类似感冒有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻数周好转。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。绝大多数患病儿童和青少年病灶逐渐自行吸收或钙化原发型肺结核原发型肺结核二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核多由原发性肺结核发展而来但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶(如泌尿生殖道的干酪样病灶)溃破到血管引起。  急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分起病急有全身毒血症状常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺(图)。早期病灶在透视下不够明显常不能及时诊断而误诊为其它发热性疾病如伤寒、败血症等。  当人体免疫力较高少量结核菌分批经血行进入肺部时则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等较对称地分布在两肺上中部称为亚急性或慢性血行播散型肺结核。临床上可无明显中毒症状病情发展也较缓慢患者常不自觉而于X线检查时才发现。血行播散型肺结核血行播散型肺结核 三、浸润型肺结核 三、浸润型肺结核 原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶称为浸润型肺结核(内源性感染)(图)。原发病灶也有直接进展成酷似浸润型肺结核的。  另外与排菌病人密切接触反复经呼吸道感染亦可因再感染而发生浸润型肺结核(外源性感染)但较少见亦不发生菌血症。续发型肺结核以浸润型最为常见多为成年患者。临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。病灶多在锁骨上下、X线显示为片状、絮状阴影边缘模糊。当人体过敏性很高大量结核菌进入肺部病灶干酪样坏死、液化终于形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时常呈急性进展具有高度毒性症状临床上称为干酪性(或结核性)肺炎。干酪样坏死灶部分消散后周围形成纤维包膜或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪物不能排出凝成球状病灶称为“结核球”。浸润型肺结核浸润型肺结核 四、慢性纤维空洞型肺结核(慢纤洞型肺结核) 四、慢性纤维空洞型肺结核(慢纤洞型肺结核)肺结核未及时发现或者治疗不当空洞长期不愈空洞壁逐渐变厚病灶出现广泛纤维化随机体免疫力高低起伏病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散病程迁延症状时有起伏痰中带有结核菌为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞(图)多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩肺门向上牵拉肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏纤维组织大量增生可导致肺叶或全肺收缩(“毁损肺”)。这些都是续发性肺结核的后遗表现。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核五、结核性胸膜炎五、结核性胸膜炎右下肺可见大片状外高内低边缘尚清的高密度影。病变范围及空洞部位  按右、左侧分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上左侧病变记在横线以下。一侧无病变者以“(一)”表示。以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者在相应肺野部位加“”。 诊断举例:浸润型肺结核(上中)/(上)涂(+)进展期、传统肺结核的治疗方法抗结核药物的作用方式抗结核药物的作用方式杀菌药物异烟肼:在治疗的头几天即可杀死%的细菌它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。