颜德馨查房病例选录

颜德馨查房病例选录 颜德馨查房病例选录 □ 窦丹波 余小萍 张婷婷 上海中医药大学附属曙光医院    韩天雄 邢 斌 上海市第十人民医院 中医科 　　著名中医学家颜德馨教授虽已耄耋之年，依然怀着弘扬中医药事业的高度责任感与使命感，为提携后学，和配合国家相关科技攻关项目的开展，特地重新开展门诊和查房工作。现根据颜德馨教授查房资料，整理介绍 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 2则如下： 　　案例一：痿证 　　【病史汇报】 　　龚某，女，26岁。于2005年9月13日入院。 　　患者7月底因难免流产及行清宫术1次。术后患者出现咳嗽，低热，自觉明显疲乏，嗜卧，食少，有时胸闷。外院查胸片、血常规、肝肾功能等无明显异常发现，妇科检查无异常，考虑支气管炎，曾予头孢类抗生素及中药治疗后无明显缓解。因低热，咳嗽，咽部不适，汗多，下肢痿软无力，收入病房。入院体格检查：神清肢软，言语无力，体温37.4℃，咽稍红，双扁Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。两肺呼吸音略粗，心率85次/分，齐，腹部(-)，舌暗红，苔黄腻，脉滑微弦。中医诊断：咳嗽（气虚血瘀，湿热中阻），西医诊断：支气管炎。根据症状辨证为湿热阻滞，喉络痹阻，予以清化湿热、利咽止咳方法加减治疗。目前患者咳嗽减少，但仍觉明显乏力，下肢萎软，纳呆，便溏。 　　前期的治疗主要侧重在祛邪为主，清化湿热，利咽止咳，方药基本选用蒿芩清胆汤、三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤加减。现咳嗽减少、低热已退，但苔腻未化，乃为湿邪未清，正虚邪恋。现见：形体偏瘦，面色少华，下肢无力，不耐行走，少气懒言，畏风汗多，纳呆，口苦，大便溏薄，一日两次。多愁善忧，喉间不利，有堵塞感，耳鸣。舌体胖有齿痕，舌质淡红，苔黄腻。脉细弦数。 　　【颜德馨教授 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 】 　　患者两月前有人流术史。虽值暑令，但术中有受寒史，术后出现低热、咳嗽，考虑感受暑湿之邪，但由于患者人流后气血不足，属正虚感邪，法当扶正祛邪并进，但观前治疗，用了大量抗生素和苦寒之品，湿邪遏伏，更损阳气，导致邪恋正虚，患者术后至今已两月，仍少气懒言，纳呆，大便一日两次，时有溏薄，舌体胖有齿痕，盖小产后百脉俱虚，脾气不足，运化失健之故；“脾主四肢”，遂致下肢萎软，行走无力；患者病久肝失疏泄，气机郁滞，故多愁善忧，且肝经所过部位两少腹胀闷疼痛，喉间不利有堵塞感；而舌淡红，苔黄，脉细弦数为肝郁化热之象。拟方益气升阳，调和营卫。制方如下： 　　黄芪30g，苍白术各9g，升麻9g，柴胡6g，桂枝4.5g，白芍6g，防风9g，千年健9g，酒炒黄芩6g，酒炒黄柏9g，桔梗6g，枳壳9g，甘草3g，大枣6枚，生姜2片。3剂。 　　另嘱患者在药饵外尤须注意怡情宽心；流产后，气血损耗，当防过食滋腻生冷，应食富有营养而易于消化之品。 　　对这个病例，颜德馨教授认为以下方面值得注意： 　　治病当先辨体质：颜德馨教授的临床经验是“产前一团火，产后一团凉”，古人有“胎前宜清”、“产后宜温”之说，如明代虞抟认为：“新产之妇，血气俱虚，但存秋冬肃杀之令，少春夏生发之气。故产后诸病，多不利于寒凉之剂，大宜温热之药。”因此，对于寒凉之品是忌投的。 　　关于发热：发热的病因很多，治法各异。对发热要辨清病因为先。如对于湿热发热，若湿与热相夹，在治疗上注意先要去湿，湿不去则热不清，如对气虚发热的治疗，前人有“甘温除热法”；如对风寒外束之发热，麻桂之方温散也可退热。 　　本患者小产后气血耗损，感受暑湿之邪，出现低热，咳嗽，乏力，泛恶，此乃虚人感邪，邪入少阳，惜外院未及详辨，一见发热咳嗽，即重用抗生素及苦寒之品，克伐脾胃。患者产后百脉俱虚，脾气本已不足，此举更伤脾气。所以对于产后发热，颜德馨教授常用小柴胡汤加减或生化汤治疗，常可取得较好疗效。 　　重视脾胃：“脾统四脏”学说由清代医家沈金鳌创立，颜德馨教授常将“脾统四脏”学说用于临床，颇有心得，主要体现在治疗上重视脾胃这一后天之本在人体脏腑组织活动中的作用，重视脾胃与其他脏腑的关系，以及在治疗时要护固脾胃。 　　【随访】 　　药后患者精神逐渐转佳，耳鸣明显好转，下肢萎软、行走无力感稍好，仍畏风易汗，纳呆，口微苦，便溏，喉间不利，有堵塞感。继用前法出入调治10剂，患者自觉下肢较前有力，胃纳增多，汗出减，咽喉梗阻感除，心情亦较舒畅，予出院门诊随访。 　　案例二：酒疸案 　　【病史汇报】 　　患者，蔡某，男，45岁，2006年2月27日入院。 　　患者5年前出现肢体震颤，时轻时重。近1年来症状加重，并出现目珠黄染，有间断神智不清史。其四诊特征为：望诊：面色黧暗，目睛黄染，巩膜瘀丝，身腹亦黄，四肢时有颤动。舌紫暗瘀黑，苔白中厚，舌面裂纹。闻诊：口中有秽浊之气。切诊：脉弦滑。问诊：脘胀纳呆，嗳气泛酸，眼目干涩，夜间不寐，白天嗜睡，小便黄，大便溏。