利福平:可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺:可杀死细胞内(如巨噬细胞内)酸性环境中的细菌。灭菌作用就是杀死所有的细菌而耐药菌株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平+吡嗪酰胺使短程化疗成为可能第一线抗结核药物第一线抗结核药物异菸肼(H)吡嗪酰胺(Z)链霉素(S)乙胺丁醇(E〕利福平(R)氨硫脲(T)第二线抗结核药物第二线抗结核药物氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星(A)卷曲霉素(CPM)。硫胺类:乙硫异烟胺(TH)、丙硫异烟胺(TH)第二线抗结核药物第二线抗结核药物氟喹诺酮类:氧氟沙星()、环丙沙星(CIP)、左旋氧氟沙星(V)。环丝氨酸特立齐酮(terizidone)对氨水杨酸(P)利福平衍生物如利福布丁(RFB)介绍主要抗结核药物。介绍主要抗结核药物。 异烟肼(isoniazidH)具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点能抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成并阻碍细胞壁的合成。口服后吸收快能渗入组织、通过血脑屏障杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量:成人每日mg(或每日-mgkg)一次口服对小儿每日-mgkg(每日不超过mg)。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病剂量可以加倍(加大剂量时有可能并发周围神经炎可用维生素B每日mg预防但大剂量维生素B也可影响异烟肼的疗效故一般剂量异烟肼不需加用维生素B)。待急性毒性症状缓解后可改回常规用药剂量。异烟肼可予气管内或胸腔内给药。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙酰化的速度有个体差异。快速乙酰化者血清药物浓度低有认为间歇用药时须加大剂量。本药常规剂量很少发生副反应偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(抑制或兴奋)、肝脏损害(血清谷丙转氨酶升高)等。单用本药个月痰菌药有%耐药。利福平及利福喷汀利福平及利福喷汀利福平(rifampinR)为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用常与异烟肼联合应用。成人每日次空腹口服-mg。本药副反应轻微可有消化道不适、流感症候群有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。近年来一些长效的利福类衍生物陆续问世如环戊哌嗪利福霉素(rifapentineDL利福喷汀)在人体内半衰期长故每周口服一次疗效与每日服用利福平相仿。螺环哌啶利福霉素(ansamycin,LM,利用布汀)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟胞内复合型分支杆菌)的作用比利福平强。吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamideZ)能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量:每日g分次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。链霉素链霉素链霉素(streptomycinS)为广谱氨基甙类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌酶活性阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量:成人每日肌肉注射g(岁以上或肾功能减损者可用g)间歇疗法为每周次每次肌肉注射g。妊娠妇女慎用。乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇(ethambutolE)对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物耐药性的出现。剂量:mgkg每日次口服周后改为每日mgkg副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等停药后多能恢复。对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠(sodiumparaaminosalicylateP) 为抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争从而影响结核菌的代谢。剂量:成人每日-g,分-次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应也可每日g加入%-%葡萄糖液ml避光静脉滴注个月后仍改口服。使用利福平可阻碍病菌核酸的合成使用链霉素能抑制病菌合成蛋白质使用异烟肼、乙胺丁醇可抑制病菌合成细胞壁使用吡嗪酰胺能破坏病菌酶的活性。而规律、足量用药则是保持药物在病人体内达到有效浓度发挥药物的抗菌活性的不可或缺的环节。药物浓度与作用药物浓度与作用药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑制菌浓度(MIC)的倍以下时才能起杀菌作用否则仅起抑菌作用。常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到此要求。称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞只在偏酸环境中才有杀菌作用因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的倍以上由于毒副反应又不能再加大其剂量。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼杀菌作用最强链霉素次之。炎症使组织局部PH值下降细菌代谢减慢(C菌群)连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌(B、C菌群)可以减少日后复发。治疗结核的五个原则治疗结核的五个原则临床上有初、复治之分病人有排菌和不排菌之别结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药合理的剂量、科学的用药方法足够的疗程还要规律、早期用药才能治愈。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。  一、早期:对任何疾病都强调早诊断、早治疗特别对一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏造成修复困难早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛体内吞噬细胞活跃抗痨药物对代谢活跃生长繁殖旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病大病导致不治愈一害自己二害周围人。  二、联合:无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗这样可避免或延缓耐药性的产生又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物又有适合酸性环境内的杀菌药从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程减少不必要的经济浪费。  三、适量:药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的又不给人体带来毒付作用几乎所有的抗结核药物都有毒付作用如剂量过大血液的药物浓度过高对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应剂量不足血液浓度过低达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量在专科医生的指导下用药。  