既往患者有饮酒史二十余年，每日黄酒一斤以上。患者吸烟三十余年，2包/日，平时偶有咳嗽。有十二指肠溃疡，行胃大部切除术二十年，有高血压病一年，平时服用珍菊降压片。 　　入院后实验室检查：谷丙转氨酶80IU/L；谷草转氨酶177IU/L；谷氨酰转肽酶960IU/L；谷草转氨酶同工酶57U/L；总胆红素29.1umol/L；直接胆红素11.6umol/L；间接胆红素17.5ummol/L；钾2.6mmol/L；氯92mmol/L；总胆固醇6.1mmol/L。头颅CT：未见异常。 　　中医诊断：颤证、黄疸（湿热郁滞，阴虚风动，脾虚血瘀。）西医诊断：酒精性脑病。 　　患者头部及肢体颤抖，目睛黄染，小便黄，大便稀，舌紫暗瘀黑，苔白中厚，脉滑重按无力等，证属酗酒伤肝，湿热郁滞，阴虚风动，脾虚血瘀。目前的治法为：清利肝胆，清化湿热，健脾活血，养阴熄风，方选茵陈蒿汤加减： 　　茵陈30g，生栀子12g，蒲公英30g，败酱草30g，赤芍30g，桃仁15g，丹参30g，苍术6g，生苡仁30g，炙鳖甲15g，生龙牡各30g，珍珠母30g，滑石30g，白茅根30g。 　　经前治疗，目前患者肢颤略减，仍有胃纳欠佳、小便黄。 　　【颜德馨教授分析】 　　患者素好杯中物，“酒毒”四溢，痰瘀胶阻，引动内风，故见四肢震颤；湿热熏蒸，瘀血内结，脾色外现，发为黄疸，故见目珠黄染；酒毒久积，痰瘀内生，血瘀风动，上扰清窍，故时有神志不清。舌紫暗苔厚腻，脉弦滑，是瘀血与湿热互结之象。姑拟化瘀清热。颜德馨教授认为对这个病人可重用活血化瘀之品，可予血府逐瘀汤合茵陈蒿汤化裁治之。制方如下： 　　柴胡9g，枳壳9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，苍白术各15g，川芎9g，茵陈30g，栀子9g，滑石15g，土茯苓30g，生苡仁30g，水牛角30g，生蒲黄15g，水蛭3g。5剂。 　　从历代文献的记载来看，颤证多从风或从虚论治。而根据颜德馨教授的临床经验，颤证也多由瘀血作祟，其多属筋脉病变。因心主血液以养脉，肝主气机疏泄以濡筋，若气滞血瘀，血气不能滋润筋脉，则会颤振频发。其病因病机或因情志不遂，肝郁气滞，导致气滞血瘀，引动内风而成；或挟风痰内阻，壅滞脉络，以致瘀血内生，筋脉失养而成；或因饮食不节，损伤脾胃，致使助湿生痰，日久致瘀，筋脉失养所致；或因年老久病，肝肾精血不足，造成血涩致瘀，风阳内动，筋脉失养，而致颤证；或由于外伤引起瘀血内阻，络脉不通，虚风内动，上扰清窍，筋脉失养而为颤证。 　　颜德馨教授在临床上治疗颤证推崇气血学说，并提出“血瘀生风”的观点，主张运用活血化瘀、祛风通络之剂治疗颤证。临床习用王清任的血府逐瘀汤、通窍活血汤化裁。血府逐瘀汤的特点是活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。诸药配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自愈。临床上可根据患者的表现随症加减，每每能获良效。 　　治黄疸突出化瘀，乃颜德馨教授经验之谈，他认为，瘀血阻滞是本病发生的重要因素。临床上很多湿热病会出现湿阻中焦的症状，但并没有出现黄疸，这是因为湿热之邪只阻滞气机，而未侵及血分；而当湿邪郁阻气机同时又伤及血分时，则会出现黄疸。仲景在《伤寒论》中即指出：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄。”且杨士瀛在《仁斋直指附遗方论》中亦云：“自其湿热瘀而伤血，此又为血证发黄。”故血瘀内阻乃黄疸发生之主要内因。在临床上，黄疸患者多见食欲不振、口干腹胀、肝区肿胀疼痛、舌下静脉瘀血曲张等，这些症状都是血瘀证的主要表现。 　　本例系酒家黄疸(酒疸)案。患者长期酗酒，湿热内蕴，久而不去，“初病在经，久必入络，经主气，络主血”，唐容川则提出：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄……故必血分湿热乃发黄也。”根据上述分析，本患者湿热浸淫血分，久而成瘀为患，治以清热化瘀，故方选血府逐瘀汤合茵陈蒿汤化裁。另加水牛角入血分而凉血解毒；生苡仁一药，据颜德馨教授经验有良好的祛酒毒、化湿热作用；重用苍术、白术运脾燥湿，且防苦寒之品损伤胃气。茵陈作为主药使用，对肌肤发黄属于湿热蕴结者确有疗效，但对于寒凝阳衰者却要慎用。治黄疸不能只视茵陈一味为要药，当以辨证施治为依据。 　　【体会】 　　以上两个病例都很有特点，颜德馨教授谆谆告诫我们学中医一定要多读 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ，多临床，从临床中学习，方能得中医真谛。一定要重视具体病例的分析，重视个案的经验和价值，惟能如此，方能日积月累，触类旁通， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 提高，在临床中真正发挥中医特色，提高疗效，这是推进中医事业发展的根本所在。