四、规律:一定要在专科医生指导下规律用药因为结核菌是一种分裂周期长生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药如果用药不当症状缓解就停停用必然导致耐药的发生造成治疗失败。日后治疗更加困难对规律用药必须做到一丝不苟一顿不漏决不可自以为是。  五、全程:所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案完成化疗方案所需要的时间一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于个月或个月。  要想彻底治疗必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。肺结核治疗方案名词解释:肺结核治疗方案名词解释:  AHRZHR  BHRZSEHRE  CHRZEHR  DHRZEHR(数字都是在字母右下角的)  EHRZSEHRE(数字都是在字母右下角的)  A,B,C为每日用药方案  A方案:强化期:异烟肼利福平吡嗪酰胺每日一次个月。巩固期:异烟肼利福平每日一次个月。(为初治涂阴肺结核治疗发案)  B方案:强化期:异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素和乙胺丁醇每日一次个月。巩固期:异烟肼利福平和乙胺丁醇每日一次个月。巩固期治疗个月时痰菌未转阴可继续延长治疗期个月。(为复治涂阳肺结核治疗发案)  C方案:强化期:异烟肼利福平吡嗪酰胺和乙胺丁醇顿服个月。巩固期:异烟肼利福平顿服个月。(为初治涂阳肺结核治疗发案)  DE为间隔用药方案  D方案:强化期:异烟肼利福平吡嗪酰胺和乙胺丁醇隔日一次或每周三次个月。巩固期:异烟肼利福平隔日一次或每周三次个月。(同样为初治涂阳肺结核治疗发案)  E方案:强化期:异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素和乙胺丁醇隔日一次或每周三次个月。巩固期:异烟肼利福平和乙胺丁醇隔日一次或每周三次个月。(同样为复治涂阳肺结核治疗发案化疗能杀灭全部快殖结核菌群对间殖菌群和慢殖菌群(合称持留菌)的杀灭作用较差对休眠菌群完全无杀灭作用全靠机体的免疫功能消灭化疗对耐药龙其是耐多药菌群更无杀菌作用必须借助免疫药物才能消灭这些特殊结核菌群完全治愈肺结核病。为何仅在强化期使用吡嗪酰胺?为何仅在强化期使用吡嗪酰胺?吡嗪酰胺在头个月内具有最强的杀菌效果长时间使用效果渐降、特殊情况下抗结核药物的使用()肝功能损害时肺结核的治疗()肝功能损害时肺结核的治疗大多数抗结核药物可引起肝脏损害出现黄疸的结核病人应接受下列治疗方案:SHEHE。有肝病者禁用吡嗪酰胺谷丙转氨酶升高的结核病人可予适当护肝治疗好转后可继续原方案治疗。()肾功能损害时肺结核的治疗()肾功能损害时肺结核的治疗利福平、异烟肼及吡嗪酰胺是安全的。链霉素经肾脏排泄乙胺丁醇和氨硫脲则部分经肾脏排泄。如有替代药物则避免使用链霉素与乙胺丁醇否则应延长间歇时间并酌情减量。禁用氨硫脲因为其治疗量接近中毒量。()合并糖尿病时肺结核的治疗()合并糖尿病时肺结核的治疗控制好血糖是治疗的关键。禁用激素。改善血管的微循环也很重要。整体提高肌体的免疫功能。()妊娠时肺结核的治疗()妊娠时肺结核的治疗妊娠妊娠期间使用链霉素可导致胎儿永久性耳聋。妊娠期间禁用链霉素以乙胺丁醇代替之。禁用激素。利福平、利福喷汀有致畸胎的可能性。()小儿肺结核的治疗()小儿肺结核的治疗岁以下儿童不宜应用乙胺丁醇因其无法判断视野变化和辨别红、绿颜色者应用乙胺丁醇应慎重。剂量依赖性视神经炎造成视敏感损害和色幻视其早期病变为可逆性的但如不及时停药可致盲。老年人肺结核特点老年人肺结核特点老年肺结核易合并糖尿病。结核中毒症状往往不明显。血行播散型肺结核X线影像不典型可予胸部CT检查诊断得以明确。无反应性肺结核。老年人用抗结核药物的注意点老年人用抗结核药物的注意点氨基糖苷类抗生素应该慎用。乙胺丁醇易引起老人的球后视神经炎如在用药期间出现视力障碍即应停药并去眼科检查。利福平、异烟肼和吡嗪酰胺对肝脏有毒性治疗期间定期复查肝功能。注意要同时提高老人的免疫功能。肺结核的局部疗法肺结核的局部疗法雾化吸入治疗纤支镜介入治疗的方法()HIV患者的肺结核治疗()HIV患者的肺结核治疗艾滋病(AIDS)在世界各地蔓延患者免疫力降低容易继发结核菌和非结核分支杆菌感染。有些发达国家结核病疫情原已显著下降但近来由于AIDS的流行肺部卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在HIV感染和AIDS病人中主要并发结核菌感染常见原先的陈旧性结核病灶复燃(内源性复发)。美国HIV阳性者每年约%-%发生结核病据估计年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约万同时患有肺结核和AIDS病的患者诊断困难疗效差病死率高预后不佳。提高自身免疫力是关键。激素治疗的适应证激素治疗的适应证结核性脑膜炎(意识减退、神经障碍或脊柱性阻断)结核性心包炎(有积液或缩窄)结核性胸腔积液(大量积液伴有严重症状)肾上腺功能低下(肾上腺结核)结核性咽炎(合并致死性气道梗阻)对抗结核药物有严重过敏反应泌尿道结核(以防止输尿管瘢痕形成)大片淋巴结肿大伴有局部压迫症状结核性浆膜炎包括结核心包炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。激素不应当用作结核性浆膜炎的常规治疗只有结核中毒症状严重如高热等、大量积液、多发性浆膜炎、未包裹之前的早期积液才是使用激素的最佳适应证。激素治疗的禁忌证激素治疗的禁忌证耐多药肺结核。HIVAIDS合并肺结核。糖尿病肺结核。妊娠肺结核。肺结核并发严重高血压。肺结核并发活动性消化性溃疡。激素用于治疗结核病时必须在强力抗结核药物治疗保证的前提下才能防止结核病恶化。糖皮质激素并无制菌作用而能抑制机体免疫力单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。强的松龙的推荐治疗剂量强的松龙的推荐治疗剂量在使用有效抗结核药物的同时加用糖皮质激素(常用泼尼松每日-mg分-次口服)以减轻炎症和过敏反应促使渗液吸收减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后泼尼松剂量递减至-周停药。肺结核治疗新发现(详见Word文档)肺结核治疗新发现肺结核治疗新发现在最近两年来我对肺结核的传统治疗做了小小的改变在肺结核的传统治疗基础上加上一种药叫复方菠萝酶片口服治疗方案如下:异烟肼+利福平(或利福喷丁#qd)+乙胺丁醇+复方菠萝酶片(#tid)治疗疗程为个月结果惊奇的发现原来一些中老年人多年来肺结核反复迁廷不愈的病人结果治愈了而且有部分病人治愈以后肺内一点钙化灶都没有了一点肺内纤维化病灶都没有了复查胸片完全正常了。一些结核性胸膜炎的病人按这个方法治疗以后复查胸片看连一点胸膜增厚的阴影都没有了相当多的肺结核病人按这个方法治疗~个月以后复查胸片发现原来的病灶明显吸收好转而肺结核的传统治疗~个月以后复查胸片看往往是看到原来的病灶有所吸收好转差距截然不同很多病人复诊时都向我反映体重明显增加了。我想原因如下菠萝蛋白酶能够促进药物和营养物质的吸收能够降解肺内纤维化形成以及胸膜肥厚增生等。我把我的治疗经验讲出来希望对当前日益严竣的肺结核病有所帮助也希望广大同行进一步观察实践完善。附菠萝酶相关知识:附菠萝酶相关知识:菠萝蛋白酶在年首次作为治疗性药物介绍。它的作用包括:阻止血小板凝集纤维蛋白溶解消炎作用抗肿瘤作用细胞因子和免疫调节作用皮肤清创促进其他药物的吸收粘液溶解作用帮助消化作用促进伤口愈合改善心血管和循环系统。菠萝蛋白酶能被很好的口服吸收资料表明在高剂量下它的治疗效果更好。虽然它的这些作用的机理还不能完全解释但是已证明菠萝蛋白酶是一种安全有效的治疗药物。复方菠萝蛋白酶肠溶片药品说明复方菠萝蛋白酶肠溶片药品说明复方菠萝蛋白酶肠溶片药品说明药品名:复方菠萝蛋白酶肠溶片曾用名:复方菠萝酶片英文名:CompoundBromelainsEnteric主要成份:复方制剂。性状:本品为肠溶衣片除去肠衣后显棕褐色。适应症:用于慢性支气管炎、喉炎、百日咳、哮喘等。用法用量:口服。成人及岁以上儿童:一次万~万单位(~片)一日次或遵医嘱。小儿每岁每次单位一日次或遵医嘱。注意事项:口服本品时应整片吞服不能嚼碎以免药物遭受胃液的破坏。当药品性状发生改变时禁止使用。药品类型:非处方药、OTC产品复方菠萝蛋白酶肠溶片药品性能降低痰粘度使痰易于清出呼吸道增强病变组织通透性使抗生素易于到达感染部位调节细胞因子和免疫易于吸收口服有很强的治疗效果无毒、副作用无明显耐药性可长期服用。复方菠萝酶片的全称是复方菠萝蛋白酶肠溶片常用于慢性支气管炎、咽喉炎、百日咳和哮喘等疾病的治疗。菠萝蛋白酶是从水果菠萝中提取的蛋白水解酶能清除水肿、血肿和黏性分泌物。但菠萝蛋白酶可作用于纤维蛋白原影响凝血功能导致出血倾向(如鼻出血、月经过多、子宫出血和痛经等此外还可诱发消化道溃疡出血并且有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等消化道反应)故有凝血功能障碍、正在进行抗凝治疗、肝肾功能不全和消化性溃疡患者禁用。得过肝炎、肾炎的患者最好不要服用复方菠萝酶片。因为肝炎可导致凝血因子减少肾炎可导致血小板生成减少口服复方菠萝酶片会出现鼻出血等出血现象。传统观点对肺结核治疗耐药的认识每年新发耐药肺结核病患者万我国耐药率高于全球平均水平其中耐多药患者人数约占全球全国结核病耐药性基线调查汇总数据全国结核病耐药性基线调查汇总数据首次全国结核病耐药性基线调查汇总数据分析最近全部完成。据调查结果估算全国每年新发耐药肺结核病患者约万人。其中单耐药肺结核病患者约万人多耐药肺结核病患者约万人耐多药肺结核病患者约万人广泛耐药肺结核病患者约万人。结果表明我国耐药结核病疫情十分严重对公共卫生安全构成了极大威胁。  调查由卫生部于年~年组织开展采取分层整群抽样方法共抽取全国个省(自治区、直辖市)的个县(区)为调查点覆盖约万人。调查对象为调查期间在当地结核病防治机构新登记的涂阳初、复治肺结核病患者。随机纳入调查分析的涂阳患者共计人其中初治患者人复治患者人。结果显示涂阳肺结核病患者总耐药率为其中初治患者总耐药率为复治患者总耐药率为涂阳肺结核病患者耐多药率为其中初治患者耐多药率为复治患者耐多药率为涂阳肺结核病患者广泛耐药率为其中初治患者为复治患者为。  调查显示无论是单耐药还是耐多药我国肺结核耐药率均高于全球平均水平其中耐多药肺结核病患者人数约占全球耐多药肺结核病患者总数。本次调查检测了涂阳肺结核患者分离结核菌对种抗结核药物的敏感性结果种药物中任何一种耐药率均高于全球平均水平。广泛耐药肺结核病不仅已经出现而且每年新发患者数已占全球新发患者总数的近位居全球各国家第二位。耐药肺结核病患者中青年多、女性多。耐药结核病种类耐药结核病种类  单耐药:对一种抗结核药物耐药。  多耐药:对一种以上的抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外)。  耐多药:同时对主要的两种一线抗结核药品异烟肼和利福平耐药。  广泛耐药:对任何一种氟喹诺酮类药物耐药且至少对一种二线抗结核注射剂(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)耐药。耐多药肺结核化疗方案:耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药疗程要延长至个月为宜WHO一线药物中除INH和RFP已耐药外仍可根据敏感情况选用耐药肺结核治疗:二线药物氨基糖苷类:阿米卡星(AMK)多肽类卷曲霉素等硫胺类:乙硫异烟胺(TH〕丙硫异烟胺耐药肺结核治疗:二线药物氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)左氟沙星(LVFX)与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用长期应用安全性和肝耐受性也较好。耐药肺结核治疗:二线药物环丝氨酸对神经系统毒性大应用范围受到限制。对氨基水杨酸钠为抑菌药用于预防其它药物产生耐药性。耐药肺结核治疗:二线药物利福布丁(RBT〕:耐RFP菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼PSNZ):耐INH菌株中部分对它敏感国内常用于治疗MDR-TB。耐药性的预防耐药性的预防耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。耐药变异菌株产生①不正确的抗结核药物组合②抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的链霉素和乙胺丁醇略微逊色。传统肺结核病的免疫治疗传统肺结核病的免疫治疗中药制剂如香菇多糖、云芝多糖、猪苓多糖等。生物制剂如胸腺肽、免疫核糖核酸、草分枝杆菌苗。细胞因子制剂如干扰素、白细胞介素。其它作用于体液免疫功能的免疫调节药物如丙种球蛋白等。新观点对肺结核治疗耐药的认识部分病人治疗无效不一定是耐药的原因也可以与患者的营养状况、药物吸收程度、机体免疫能力有关。部分病人治疗无效在原来治疗的基础上加用复方菠萝酶片口服可以重新获得治疗效果直至治愈。慢性病与患者的免疫力慢性病与患者的免疫力如何整体提高患者的免疫力?而不是去考虑尝试提高患者某一项免疫功能?(包括慢性肝炎与肺结核)在治疗慢性病过程中尝试提高患者某一项免疫功能如T细胞免疫功能或别的等等结果往往是没有什么效果的因为机体是做为一个整体的。手术治疗手术治疗  近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。.如何指导慢性支气管炎肺气肿、肺结核肺气肿患者进行肺功能锻逆转肺气肿恢复肺泡弹性。慢性支气管炎随着病情的发展可以发展到肺气肿肺泡的弹性减弱进一步可以发展到肺源性心脏病肺结核同样随着病情的发展可以发展到肺气肿肺泡的弹性减弱进一步可以发展到肺源性心脏病传统的药物治疗要逆转肺气肿恢复肺泡弹性比较困难我们可以通过指导慢性支气管炎肺气肿、肺结核肺气肿患者进行肺功能锻逆转肺气肿恢复肺泡弹性。在这里介绍台湾著名中医师侯秋东的宝瓶气养生法。(详见PDF图书)养生健身的宝瓶气法养生健身的宝瓶气法宝瓶气之所以有迅速切实的疗效原因在于它能在四、五天内迅速提升、加强吾人之肺功能。肺功能提升的结果是吾人全身之红血球可以吸收到更多的氧气以供应全身细胞的需要。全身细胞获得充分的氧气之后各部门的组织、器官、五脏六腑、四肢百骸就可以正常的运作不容易有缺氧的晴况产生。四肢若缺氧四肢便会感觉无力大脑若缺氧脑力便会变得迟钝不灵光心脏若缺氧胸口便会觉得闷变得心胸不开朗因此也快乐不起来勉强要笑也会笑得不自然变成皮笑肉不笑。所以要维护健康强化肺功能是第一步工作。强化肺功能的方法固然很多如练深呼吸、慢跑、爬山、游泳都未尝不可但以我的经验而论练宝瓶气效果最直接、最快。练深呼吸虽然也可使肺部大开大阖但在程度上深呼吸还是不如宝瓶气慢跑、爬山、游泳虽也可以加强肺功能但它们都是以四肢的运动来带动肺部运动效果比较间接耗力多而收效少何况慢跑、爬山、游泳都牵涉到空间、场地的问题并非人人可行天天可行不像练宝瓶气只要打开窗户使空气流通便可以做。最简单的宝瓶气练法是:吸一次气然后收腹收下巴头部保持正直使空气闭于肺部时间越久越好真的受不了了就由鼻孔慢慢呼出来。功夫最差的人吸一口气大约只能闭十五秒功夫较好的人闭六十秒不成问题。平时健康情况如何可以藉闭气时间长短来测定骗不了人。闭几秒就闭不住这个人的身体一定不好抵抗力、耐力一定差这是可百分之百断言的。稍微讲究的宝瓶气练法是:吸一次气闭住等到受不了之后不马上呼出接着吸第二次使肺部更加饱满此时可继续闭气十秒或二十秒受不了之后又可接着吸第三次继续闭气总共吸几次本无限制原则是吸到不能再吸闭到无法再闭最后才由鼻孔呼出来。如此分段吸气、闭气、只可吸不可呼。一般正常人要这样闭到六十秒并非困难之事。此法可使肺部之空气极尽饱满无一肺泡不充满空气。这时我们也不必担心吸气吸得太饱会使肺部爆炸如果这样肺部会爆炸我已经练了二十年应该老早就炸掉了现在怎么活得好好的?最讲究的宝瓶气练法是:先吸饱一口气然后用手指压住一个鼻孔用力将肺中空气从另一个鼻子射出射尽后立刻再吸满一口气接着再压住一个鼻孔再将肺中空气射尽如此反复共三吸三射之后肺中空气尽出即开始停止呼吸大约经十秒至二、三十秒之后全身会觉得非常难过此时可以轻轻吸一口气然后再闭气闭气一段时间之后全身又难过起来这时不可呼气而要接着吸第二口然后再闭气。如此只吸不呼大约分段吸气三至五次之后就无法再吸再闭这时只好将空气呼出如此算练一下宝瓶气。最后这一种宝瓶气练法也就是我所说的最讲究的宝瓶气练法其闭气时间比较可以轻易地达到一分钟以上而且其优点是闭气之先可以将肺中积存之二氧化碳尽量清除干净因此能有明显的退火作用对于平常火气太大的人颇有助益。为了适应忙碌的工商业社会我要求一般慢性病的患者每天只要至少练一次比较有时间的患者我也鼓励他们练两次。对于成人我要求每次练十下对于小孩我只要求每次练三下。若每下闭气以一分钟计加上中间换气时间练十下也只是花十几分钟时间练三下最多为五分钟一个人再怎么忙这点时间应该都可以抽得出来。世界上锻炼的方法多得不胜枚举不可胜数肯认真练的话莫不有神奇之功效。然其中效果之快慢是有差别的。宝瓶气的效果来得特别快原因在于它能迅速提升肺功能肺功能一提升它就能带动五脏带动全身使全身各部门充满氧气充满活力。可见呼吸的功能是多么的重要。一个人不能呼吸了再多的营养也是活不成。反之只要能呼吸几天不吃饭仍不致于死亡。一个人虽然能呼吸但呼吸短促而不顺畅他就会活得不自在许多事情他就不能胜任愉快原因是他全身缺了氧道理就这么简单。我常告诉患者练宝瓶气最基本的效果是提升身体的免疫力免疫力获得提升对于外来病毒、病菌的入侵自然减少许多恐惧非常明显的现象是练宝瓶气的人感冒的机会大大减少若一旦感冒症状也会比一般人减轻许多而变得较容易医治。对于一位年轻学生来说我觉得单练宝瓶气每天三下至十下其效果已相当恢宏大可经年不感冒。除了避免感冒之外我认为练宝瓶气的重要功效之一是防止得癌。癌症的原因有多端其中非常重要的一个原因是缺氧癌细胞是一种不需氧气即能繁殖的细胞若吾人之血液缺氧即提供了癌细胞繁殖的诱因。因此为了防癌吾人不可不勤练宝瓶气。癌症之所以可怕在于它会产生剧烈的疼痛若无疼痛癌症就不会显得那么可怕。疼痛才真正是人生最大的折磨而且其折磨不是三两天而是几个月或半年、一年。我亲眼看到许多为癌症所苦的病例所以避免得癌成为我此生重要的愿望当然我也常不忘向患者强调宝瓶气可以防癌。关于卡介苗关于卡介苗卡介苗接种的主要对象是婴幼儿。如果出生时没有及时接种在岁以内一定要去当地计划免疫门诊去补种。接种卡介苗后人体可以产生对结核病的特殊抵抗力。对于预防结核病特别是可能危及儿童生命的结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的预防作用。但卡介苗的预防作用有限它不能预防结核菌感染也不能预防成人的继发性结核。卡介苗接种卡介苗(BacillusofCalmetteandGuerinBCG)是活的毒力牛型结核菌疫苗。接种卡介苗可使人体产生结结核菌的获得性免疫力。接种对象是未受感染的人主要是新生儿、儿童和青少年。已受结核菌感染的人(结素试验阳性)就不必接种否则有时会产生某种程度的反应(Koch现象)。  卡介苗并不能预防感染但能减轻感染后的发病和病情新生儿和婴幼儿接种卡介苗后比没有接种过的同龄人群结核病发病率减少%左右其保护力可维持-年。卡介苗的免疫是“活菌免疫”。接种后随活菌在人体内逐渐减少免疫力也随之减低故隔数年对结素反应阴性者还须复种。复种对象为城市和农村中岁、农村中岁儿童。卡介苗的免疫效果是肯定的但也是相对的。什么是肺外结核?什么是肺外结核?结核病是结核杆菌侵入人体后如果人体不能将其杀死结核菌便在人体组织细胞内生长繁殖破坏所侵入的组织细胞而使人患结核病。除了毛发、牙齿和指甲外人体任何组织器官都可以受到结核杆菌的侵犯而发病。结核菌侵犯肺叫肺结核侵犯其他器官如骨骼、关节、淋巴结、肠道等就叫肺外结核。由于结核病主要是经呼吸道传播所以肺结核是最常见的结核病占临床上结核病的。其次为骨结核、泌尿系结核、淋巴结核、生殖系统结核和脑膜结核等。痰涂片发现结核菌的肺结核病人是主要传染源痰涂片未查到结核菌的肺外结核病人一般不传染。  虽然肺外结核一般不具有传染性但可以给人造成痛苦和严重危害也应当重视做到早发现坚持全程合理化疗。疗程应适当廷长。一方面化疗使很多需要外科治疗的肺外结核患者免除了手术痛苦另一方面外科手术方式的改进及术后强有力的化疗也提高了手术的效果和安全性减少了术后复发。降低发病风险的方法有:降低发病风险的方法有: 生活有规律。避免长期过劳和精神紧张饮食均衡适当进行锻炼增强抵抗力。  预防与结核病有关的相关疾病。如糖尿病可使结核病发生机会增加倍。又如艾滋病可使结核病发生机会增加倍。其他如矽肺、胃肠道疾病、肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素等。  改变不良生活习惯。①戒烟。吸烟数量越大患结核病机会越多。吸烟引起的咳嗽、咯痰还容易掩盖肺结核症状影响肺结核的及时发现和治疗。②限酒。大量饮酒可导致营养不良和抵抗力下降同时酒可损伤肝脏一旦患结核病可增加抗结核药对肝脏的毒性而影响治疗。③避免长期熬夜。

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/110

肺结核

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利